Biotica Mdica

APRESENTANDO A BIOTICA

Celso Costa Maia Professor Assistente-Mestre

PARTE I
1971 Van Rensselaer Potter cancerologista norte-americano publicou a obra que referenciou historicamente a rea Bioethics: a Bridge to the Future. Contexto cientfico e tecnolgico: poucas reas evoluram com tanta rapidez quanto biotica. Atualmente enorme o nmero de: Publicaes peridicas, Novos livros e eventos acadmicos (em praticamente todas as partes do mundo) dirigidas s mais diferentes especialidades interessadas no assunto.

Viso original focalizava a biotica como:

Uma questo ou um compromisso mais global frente:

ao equilbrio e preservao da relao dos seres humanos com o ecossistema e a prpria vida do planeta;
diferente daquela que acabou difundindo-se e sedimentando-se nos meios cientficos a partir da publicao do livro:

The Principles of Bioethics - Beauchamp e Childress, 1979, que pautou a biotica dos anos 70 e incio dos anos 80, sob uma linha, posteriormente cunhada como principialismo, ou seja, o desenvolvimento da biotica a partir de quatro princpios bsicos: Dois de carter deontolgico
. no-maleficncia . justia.

Dois de carter teleolgico . beneficncia . autonomia

APRESENTANDO A BIOTICA
Constitui as ferramentas mais utilizadas pelos bioeticistas
na mediao e/ou resoluo dos conflitos morais pertinentes temtica biotica.

Principialismo: apenas um dos vrios dialetos (ou formas especficas de expresso) do chamado: idioma ou linguagem biotica, hoje quase hegemnico. Atualmente, j so mais de dez diferentes linhas ou dialetos utilizados pela biotica no seu desenvolvimento:
Contextualismo,

Feminismo, Contratualismo, Naturalismo entre outras.

 Merece destaque o contextualismo que defende a ideia de que cada

caso deve ser analisado individualmente, dentro dos seus especficos contextos:
. social, . econmico, . cultural.

Hoje nos encaminhamos em direo busca de uma biotica mais

global, a qual, no prescindindo dos instrumentos tericos e prticos que at aqui a caracterizaram (os princpios), dever avanar em direo a uma viso mais globalizada, e ao mesmo tempo mais especfica, do mundo e do contexto atuais.

Campbell ... a ideia da abertura de uma nova viso do que possa

significar o ser humano, ouvindo a surpreendente diversidade de vozes culturais que procuram fazer-se ouvir, medida que a biotica se expande do Ocidente para outras culturas.

 PARTE I exatamente sob essa tica que se insere a busca da

construo de uma original biotica brasileira, se assim podemos dizer, capacitada a enfrentar, mediar e, se possvel, dar respostas aos conflitos morais emanados das diferentes questes bioticas relacionadas com os costumes (mores) vigentes na nossa sociedade.

Michaelis: Mores: costumes considerados pelos membros

do grupo, absolutamente essenciais, inviolveis, de carter sagrado e indiscutveis.

Em sequncia a esta introduo:

 Parte II:
Conceitos bsicos da biotica:

Da tica filosfica tica em sade;

Princpios da beneficncia e no-maleficncia; O Princpio da Autonomia e o Consentimento livre e esclarecido;

O princpio da justia; Biotica do Principialismo busca de uma perspectiva LatinoAmericana.

 PARTE III
Temas especficos

Biotica e cincia at onde avanar sem agredir;

Reproduo assistida;

Biotica e aborto;
O projeto genoma humano e a medicina preditiva: avanos tcnicos e dilemas ticos;

 Conceitos bsicos da biotica:

Transplantes; Eutansia e distansia; Pesquisa com seres humanos; A Biotica e a sade pblica; Biotica e biossegurana; Biotica e direitos humanos; Erro mdico;

Biotica e Medicina Legal;

Aspectos bioticos da confidencialidade e privacidade; tica clnica: a AIDS como paradigma.

 PARTE IV A Biotica no sculo XXI. PARTE II . Conceitos bsicos da biotica:

PRINCPIOS DA BENEFICNCIA E NO-MALEFICNCIA

Este caso parte do relato de dois mdicos sobre interaes com um paciente e sua famlia e

servir para ilustrar o presente tema.

 Em meados de 1989 foi-nos encaminhado o menino

E.M., ento com um ano e dois meses de vida e histria de infeces de repetio. O casal tinha, tambm, uma filha saudvel de trs anos. O pai era engenheiro, inventor de novos utilitrios domsticos. A me, professora aparentava ter como objetivo maior dedicar-se aos filhos e ao marido.
de vida de E.M. no houve quaisquer anormalidades. A partir de ento, comeou a apresentar infeces de repetio. Teve que ser desmamado porque a me submeteu-se mastectomia por tumor mamrio maligno.

Durante a gestao, nascimento e primeiros dois meses

 Nesta poca, afastamos AIDS e constatamos nveis

sricos baixos de imunoglobulinas IgA e IgG e normais de IgM e IgE. Nesta primeira internao percebemos muito claramente a preocupao da me com a possibilidade de haver alguma relao entre a doena do filho e o fato de este ter amamentado no seio, j com cncer. Tentamos, de todas as maneiras afastar essas ideias de sua cabea e a estimulamos a continuar o acompanhamento com seu mdico assistente, apesar dos problemas com seu filho. mdico-paciente-famlia, com altos e baixos, que culminou com a morte de E.M., nas vsperas do Natal de 1994.

A partir de ento, vivemos uma intensa relao

 Em

novembro de 1994 concluiu-se o diagnstico de hipogamaglobulinemia, doena congnita que evolui com infeces de repetio. O desfecho da doena, naquele momento, era o bito por infeco ou neoplasia.

No havia tratamento curativo disponvel, mas as infeces

poderiam ser atenuadas com a infuso de imunoglobulinas (ainda muito caras e raramente disponveis poca).
O pai viabilizou a vinda, bem como o acesso rede internacional de

informaes mdicas, onde encontramos a possibilidade de colostro de vaca, que foi conseguido; a roxitromicina para o tratamento de infeco por criptosporidium; as viagens para avaliao com especialistas em So Paulo, os medicamentos experimentais no exterior, tudo sem resultados satisfatrios, exceto, talvez, o transplante de medula ssea.

 Eis que neste nterim a me se engravida e aparecem novos

dramas: esta doena tem carter gentico ou familiar? alis, uma filha, sadia.

Os pais, aps muito bem informados, decidiram ter o filho,

Ainda estimulados com a possibilidade de transplante de

medula ssea, fizemos os testes de histocompatibilidade: as meninas eram compatveis entre si, mas no com o irmo.

Por longo tempo E.M. era mantido com cateter semi-

implantado para alimentao parenteral domiciliar e sonda nasogstrica, que ficava permanentemente em seu nariz. Nunca aceitou gastrostomia e sempre o respeitamos.

 Gostava muito de roupas coloridas, de passear pelo ptio do hospital e

de fazer compras em sua lojinha. Fazamos tudo para que pudesse desfrutar destes prazeres. Quando possvel, suas irms estavam com ele e tentvamos no fazer procedimentos ou intern-lo quando o time de seu corao jogava.

Mas, de repente, E.M. desapareceu. Seus pais no entravam mais em

contato e, aparentemente, no estavam em acompanhamento com outro mdico. Preocupado com os melhores interesses do paciente, por meio de um amigo comum contatamos a famlia. Eis a surpresa: os pais, sentindo-se cansados e desesperanados, haviam decidido entregar o filho nas mos de Deus e no fazer mais nada. Eram muito religiosos, rezavam e tinham f de que Deus faria o melhor para seu filho. Aps vrias tentativas e com muito constrangimento tivemos que amea-los com a possibilidade de denncia ao Conselho Tutelar por maus-tratos, caso no voltassem a procurar ajuda para seu filho.

 E.M. voltou desnutrido, com infeco grave na perna direita,

trombose, arterite e necrose do p. Aps todas as tentativas, constatamos que no havia condies de se manter aquele p necrosado, porque estava trazendo risco de morte. Propusemos, ento, a amputao.

Foi penoso para ns e para os pais, mas era a nica chance, e os pais

concordaram.

As infeces se repetiam. Em dezembro de 1994, sobreveio a falncia de mltiplos rgos. No dia 20 de dezembro, pela manh, constatamos que o quadro clnico era irreversvel. Mesmo com a ventilao mecnica, a gasometria era pssima.

No urinava mais. Estava muito ictrico. As arritmias eram

frequentes, seu pulso dbil e a perfuso perifrica comprometida.

 As pupilas estavam midriticas e no regiam luz. Ao

aspirar as vias areas, junto com as secrees veio parte de sua mucosa, necrosada. Os pais segurando as mos de seu filho olharam para ns.

Foram momentos de silncio, de reflexo e de

reavaliao que no esqueceremos. Aps alguns segundos, que pareciam sculos, perguntamo-lhes: Chega?
minutos seguintes foram suspensas as medicaes e a ventilao mecnica. Os pais, com um choro suave, abraados, acompanharam os ltimos batimentos cardacos de seu filho.

A resposta veio rpida e segura: Chega. Nos vinte

Introduo

Jean Bernard, hematologista, presidente da Academia de Cincias e tambm do Comit Nacional Consultivo de tica para as Cincias da Vida e da Sade, da Frana, afirma que: a pessoa uma individualidade biolgica, um ser de relaes psicossociais, um indivduo para os juristas. Contudo, ela transcende essas definies analticas. Ela aparece como um valor. (...) Nos problemas ticos decorrentes do processo das pesquisas biolgicas e mdicas devem ser respeitados todos os homens e o homem todo. Este um tema relevante na histria do pensamento tico.

No sculo XVIII, Immanuel Kant, destacado filsofo da moral, fez uma afirmao parecida: Os seres racionais so chamados de pessoas porque a sua natureza os diferencia como fins em si mesmos, quer dizer, como algo que no pode ser usado somente como meio e, portanto, limita nesse sentido todo capricho e um objeto de respeito. Pessoa possuidora de dignidade e valor interno.

No Corpus Hippocraticum (denominao dada ao conjunto dos escritos da tradio hipocrtica, j que hoje se sabe que Hipcrates no foi o nico autor dos mesmos) manifesto o interesse por no lesar ou danificar as pessoas, de forma geral, e as pessoas enfermas, de modo particular. No causar prejuzo ou dano (Primun no nocere) foi a primeira grande norma da conduta eticamente correta dos profissionais de medicina e do cuidado da sade.

 O conhecer o que bom, o bem, e os seus opostos, o que mau e o mal, com os princpios e argumentos que o fundamentam, justificam e diferenciam, o contedo geral da tica terica.
O estudo que se ocupa do acima citado, o

contedo da tica prtica. As teorias ticas ou as escolas ticas que apresentam a doutrina como uma srie de normas para agir bem ou de modo correto so chamadas de ticas normativas.

 Muitos profissionais, includos os do cuidado sade, pautam o seu agir por normas ou regras provenientes dos Cdigos Deontolgicos ou Cdigos de tica ou de tica Profissional que procuram originariamente manter e proteger o prestgio dos seus profissionais perante a sociedade. Da a convenincia de punir e excluir aqueles que, na sua conduta, desprestigiam a imagem da profisso. Palavras que tm muito a ver com assuntos do Cdigo Penal.

 Os princpios da tica sobre a conduta boa ou m, certa ou

errada, justa ou injusta aplicam-se, na poca atual, a problemas novos decorrentes do progresso tecnolgico e da nova sensibilidade tica da civilizao e cultura contemporneas. Assim, por exemplo, podemos nos perguntar: 60 anos?

Recomendaramos a fecundao assistida a uma senhora de

Podem os animais ser usados indiscriminadamente para

qualquer tipo de experimentao?

Devem ser colocados limites ao uso de materiais que poluem as guas, as florestas e atmosfera, ameaando a sade de geraes futuras?

 So perguntas semelhantes da tica Aplicada, que tem

uma pluralidade de formas, por exemplo, entre outras muitas, a Biotica e a Ecotica. Peter Singer caracteriza esses tipos de ticas como o raciocnio tico aplicado a problemas concretos do dia a dia.

A biotica integraliza ou completa a tica Prtica que se

ocupa do agir correto ou bem-fazer, por oposio tica Terica ocupada em conhecer, definir e explicitar e abrange os problemas relacionados com a vida e a sade configurando-se, portanto, como uma tica aplicada. da sade.

A biotica estreitamente relacionada com as cincias

 A biotica, como reflexo de carter transdisciplinar, focalizada

prioritariamente no fenmeno vida humana ligada aos grandes avanos da tecnologia, das cincias biomdicas e do cuidado sade de todas as pessoas que dela precisam, independentemente de sua condio social, hoje objeto de ateno e dilogo nos mais diversos mbitos.

O pluralismo tico ou a diversidade de valores morais

dominantes, inclusive nas pessoas de um mesmo pas e o Brasil exemplo tpico de diversidade axiolgica (Michaelis: Axiologia Filosofia: ramo do conhecimento que tem por objeto o estudo da noo de valor em geral), torna difcil a busca de solues harmnicas e generalizadas no que se refere a problemas sobre: doao de rgos, transplantes, laqueadura de tubas, aborto, decises sobre o momento oportuno da morte e tantos outros.

O pluralismo tico dominante e a necessidade de uma teoria acessvel e prtica para a soluo de conflitos de carter tico fez desabrochar o princialismo como: ensinamento e mtodo mais difundido e aceito para o estudo e soluo dos problemas ticos de carter biomdico. Ser um bom profissional significa, antes de tudo, saber interagir com o paciente, quer dizer: trat-lo condignamente no seu corpo; respeitar os seus valores, crenas e desejos, o que torna o exerccio profissional do cuidado sade uma tarefa difcil e s vezes conflitante.

 O profissional de sade faz juzos prognsticos, juzos

diagnsticos, juzos teraputicos e no pode tambm se eximir de fazer juzos morais.

Os problemas humanos no so nunca exclusivamente

biolgicos, mas tambm morais.

Quando o mdico que relatou o caso recomendou me que

continuasse o tratamento para seu cncer de mama, alm de isto ser necessrio e bom para ela, o fez porque, prevendo a evoluo da doena de seu paciente, o considerou na sua totalidade e sabia que a presena de sua me, com sade, seria muito importante, e fez isto porque seria bom, o que nessa situao o tema da tica.

 Ao estimular o uso de suas roupas coloridas, suas idas lojinha e

ao ptio do hospital, ao no intern-lo durante jogos do seu time e ao se preocupar com o desconforto perante os colegas pela presena visvel da sonda nasogstrica, o fez considerando-o uma pessoa doente.
Assim, o dentista, o mdico, a enfermeira e a psicloga no

tratam apenas de uma doena, mas sim de uma pessoa adoentada, com suas crenas e valores, que no podem ser ignorados.
Este o significado e referencial de homem todo mencionado

por Jean Bernard e tambm do respeito mencionado por Immanuel Kant.

A beneficncia e a no-maleficncia esto na base da mesma.

 Beneficncia significado filosfico moral: fazer o bem. Manifestao de benevolncia (conceito bem mais utilizado).

Joseph Butler moralista britnico: existe no homem, de forma prioritria, um princpio natural de benevolncia ou da procura e realizao do bem dos outros e que, do mesmo modo, temos propenso a cuidar da nossa prpria vida, sade e bens particulares.

Crtica teoria de Thomas Hobbes, que apresentava a natureza humana

dominada pela fora do egosmo, da auto-conservao e da competio.

Ora, o egosmo no o nico dinamismo natural do ser humano, pois

toda pessoa normal tem sentimentos para com os outros seres que com ela convivem, por exemplo, simpatia, gratido, generosidade e benevolncia, que impulsionam a prtica do que bom para os outros e o bem pblico.

Shaftesbury: teoria do senso moral ou sentido moral.

Plato, Aristteles e Kant: outorgam um papel secundrio benevolncia. Priorizam nas

respectivas teorias ticas o papel da razo; a benevolncia, vinculada ao sentimento e s paixes, tem para eles um protagonismo menor.

Hume estuda, com as caractersticas que lhe so peculiares, a virtude natural da benevolncia, nas suas obras morais. Para ele trata-se de uma

tendncia que promove os interesses dos homens e procura a felicidade da sociedade.

 De forma geral, a benevolncia, forma genrica de

beneficncia, de acordo com os autores citados, tem as seguintes caractersticas:

1) - uma disposio emotiva que tenta fazer bem aos outros;

2) - uma qualidade boa do carter das pessoas, uma virtude; 3) - uma disposio para agir de forma correta; 4) - De forma geral, todos os seres humanos normais a possuem.

 WILLIAM DAVID ROSS,

nas trs primeiras dcadas do sculo XX, desenvolve uma tica normativa conhecida como a tica dos deveres num primeiro momento ou numa primeira considerao (prima facie duties). serem independentes uns dos outros.

Traz uma lista de deveres que tm a particularidade de

So os deveres da

- Fidelidade, - Reparao, - Gratido, - Justia, - Beneficncia, - Aperfeioamento pessoal, - No-maleficncia.

 O mesmo autor afirma que usa a palavra benevolncia, pois,

em sua opinio, aquela exprime melhor o carter de dever.

O dever, num primeiro momento ou numa primeira

considerao no um dever absoluto, mas sim condicional.

Trata-se de um dever evidente e incontestvel. Entretanto,

pode algum, de repente, encontrar-se diante de dois deveres num primeiro momento ou numa primeira considerao ao mesmo tempo.
esse motivo pode-se afirmar que o dever num primeiro momento ou numa primeira considerao, ainda que muito importante ou incontestvel, no tem o carter absoluto.

Diante do dilema, ter que decidir-se por um dos dois. Por

 Esse dever refere-se a uma situao moral determinada, um

dever que deve ser cumprido, a no ser que entre em conflito com um dever igual ou mais forte. O mesmo caso ou problema em questo poderia ser tambm considerado sob a influncia ou condicionamento de um outro tipo de dever.
este, mesmo reconhecendo que a autonomia do paciente, representada neste caso pelos pais, deveria ser respeitada, priorizou a beneficncia, que considerou seu dever primeiro, mesmo tendo que ameaar com a fora da lei. devemos, numa primeira considerao, no causar mal ao paciente, como mutil-lo. Mas, nesta situao, o dever mais importante foi manter a vida, mesmo que com qualidade inferior.

Assim, quando os pais do menino no procuraram mais o mdico,

Outra situao descrita no momento da amputao. Sempre

 WILLIAM K. FRANKENA, destacado filsofo da

moral desde o fim da Segunda Guerra Mundial at a dcada dos anos 80, representante do normativismo e da metatica, o que no muito comum, sustenta que h pelo menos dois princpios de moralidade, bsicos e independentes: 1) - Beneficncia; 2) - Justia.

Depois de todo o exposto, podemos afirmar que

temos os elementos constitutivos para a compreenso do principialismo, de forma geral e dos seus princpios de beneficncia e nomaleficncia.

Beneficncia e no-maleficncia
So deveres independentes e condicionais (ou

no-absolutos), conforme a classificao de ROSS.

Beneficncia e Justia:
So princpios da tica, fundamentais e independentes, de acordo com a exposio de FRANKENA.

Nascimento do PRINCIPIALISMO anos 1978 e 1979: Publicados:

a) - O Relatrio de Belmont (Belmont Report), b) - Livro de Beauchamp e Childress (Principles of Biomedical Ethics). a) - O Relatrio de Belmont (Belmont Report): Apresenta os princpios bsicos que podem ajudar na soluo dos problemas ticos surgidos na pesquisa com seres humanos. Elaborado por onze profissionais de reas e disciplinas diversas, que na poca, nos Estados unidos, eram membros da Comisso Nacional para a Proteo dos Sujeitos Humanos da Pesquisa Biomdica. 1) - Princpio do respeito s pessoas; 2) - Princpio da beneficncia; 3) - Princpio da justia.

b) - Livro de Beauchamp e Childress (Principles of Biomedical Ethics).

Os autores tentam apresentar uma teoria de princpios bsicos da

moral alicerada no:

1) - princpio do respeito da autonomia;

2) - princpio da no-malevolncia (no causar danos);

3) - princpio da beneficncia (prevenir danos, retirar danos e promover o bem);

4) - princpio da justia.

 A obra tem como pano de fundo as teorias apresentadas

anteriormente, s quais devem acrescentar o utilitarismo e deontologismo moral de Kantiano.

O principialismo ou biotica dos princpios tenta buscar

solues para os dilemas ticos a partir de uma perspectiva aceitvel pelo conjunto das pessoas envolvidas no processo por meio dos princpios selecionados.

O principialismo uma tica que no vai se adaptar a todas as

teorias ticas nem ao modo de apreciar o que bom e ruim de cada uma das pessoas de nossa sociedade.

Todo princpio apresenta uma perspectiva vlida, porm parcial,

das responsabilidades das pessoas que o utilizam.

 Num contexto diferente, EPICURO, o filsofo da moral dos

sculos IV e III a.C., afirma: no presta a palavra do filsofo que no serve para curar as doenas da alma. (Filsofo refere-se aqui ao homem culto ou sbio). profissionais que utilizam a palavra como arte e instrumento de terapia e, de forma ampla, a toda pessoa medianamente educada cuja palavra, no seu relacionamento com pessoas afetadas por um problema psquico ou somtico, deveria minimamente aliviar ou suavizar os transtornos que facilmente traumatizam ou desequilibram no dia a dia.

A frase poderia, hoje, aplicar-se, de forma restrita, aos

EDMUND PELLEGRINO e DAVID THOMASMA no ocultam essa marca nem sequer na medicina contempornea e identificam a prtica mdica e o princpio da beneficncia: a medicina como atividade humana por necessidade uma forma de beneficncia.
O princpio da beneficncia tenta, num primeiro

momento, a promoo da sade e a preveno da doena e, em segundo lugar, pesa os bens e os males buscando a prevalncia dos primeiros.

BERNARD diz: todo ato teraputico, toda deciso, tem como nico alvo proporcionar um auxlio eficaz a uma pessoa enferma em perigo.

 FRANCIS BACON afirma que a disposio ou esforo ativo

para promover a felicidade e bem-estar daqueles que nos rodeiam, caracterstica geral de todo ser humano normal.

A beneficncia no seu sentido estrito deve ser entendida,

conforme o Relatrio BELMONT, como uma dupla obrigao, primeiramente a de no causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o nmero de possveis benefcios e minimizar os prejuzos.

evidente que o mdico e demais profissionais de sade no

podem exercer o princpio da beneficncia de modo absoluto. Ela tem tambm os seus limites o primeiro dos quais seria a dignidade individual intrnseca a todo ser humano.

 Nos momentos finais do caso relatado, o mdico e os pais, vendo que inexistiam quaisquer possibilidades de recuperao ou manuteno da vida do paciente, por inteis e fteis, decidiram por suspend-las.

Assim, a deciso ferrenha de manter viva uma pessoa por todos os meios cabveis, quando os seus parmetros vitais demonstram a inutilidade e a futilidade do tratamento, pois no existem possibilidades de melhora ou de recuperao, mostrou-se correta.

 O transplante de medula para E.M., que vinha se encaminhando

ao estado de paciente terminal, mesmo com poucas possibilidades teraputicas e curativas, poderia ter sido considerado pelos pais, pelo mdico, sempre procura de novos recursos, como uma contribuio sociedade, oferecendo o menino como sujeito de pesquisa.

Entretanto, no o fizeram porque, para ele, os riscos seriam

muito maiores do que os possveis benefcios, com custos elevados para a famlia e decidiram respeit-lo como pessoa humana e no apenas como objeto de pesquisa.

difcil poder mostrar onde fica o limite entre a beneficncia

como obrigao ou dever e beneficncia como ideal tico que deve animar a conscincia moral de qualquer profissional.

 Alm disso, ainda que o princpio da beneficncia seja importantssimo, ele prprio torna-se incapaz de demonstrar que a deciso do mdico

ou do profissional de sade deva sempre anular a deciso do paciente, sendo essa uma das caractersticas dos deveres numa primeira considerao.
Essa uma das razes pelos quais foi afirmado que eles no so absolutos, mas sim condicionais

ou dependentes da situao ou ponto de vista com que so afirmados.

 No foi fcil para o mdico decidir o que deveria ser

feito em cada uma das situaes apresentadas.

E.M. nunca ouviu de seu mdico que iria morrer logo; se

o tivesse ouvido, isso no lhe traria nenhum benefcio, nem a ele sem sua famlia, e certamente isto o teria deixado muito triste.
preciso aprender a tomar decises de carter

profissional e moral em situaes de incerteza.

H uma srie de situaes na prtica mdica nas quais o

princpio da beneficncia deve ser aplicado com cautela para no prejudicar o paciente ou as pessoas com ele relacionadas.

Assim: no caso de um tratamento paliativo . MICHAELIS PALIATIVO: aliviar, atenuar; no curar. Quando no se pode curar, preciso minimizar o sofrimento. Quando e como dizer a verdade? At quando aliviar o sofrimento? Em que medida a autonomia do paciente est sendo respeitada? No caso da recusa do tratamento pelo paciente, deve o mdico intervir quando as consequncias sero mortais para o paciente, como na necessidade de transfuso de sangue de uma Testemunha de Jeov? O que fazer perante um paciente adulto e incapaz? E no caso de um menor acompanhado pelos pais?

 A beneficncia, nesses casos, deveria tentar

esgotar todos os recursos, entre outros a troca do mdico e o uso de outras medidas teraputicas. constitui uma ameaa ou uma ajuda autonomia do paciente?
Sob o aspecto da beneficncia, de forma geral, dizer a verdade contribuiria para uma tomada de decises devidamente fundamentada no que se refere ao tratamento, administrao dos bens, s relaes humanas, ao sentido da vida e possveis crenas religiosas.

Dizer a verdade ao paciente ou aos seus familiares

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA

As origens desse princpio remontam tambm tradio

hipocrtica: cria o hbito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, no causar danos.
Esse texto no diz: primeiramente ou acima de tudo no

causar danos (primum non nocere), que a traduo da forma latina posterior.
Segundo Frankena, o princpio da beneficncia requer

no causar danos, prevenir danos e retirar os danos ocasionados.

PRINCPIO DA NO-MALEFICNCIA Beauchamp e Childress adotam os elementos de Frankena e os reclassificam :

No-maleficncia ou a obrigao de no causar danos; Beneficncia ou a obrigao de prevenir danos,

retirar danos e promover o bem.

O princpio de no-maleficncia, no mais das vezes, envolve

absteno, enquanto o princpio da beneficncia requer ao. enquanto que o princpio da beneficncia, na prtica, menos abrangente. Nem sempre entendido corretamente, pois sua prioridade pode ser questionada.

O princpio de no-maleficncia devido a todas as pessoas,

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA Raanan e Gillon: a prtica da medicina pode, s vezes, causar danos para a obteno de um benefcio maior. Os prprios pacientes seriam os primeiros a questionar a prioridade moral da beneficncia. E.M. teve o p amputado para salvar-lhe a vida. Um paciente com melanoma numa das mos poder perder o brao para salvar a vida. Uma paciente com doena de Hodgkin dever submeter-se a diversos riscos, incluindo possivelmente a esterilidade, para ter uma chance razovel de sobrevivncia. evidente que o interesse principal no nem amputar o brao nem a esterilidade, mas a sade geral. So casos tpicos da denominada TEORIA DO DUPLO EFEITO.

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA
Recomenda-se, portanto, nos diversos casos, examinar

conjuntamente os princpios da beneficncia e da nomaleficncia. sempre que houvesse um risco ameaador grave.

No sendo assim, os mdicos recusar-se-iam a intervir

O objetivo no minimizar a importncia do princpio da

no-maleficncia. Apenas, como j foi observado quando da exposio do princpio da beneficncia, indicar que o princpio da nomaleficncia no tem carter absoluto e que, consequentemente, nem sempre ter prioridade em todos os conflitos.

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA
A dor ou dano causado a uma vida humana s poderia

ser justificado, pelo profissional de sade, no caso de ser o prprio paciente a primeira pessoa a ser beneficiada.
Devem passar a segundo ou terceiro lugar os

benefcios para outros, como a famlia, outros pacientes ou a sociedade de forma geral.
Convm observar que o princpio no causar danos

nem sempre tem sido interpretado da mesma forma, mudando de acordo com as circunstncias histricas e as instituies.

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA
CONCLUSO
Se a pessoa est inclinada a fazer o que bom e a promover o bem-estar

dos outros, ela mesma deveria garantir essa sua capacidade de agir corretamente.
Fazer uma opo pressupe conhecer o que certo e realiz-lo. Saber o

que certo e agir de acordo com esse princpio um ideal para todo ser humano.

Ter essa disposio de saber o que bom e lev-lo prtica possuir a virtude que Aristteles chamou de Phronesis e que os autores latinos traduziram por Prudncia. escolha dos meios certos para um bom resultado. Pauta o agir pelo princpio da busca do que bom e pela recusa do mau. Fazer juzos de carter moral uma tarefa que no escapa ao profissional de sade.

Esta, no seu significado verdadeiro e originrio, a virtude que facilita a

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA
Um juzo clnico , antes de tudo, um exerccio de Phronesis, quer

dizer, o modo eticamente correto de exercer a profisso buscando o bem do paciente.

Isso requer o respeito da sua dignidade, o reconhecimento dos

seus valores e sentimentos morais e religiosos.

Beneficncia e no-malevolncia so dois princpios que podem

pautar a conduta do profissional de sade e ajud-lo em situaes de conflito. Contudo, nenhum desses princpios tem carter absoluto.

A aplicao eticamente correta dos princpios da beneficncia e no

da maleficncia o resultado do exerccio da Prudncia, que sempre deveria acompanhar toda atividade e deciso do profissional da sade.

PRINCPIO DA NO MALEFICNCIA
O princpio da beneficncia numa sociedade em vias de desenvolvimento ser, provavelmente, o princpio que vai orientar as atividades e decises do profissional de sade como cidado ciente do seu papel e realizao pessoal e social.
Dlio Jos Kipper Mdico; Mestre em Pediatria pela

Pontifcia Universidade Catlica do Rio grande do Sul PUCRS; Professor de Pediatria na graduao da Faculdade de Medicina PUCRS; Coordenador do Comit de tica em Pesquisa da PUCRS, Porto Alegre, RS

Joaquim Clotet Filsofo; Ph. D. (Universidade de

Barcelona); Professor de Biotica nos programas de psgraduao em Medicina da pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS, Porto Alegre, RS

O PRINCPIO DA AUTONOMIA E O CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Quem deve decidir?

Um problema fundamental na relao mdico-paciente o

da tomada de deciso, principalmente no que se refere aos procedimentos diagnsticos a serem adotados.

O dilema que geralmente se impe nas vrias situaes : A deciso deve ser do mdico, preparado na arte de curar

e que melhor conhece os inconvenientes de cada conduta, ou seja, aquele que sabe mais? Ou do paciente, porque o dono do seu prprio destino e, portanto, deve decidir o que quer para si?

O PRINCPIO DA AUTONOMIA E O CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este ponto crucial das discusses bioticas implica na formulao de outras questes: - Qual deve ser a postura do mdico no que tange ao esclarecimento do paciente?

- Deve contar-lhe, com detalhes, o diagnstico e o prognstico, bem como as condutas diagnsticas e teraputicas? - Deve, sempre, obter dele o consentimento para realizar essas condutas?

O PRINCPIO DA AUTONOMIA E O CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O Juramento de Hipcrates, primorosa obra do ser humano, fornece-nos a postura tradicional do mdico na relao mdico-paciente. uma postura virtuosa, daquele que busca o bem-estar do prximo, s vezes custa do seu prprio, ou seja, coloca como regra bsica o princpio da beneficncia.
Esse juramento continua, ainda hoje, a ser a expresso dos

ideais da Medicina e o alicerce da postura tica do mdico.

H nele, entretanto, uma lacuna no que se refere ao livre

arbtrio do paciente para decidir. O texto no contempla, em momento algum, os direitos da contraparte nesse relacionamento: a vontade do paciente no mencionada.

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Pode parecer estranho, primeira vista, que essa obra grega, to bela e profunda surgida em uma poca e em uma civilizao cujo povo uniu-se na defesa dos ideais de liberdade e democracia, contivesse um vazio to gritante. Ocorre que o Juramento de Hipcrates espelha a moral mdica no apogeu do perodo clssico da cultura grega na Antiguidade (final do sculo V e sculo IV a.C.), tendo sido feito por mdicos para mdicos. Herana da medicina sacerdotal, devendo ser prestado por todos que desejassem ingressar na Irmandade, continha, entre outras, a obrigao solene de guardar segredo da doutrina. Simboliza a idia religiosa de duas sries distintas de homens, separadas pela divisria rigorosa de uma cincia oculta e acessvel apenas a alguns.

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Essa distino entre o profissional e o leigo, o iniciado e o

no-iniciado est expressa nas formosas palavras finais do Nomos hipocrtico (lei, regra, norma): As coisas consagradas s devem ser reveladas aos homens consagrados; vedado revel-las aos profanos (que no sagrado ou devotado a fins sagrados, no consagrado, leigo), uma vez que no esto iniciados nos mistrios do saber. Nessa poca, porm, um novo tipo de mdico estava surgindo na Grcia: o profissional que exercia a medicina cincia em contraposio aos que dedicavam de cunho religioso.

O PRINCPIO DA AUTONOMIA E O CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Na verdade, a nova cincia mdica que sob a ao da filosofia jnica (dialeto da Jnia cidade grega) da Natureza converteu a medicina grega em uma arte consciente e metdica, na qual as hipteses eram construdas a partir de fatos e no de concepes religiosas ou filosficas apriorsticas (Apriorismo: raciocnio a priori, por hiptese, sem se considerarem os fatos reais) sentia como um problema a posio isolada, ainda que elevadssima que ocupava na comunidade.
Esse novo mdico, apesar de basear-se em um saber especial

que o diferenava do profano, se esforava conscientemente para comunicar seus conhecimentos e encontrar os meios e os caminhos necessrios para tornar-se inteligvel.

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Seguindo as pistas dos sofistas (que tem inteno de enganar, argumento ou raciocnio falso, com alguma aparncia de verdade), expe em pblico seus problemas, por meio de conferncias ou de discursos escritos.
Surge assim uma literatura mdica destinada a pessoas

estranhas a essa profisso.

Com essa divulgao do conhecimento mdico nasce tambm

um novo tipo de intelectual, o homem culto em Medicina, isto , o homem que consagrava aos problemas desta cincia um interesse especial ainda que no profissional e cujos juzos em matria mdica se distinguiam da ignorncia da grande massa.

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E ESCLARECIDO
A melhor ocasio para transmitir ao leigo o pensamento

mdico era certamente, durante o relacionamento com o paciente. Plato (nas leis) nos mostra que essa relao era muito diversa no que tange ao esclarecimento do paciente, dependendo do tipo de mdico:

O mdico dos escravos: que tratava seus pacientes sem falar; sua conduta era a de um verdadeiro tirano (aquele que oprime, que procede com injustia ou crueldade, que martiriza moralmente); O mdico dedicado a essa medicina-cincia que tratava dos homens livres: expunha detalhadamente ao paciente a enfermidade e as concepes que tinha sobre sua origem, apoiando-se no que pensava sobre a natureza de todos os corpos.

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Plato comentava que se um desses mdicos (de escravos) ouvisse um

mdico livre falar com pacientes livres, em termos muito semelhantes aos das conferncias cientficas (...), certamente se poria a rir e diria o que a maioria dos mdicos diz nesse caso: O que fazes nscio (aquele que no sabe, ignorante, inepto, estpido, irresponsvel), no curar teu paciente, mas ensin-lo, como se a tua misso no fosse a de devolver-lhe a sade mas a de convert-lo em mdico.
Plato, porm, v nessa conduta mdica, baseada no esclarecimento

detalhado do paciente, o ideal da teraputica cientfica.

O profissional dedicado recm-criada cincia mdica, no perodo

clssico da cultura grega, j buscava uma relao mais harmoniosa com o paciente atravs do esclarecimento deste, apesar da tica hipocrtica ainda no ter se libertado da influncia do autoritarismo da medicina sacerdotal.

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Essa postura no era a norma geral e o mdico no se dirigia

grande massa, mas apenas aos homens livres (classe social de maior discernimento e que detinha o poder).

O esclarecimento visava a aproximar o mdico do seu paciente,

harmonizando esse relacionamento; no era uma conduta adotada porque o paciente tinha o direito informao. Na Grcia Clssica a ideia de democracia no inclua o que, mais tarde, veio a ser denominado direitos humanos.

Esses ideais da cincia mdica grega, mergulhados no absolutismo

que se seguiu democracia grega e no obscurantismo da Idade Mdia, feneceram no seu nascedouro e a conduta autoritria e paternalista do mdico para com o paciente continuou a preponderar na relao.

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Pior, durante o perodo medieval a filosofia grega da ordem

natural foi cristianizada pelos telogos e a tica mdica passou a ser formulada pelos moralistas e aplicada pelos confessores; ao mdico era dado tudo pronto, pedindo-se ou exigindo-se que a cumprisse.

A medicina e as demais cincias da sade esto agora sentindo o

seu impacto e incorporando-os subcultura mdica.

A Revoluo Francesa estabeleceu trs princpios bsicos para a existncia de uma sociedade humana justa, onde os homens possam viver com dignidade: liberdade, igualdade, fraternidade.

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Em biotica, a relao mdico-paciente pode reduzir-se a trs tipos de agentes: o mdico, o paciente , a sociedade.
Cada um com um significado moral especfico: o paciente

atua guiado pelo princpio da autonomia, o mdico pelo da beneficncia e a sociedade pelo da justia.

A autonomia corresponde, nesse sentido, ao princpio de

liberdade, a beneficncia ao de fraternidade e a justia ao de igualdade.

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autonomia, pressupe haver liberdade de ao, requer que a pessoa seja capConceito de autonomia

Termo derivado do grego auto (prprio) e nomos (lei, regra, norma). Significa autogoverno, autodeterminao da pessoa de tomar decises que afetem sua vida, sua sade, sua integridade fsico-psquica, suas relaes sociais. Refere-se capacidade de o ser humano decidir o que bom, ou o que seu bem-estar. A pessoa autnoma aquela que tem liberdade de pensamento, livre de coaes internas ou externas para escolher entre as alternativas que lhe so apresentadas. Para que exista uma ao autnoma (liberdade de decidir, de optar) tambm necessria a existncia de alternativas de ao ou que seja possvel que o agente as crie, pois, se existe apenas um nico caminho a ser seguido, uma nica forma de algo ser realizado, no h propriamente o exerccio da autonomia. Liberdade de agir conforme as escolhas feitas e as decises tomadas.

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No Brasil,desde a dcada de 80, Cdigos de tica

profissional tentam estabelecer uma relao dos profissionais com seus pacientes, na qual o princpio da autonomia tenda a ser ampliado. Cresce a discusso e a elaborao de normas deontolgicas sobre as questes que envolvam as relaes de assistncia sade, contendo os direitos fundamentais que devem reger os direitos fundamentais ao ser humano. RESOLUO CFM N1.931, de 17 de setembro de 2009

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O respeito autonomia requer que se tolerem crenas inusuais e escolhas

das pessoas desde que no constituam ameaa a outras pessoas ou coletividade. Afinal, cabe sempre lembrar que o corpo, a dor, o sofrimento, a doena so da prpria pessoa.
A autonomia se expressa como princpio de liberdade moral, que pode ser

assim formulado: todo ser humano agente moral autnomo e como tal deve ser respeitado por todos os que mantm posies morais distintas (...) nenhuma moral pode impor-se aos seres humanos contra os ditames de sua conscincia.

Certamente que no se espera que a autonomia individual seja total, completa. Autonomia completa um ideal. Longe de se imaginar que a liberdade individual possa ser total, que no existam nas relaes sociais forte grau de controle, de condicionantes e restries ao individual.

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Mas, se o homem no um ser totalmente autnomo isto

necessariamente no significa que sua vida esteja totalmente determinada por emoes, fatores econmicos e sociais ou influncias religiosas.
Apesar de todos os condicionantes, o ser humano pode se mover dentro

de uma margem prpria de deciso e ao.

Como afirma CHAU, a deliberao, no campo da tica, se faz dentro do

possvel. Se, por vezes, no podemos escolher o que nos acontece, podemos escolher o que fazer diante da situao que nos foi apresentada.
O ser humano no nasce autnomo, torna-se autnomo, e para isto

contribuem variveis estruturais biolgicas, psquicas e socioculturais. Porm, existem pessoas que, de forma transitria ou permanente, tm sua autonomia reduzida, como as crianas, os deficientes mentais, as pessoas em estado de agudizao de transtornos mentais, indivduos sob intoxicao exgena, sob efeito de drogas, em estado de coma, etc.

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Pessoa autnoma pode agir no - autonomamente em

determinadas circunstncias. A avaliao de sua livre manifestao decisria uma das mais complexas questes ticas impostas aos profissionais de sade. Desordens emocionais ou mentais, e mesmo alteraes fsicas, podem reduzir a autonomia do paciente, podendo comprometer a apreciao e a racionalidade das decises a serem tomadas. Nas situaes de autonomia reduzida cabe a terceiros, familiares ou mesmo aos profissionais de sade decidirem pela pessoa no autnoma.

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Culver afirma que todos os pacientes devem ser julgados

capazes at prova se sua incompetncia, de que sua autonomia est reduzida. A pessoa acometida por transtornos mentais, assim como os indivduos retidos em estabelecimentos de custdia, no devem ser vistos como totalmente afetados em sua capacidade decisional. O simples fato da existncia do diagnstico de uma doena mental no implica que ocorra incapacidade do indivduo para todas as decises a serem tomadas com respeito sua sade ou vida.

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No mbito legal, presume-se que um adulto competente at

que o Poder Judicirio o considere incompetente e restrinja seus direitos civis, mas no campo da tica raramente se julga uma pessoa incompetente com respeito a todas as esferas de sua vida. Mesmo os indivduos considerados incapazes para certas decises ou campos de atuao, so competentes para decidir em outras situaes. Os grupos socioeconomicamente vulnerveis, os mais desprovidos de recursos, tm menos alternativas de escolha em suas vidas, o que afeta o desenvolvimento de seu potencial de ampla autonomia mas no significa que devam ser vistos como pessoas que no podem decidir autonomamente, que os mdicos devam decidir por eles.

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Cabe particularizar a situao da autonomia dos adolescentes. O

Cdigo de tica dos mdicos incorporou a noo da maioridade sanitria, sem pronunci-la expressamente, pois possibilita aos profissionais ocultarem informaes a respeito de pacientes menores de idade, a seus pais ou responsveis legais, quando julgarem que os adolescentes tenham capacidade de avaliao adequada de seus problemas de sade (Art. 103 do CEM anterior) . SIGILO PROFISSIONAL , Artigo 74 do novo CEM CAPTULO IX, que diz: vedado ao mdico Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente.

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LIMITES AUTONOMIA

Autonomia no significa individualismo, pois, o homem vive

em sociedade e a prpria tica um dos mecanismos de regulao das relaes entre os seres humanos que visa garantir a coeso social e harmonizar interesses individuais e coletivos. A socializao do homem, desde a infncia, lhe d condies morais, mas uma sociedade livre estimula que as autonomias individuais sejam desenvolvidas, que se possa escolher entre as diversas morais existentes em cada momento histrico vivido. A autonomia no deve ser convertida em direito absoluto; seus limites devem ser dados pelo respeito dignidade e liberdade dos outros e da coletividade. A deciso ou ao de pessoa, mesmo que autnoma que possa causar dano outra(s) pessoa(s) ou sade pblica poder no ser validada eticamente.

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Se a garantia do princpio da autonomia requer o respeito

a padres morais que no sejam convencionais, padres que no so majoritrios na sociedade, isto no significa a defesa de uma tica sem limites. A opo tica para ser validada deve segundo Singer, ter justificativas que demonstrem que ela no exclusivamente pessoal. Se a tica que defendemos fundamenta-se no indivduo, sua liberdade deve ter como fronteiras a dignidade e a liberdade dos outros seres humanos.

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Deve-se ainda salientar que a autonomia do paciente, no sendo um direito moral absoluto, poder vir a se confrontar com a do profissional de sade.
Este pode, por razes ticas, a denominada clusula de conscincia, se opor aos desejos do paciente de realizar certos procedimentos, tais como tcnicas de reproduo assistida, eutansia ou aborto, mesmo que haja amparo legal ou deontolgico para tais aes.

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PRINCPIOS FUNDAMENTAIS (CEM atual) CAPTULO I VII O mdico exercer sua profisso com autonomia, no

sendo obrigado a prestar servios que contrariem os ditames de sua conscincia ou a quem no deseje, excetuadas as situaes de ausncia de outro mdico, em caso de urgncia ou emergncia, ou quando sua recusa possa trazer danos sade do paciente. URGNCIA: que urge; que se deve fazer com brevidade; que no se pode adiar; iminente, imediato. EMERGNCIA: ocorrncia perigosa; situao crtica; necessidade imediata.

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A Constituio Brasileira assegura o direito autonomia a

todos os cidados ao incluir a determinao de que ningum pode ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno em virtude da lei, e o Cdigo Penal Brasileiro exige o respeito a esse direito ao punir, em seu artigo 146, aquele que constranger outrem a fazer o que a lei no manda ou a deixar de fazer o que a lei manda. Essa nossa legislao penal coloca, porm, uma exceo autonomia: quando se tratar de caso de iminente perigo de vida ou para evitar suicdio, o constrangimento da vtima deixa de ser crime. Em outras palavras, a nossa legislao garante ao cidado o direito vida, mas no sobre a vida; ele tem plena autonomia para viver, mas no para morrer.

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PATERNALISMO

Pode-se conceituar paternalismo como a interferncia do profissional de sade sobre a vontade de pessoa autnoma, mediante ao justificada por razes referidas, exclusivamente, ao bem-estar, alegria, necessidades, interesses ou valores da pessoa que est sendo tratada. O paternalismo existente na interao mdico-paciente concebido como sendo uma caracterstica relacional bsica, que, alis, distingue o contrato mdico de outras relaes contratuais. Por vezes, o paternalismo mdico reconhecido sob a denominao de privilgio teraputico.

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PATERNALISMO
Segundo Culver & Gert, para que um comportamento

seja adequado noo de privilgio teraputico necessrio que se guie por certas premissas, que se evidenciam no relacionamento mdico-paciente. O mdico deve acreditar que sua ao benfica a outra pessoa e no a ele prprio ou terceiros e que sua ao no envolva uma violao de regra moral. Dever, tambm, no ter no passado, no presente ou mesmo em futuro prximo o consentimento da outra pessoa que deve ser competente para tomar decises.

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Esta forma de ver a relao profissional de sade-paciente legitima, por exemplo, que se manejem qualitativa ou quantitativamente as informaes a serem dadas ao doente sobre seu diagnstico e prognstico, por vezes o isentando da obrigao de revel-las quando considere que possam conduzir a uma deteriorao do estado fsico ou psquico do paciente.

O paternalismo defendido como ao necessria empreendida

pelo mdico do interesse daquele a quem trata.

Konrad considera que a conduta paternalista acabaria por ter um fim restaurador da autonomia individual de condies adequadas de compreenso, deliberao e tomada de deciso. Logo, o ato paternalista seria uma resposta a incapacidades, e no uma negao dos direitos das pessoas.

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O Cdigo de tica Mdica brasileiro, apesar de dispor

sobre a obrigatoriedade do recolhimento do consentimento para validar o ato mdico, de certa maneira aceita atos paternalistas, pois permite que, em algumas circunstncias, sejam ocultadas informaes que possam provocar danos psicolgicos ao paciente, apesar de observar ser mandatrio que seja comunicado seu responsvel legal. RELAO COM PACIENTES E FAMILIARES CAP. V CEM atual: Art. 34 vedado ao mdico: Deixar de informar ao paciente o diagnstico, prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano,devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal.

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A postura do mdico na relao com o paciente, dentro dos

princpios bioticos, a de: Consultor, Conselheiro, Parceiro, Companheiro e amigo, com maior ou menor predomnio de um desses papis na dependncia das caractersticas de personalidade do paciente e do prprio mdico.

um relacionamento muito similar ao do advogado e seu cliente:

O mdico o profissional que chamo, para estar ao meu lado e me defender, quando me sinto ameaado em minha sade;

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Como consultor, pelos seus conhecimentos pode

esclarecer-me sobre as ameaas minha sade, sobre os modos possveis de combat-las, os riscos e benefcios esperados. Como conselheiro e profissional capaz, sei que indicar e aplicar os recursos e tcnicas mais adequados e, como conhecedor que dos avanos da cincia mdica, poder instruir-me sobre a melhor estratgia que, em sua opinio, deveria ser adotada. Como parceiro, se dispor a agir (por exemplo, realizar um tratamento cirrgico ou outro procedimento) ou a indicar o profissional ou servio capaz de faz-lo.

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Como companheiro, sei que posso contar com seu auxlio

sempre que precisar. Mas, como herdeiro de uma cultura latina, gostaria mesmo era de ter nele um amigo! Um amigo que desse o melhor de seu conhecimento, experincia e dedicao ao assistir-me nas decises a serem tomadas, mas respeitasse minha autonomia para decidir o que melhor para mim; O papel de amigo de estar junto e no de abandonar o paciente, na solido do seu sofrimento, para que decida sozinho.

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E l no fundo de meu ser ainda esperaria dele algo mais: que, no

momento da minha aflio, quando a dor turvar meu pensamento e a desesperana me furtar o desejo de agir, no tivesse de seus lbios apenas uma sentena fria a massacrar meu anseio de vida, mas encontrasse um artista sensvel, experiente na arte de curar, que saberia sedar meu sofrimento com aquele remedinho verde, da cor da MEDICINA, que s o mdico com todas as letras maisculas sabe aplicar. profissionais aderem to intensamente ao princpio da autonomia que no aceitam que o paciente diga: - Doutor, eu fao o que o senhor achar melhor! E acabam impondo a ele, tiranicamente, a autonomia que ele no deseja, isto , as decises que ele se recusa a tomar.

H ainda um detalhe importante a ser lembrado: alguns

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Se o paciente foi esclarecido pelo mdico e opta pela postura de no escolher nenhuma das alternativas propostas, mas sim a de adotar aquela que o mdico achar mais adequada, ele j decidiu e, portanto est exercendo sua autonomia; for-lo a tomar qualquer

deciso diferente da que escolheu significa constrang-lo e agir com autoritarismo. Em outras palavras, renunciar autonomia tambm exercer seu direito autonomia e impor a autonomia ao paciente autoritarismo.

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A pessoa autnoma tem o direito de consentir ou recusar

propostas de carter preventivo, diagnstico ou teraputico que afetem ou venham a afetar sua integridade fsico-psquica ou social. A noo do consentimento na atividade mdica fruto de posies filosficas relativas autonomia do ser humano quando de decises tomadas em tribunais. Na esfera jurdica, a primeira deciso que tratou da questo parece ter sido o caso Slater versus Baker & Staplenton, julgado em 1767 na Inglaterra: Dois mdicos foram considerados culpados por no terem obtido o consentimento do paciente quando da realizao de cirurgia no membro inferior que resultou em amputao. Deve-se lembrar que naquela poca o consentimento j era demandado no s por motivos ticos e legais, mas tambm pela necessidade da cooperao do paciente na realizao do ato cirrgico, pois ainda no eram suficientemente desenvolvidas as prticas anestsicas.

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O processo Schloendorff versus Society of New York Hospitals,

do incio sculo 20, foi o responsvel pelo desenvolvimento da reflexo doutrinria nos meios jurdicos norte-americanos. Refere-se senhora que, em 1908, dirigindo-se ao New York Hospital, com queixas abdominais, foi examinada por mdico que diagnosticou a existncia de tumor benigno instalado no tero, para o qual indicou ser necessria a realizao de procedimento cirrgico.

A paciente submeteu-se a cirurgia, tendo seu tero extirpado

(histerectomia). Mas pouco tempo aps a realizao do ato, acusa o mdico e o hospital perante os tribunais alegando ter sido enganada e operada sem que houvesse dado seu consentimento. Afirmava somente ter autorizado ser anestesiada para procedimentos diagnsticos.

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O caso chegou Corte Suprema do Estado de New York, que

sentenciou favoravelmente queixosa. Ocasio em que o juiz Cardozo se expressa: Todo ser humano na vida adulta e com a mente s tem o direito de determinar o que deve ser feito com seu prprio corpo.

Porm, somente em 1957, que aparece a expresso informed

consent, cunhada pela corte californiana julgadora do caso Salgo versus Leland Stanford Jr., University of Trustees.
aortografia transtorcica realizada devido a suspeita de obstruo da aorta abdominal.

Este caso se referia a um homem que fora submetido a uma

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Posteriormente ao procedimento, o paciente sofrera

paralisia dos membros inferiores, complicao dada como rara para a tcnica utilizada na poca. Os magistrados do caso julgaram que houve conduta culposa por parte dos operadores, porque no haviam revelado ao enfermo as possibilidades de riscos da tcnica empregada, e por isso cabia a sano indenizatria. Porm, deve-se ressaltar que do ponto-de-vista tico a noo de consentimento esclarecido pode diferir da forma adotada pelos tribunais. No Brasil, o no recolhimento do consentimento da pessoa tipificado como ilcito penal apenas quando for ocasionado por uma conduta dolosa, de acordo com o art. 146, 3, do Cdigo Penal.

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A norma penal requer somente um consentimento simples,

significando o direito recusa. O atendimento do princpio tico do respeito autonomia da pessoa requer mais, no se limita ao simples direito recusa ou ao consentimento simples, requer um consentimento livre, esclarecido, renovvel e revogvel.
O consentimento deve ser dado livremente, conscientemente,

sem ser obtido mediante prticas de coao fsica, psquica ou moral ou por meio de simulao ou prticas enganosas, ou quaisquer outras formas de manipulaes impeditivas da livre manifestao da vontade pessoal.

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Livre de restries externas, por presso de familiares, amigos e principalmente dos profissionais de sade. O consentimento livre requer que o paciente seja estimulado a perguntar, a manifestar suas expectativas e preferncias aos profissionais de sade.

A manipulao, tentativa de fazer com que a pessoa realize o que o

manipulador pretende, sem que o manipulado saiba o que ele intenta, deve ser eticamente rejeitada.

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