FLUID THERAPY AND HEMODYNAMIC SUPPORT

IN THE MANAGEMENT OF CRITICAL

ILLNESS

Ery Leksana
Definisi
Pasien kritis adalah pasien dengan disfungsi
satu atau lebih sistem tubuh, dalam keadaan
gawat tetapi masih ada kemungkinan untuk
mempertahankan kehidupan.

Penyebab utama dari suatu keadaan kritis

adalah kegagalan sirkulasi akut.
Ini dapat terjadi akibat defisit cairan yang
persisten dan / atau perubahan dalam aliran
darah regional  transport oksigen tidak
lancar  metabolisme anaerob  asidosis
laktat & hipoksia jaringan

Dukungan hemodinamik dini dan adekuat

sangat penting agar tidak terjadi kegagalan
organ. Dukungan hemodinamik dimulai
dengan memperbaiki cairan intravaskuler
untuk memperbaiki delivery oksigen
Manajemen preload
Untuk mendapatkan delivery oksigen yang optimal
perlu kita perbaiki preload pada pasien critical ill
dengan cairan kristaloid berupa RL 20cc/kgBB selama
30 menit dan dapat diulang sekali lagi bila target MAP
65 mmHg belum tercapai.

Koloid dapat dipertimbangkan setelah pemberian

kristaloid, jika pada pemberian kristaloid belum
memberikan MAP yang optimal, koloid terpilih adalah
koloid dengan pelarut RL untuk mencegah terjadinya
asidosis hiperkloremik.
Manajemen Afterload
Afterload diperbaiki dengan obat-obat vassopresor
seperti nor-epinefrin dengan tujuan untuk memberikan
efek vasokontriksi pada pembuluh darah perifer 
tekanan perifer (SVR) meningkat. Pemberian nor
epinefrin dapat diberikan dari dosis 0,05- 0,2
µg/kgbb/menit.6

Apabila pemberian nor epinefrin juga belum

memberikan MAP yang optimal (≥ 65 mmHg) dapat
kita pertimbangkan pemberian vasopresin. (0,01 – 0,94
unit/menit).6
Manajemen kontraktilitas
Dipertimbangkan bila setelah usaha memperbaiki
afterload menggunakan nor epinefrin tidak
berhasil dan tidak memiliki vasopresin.

Kontraktilitas dapat kita perbaiki dengan

menggunakan obat-obat inotropik seperti
dobutamin (3 – 20 µ/kg/menit).
Terimakasih
 DEHIDRASI
Derajat Dehidrasi :
Dewasa Bayi dan anak
Dehidrasi Ringan 4 % BB 5 % BB
Dehidrasi sedang 6 % BB 10 % BB
Dehidrasi berat 8 % BB 15 % BB
Tanda Klinis Dehidrasi
Ringan Sedang Berat
Defisit 3-5 % 6-8 %  10 %
Hemodinamik takikardi takikardi takikardi
nadi lemah nadi sangat lemah nadi tak teraba
kolaps volume akral dingin
hipotensi orthostatik sianosis
Jaringan lidah kering lidah keriput atonia
turgor turun turgor kurang turgor buruk
Urin pekat jumlah kurang oliguria
SSP mengantuk apatis koma
Tindakan :
1. Tentukan defisit
2. Atasi syok : cairan infus 20 mL/kg dalam ½ jam, dapat
diulangi
3. Sisa defisit :
 50 % dalam 8 jam pertama
 50 % dalam 16 jam berikutnya
Cairan : Ringer Lactate (RL) atau NaCl 0,9 % (RL adalah cairan
paling fisiologis untuk tubuh)
Jenis Dehidrasi
Dehidrasi Hipertonik :
 Kehilangan air lebih besar dari Na
 Kadar Na > 145 mmol/L
 Osmolalitas serum > 295 mOsm/L
 Terapi :
# Dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,45 % atau 5% dextrose in half
strength Ringer lactate atau
# fase I : 20 mL/kg RL atau NaCl 0,9 %
fase II: dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45% diberikan 48 jam
agar tidak terjadi edema otak dan kematian
Kelebihan Na : (X-140) x BB X 0,6 = …..mEq
Defisit cairan : {(X-140) x BB x 0,6} : 140 = ….L
Kecepatan koreksi maksimal 2 mEq/jam
Dehidrasi Isotonik
Kehilangan air sama dengan Na
Kadar Na : 135 – 145 mmol/L
Osmolalitas serum 275-295 mOsm/L
Terapi :
RL atau NaCl O,9 % atau Dekstrosa 5% dalam NaCl
0,225% 20 mL/kg
Dehidrasi hipotonik
Kehilangan air lebih kecil dari Na
Kadar Na < 135 mmol/L
Osmolalitas serum < 275 mOsm/L
Terapi:
NaCl 0,9% disertai dextrosa 5% dalam NaCl 0,225% untuk
the rest of fluid deficit
Phase I : 20 mL/kg 0,9% NaCl atau RL
Phase II : tambahkan defisit natrium
Koreksi defisit Na: (Na yg diinginkan-Na aktual) x 0,6 x BB
Koreksi Na yg dibutuhkan > 24 jam agar tidak terjadi injury
SSP
Dehidrasi isotonik atau isonatremik adalah jenis dehidrasi
yang paling sering terjadi (80%)
Resusitasi dinyatakan berhasil, apabila :
MAP (Mean Arterial Pressure)  65 mmHg
CVP (Central Venous Pressure) 8-12 mmHg
Urine output  0,5 mL/kg/jam
Central Venous (vena cava superior) atau mixed
venous oxygen saturation  70%
Status mental normal
HOLLIDAY SEGAR FORMULA.

For determining calories and fluid volume for average hospitalized patient at
maintenance :
kcal/day kcal/hour

mL/day mL/hour
0 – 10 kg 100 4
10 -20 kg 1000 + 50/kg 40+ 2/kg
>20 kg 1500 + 20/kg 60 + 1/kg

For each kg > 10

For each kg > 20

DEHIDRASI HIPOTONIK
• Defisit Na : (140-X) x BB x 0,6 = mEq
• Defisit Cairan : 4 – 6 – 8 % BB
•Bila diganti NaCl 0,9% (Na=154 mEq/L)
• diperlukan : defisit X mEq x 1000 = cc
154
Dehidrasi Hipotonik
Akibat : luka bakar
keringat berlebihan
diare
demam
gr/L (mg/L) : berat molekul
Eq/L (mEq/L) : satuan muatan elektrolit

NaCl 0,9 % : 9 gr / 1000 mL

9 gr x 17,1
153,9 = 154 mEq/L
 Strategi untuk rehidrasi harus memperhitungkan :
defisit cairan, cairan rumatan dan kehilangan cairan yang sedang
berlangsung
Cara rehidrasi
1. Hitung derajat dehidrasi
Jumlah cairan yang diberikan = derajat dehidrasi (%) x BB
x 1000 mL
2. Hitung cairan rumatan
 Bayi dan anak : rumus 4,2,1
 Dewasa : 40 mL/24 jam atau rumus 4,2,1
3. Pemberian cairan (menurut Guillot)
 8 jam I : ½ dari jumlah cairan yg diberikan + 1/2 cairan rumatan
 16 jam II : ½ dari jumlah cairan yg diberikan + 1/2 cairan
rumatan
Seorang laki-laki, 50 tahun, BB 50 kg mengalami dehidrasi berat dengan kadar Na 100
mEq. Bagaimana rehidrasinya?

Dehidrasi Hipotonik
Defisit Na = (140-100) x 50 x 0,6 = 1200 mEq
Defisit Cairan : 8% BB = 4000 cc = 4 L
Diberikan cairan NaCl 0,9% = 1200 x 1000 = 7792 cc
154
Diberikan cairan NaCl 3% = 1200 x 1000 = 2339
513
Sikap : berikan infus NaCl 20 cc/kgBB dlm 30 menit → resusitasi berhasil.
Sisa defisit 4000 cc – 1000cc = 3000 cc
Cairan maintenance : 50 (30 + 15) cc/24 jam = 2250 cc/24 jam
Jadi terapi cairan yang diberikan :
8 jam I : {½ (661 + 2339) + ½ 2250} cc
16 jam II : {½ (661 + 2339) + ½ 2250} cc
Seorang wanita, 50 tahun, BB 50 kg, mengalami syok karena muntaber. Bagaimana
terapi cairannya?

Syok karena kehilangan cairan 15% BB = 7500 cc = 7,5 L

Sikap :
1. Diberikan cairan RL 20cc/kgBB = 1000 cc → tidak berhasil
2. Diberikan cairan RL 20cc/kgBB = 1000 cc → berhasil

Maintenance : 50 (30+15) = 2250 cc/24 jam

Diberikan terapi :
8 jam I : ½ (5500) + ½ (2250)
16 jam II : ½ (5500) + ½ (2250)
Syok disebabkan oleh :
1. Perdarahan : 20 % dari EBV
2. Kehilangan Cairan : 20% dari Berat badan

Bila syok tidak dapat diatasi dengan segala usaha di

atas, dapat diberikan kortikosteroid dosis rendah.
END POINT RESUSITASI

Parameter untuk menilai sirkulasi makro:

• Denyut jantung
• Tekanan darah
• Produksi urin
• Suhu tubuh
• Pengukuran hemodinamik : CVP, PAWP
dan RVEDV
Dua kategori end point resusitasi :
1. Parameter umum:
Indeks antaran oksigen/Oxygen delivery index ( DO2 )
Indeks konsumsi oksigen/Oxygen consumption index
( VO2 I )
Saturasi vena campuran/Mixed venous saturation ( SVO2 )
Laktat serum
Defisit basal
Gradien karbon dioksida arteri/Arterio carbon dioxide
gradient (AVPa CO2 )
2. Parameter organ spesifk:
Tonometri lambung
Kapnometri sublingual
Spektroskopi infra merah dekat
Pasien kritis ini dapat bersifat kritis akut
dan kritis kronis
Kritis akut.

Pasien kritis akut merupakan pasien dengan kondisi akut

karena suatu penyakit akut atau trauma yang memerlukan
penanganan segera sesaat setelah kejadian karena beresiko
mengancam nyawa jika tidak segera ditangani.

Pasien dengan penyakit kritis akut bisa melibatkan gangguan satu atau lebih organ
tubuh yang sesuai dengan riwayatnya atau gangguan beberapa sistem seperti
kardiovaskuler, gastrointestinal, muskuloskeletal, imunitas dan pernapasan (Britt et al,
2005). Contoh dari pasien kritis akut antara lain trauma berat, sindrom koroner akut
(SKA), gagal ginjal akut, acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan gagal napas
akut. Bisa menyebabkan terjadinya transisi dari pasien kritis akut menjadi kritis kronis .
Pasien kritis ini dapat bersifat kritis akut
dan kritis kronis
Kritis kronis

Pasien kritis kronis merupakan pasien dengan

penyakit kritis yang berkembang dari penyakit
kritis akut yang membutuhkan perawatan khusus
tingkat tinggi dalam beberapa bulan bahkan
tahun di ruang rawat intensif (Neil, 2012).

Penyebab:
▪
transisi dari penyakit kritis akut
▪ riwayat
Karakteristik:
Kelemahan seperti myopati dan neuropati, penurunan
massa tubuh, peningkatan adipose, oedem anasarka,
penurunan aktivitas, sangat rentan infeksi multiresisten
organisme, gangguan otak seperti koma dan delirium
sementara atau permanent, luka tekan dan gejala dasar
dari penyakit akut awal atau penyakit kronisnya seperti
takypnea, stress ulcer, sesak napas dan nyeri berat.
Contoh dari penyakit kritis kronis adalah semua penyakit
kritis baik yang diawali dengan penyakit kronis atau akut
yang mendapatkan perawatan lama di ruang intensive
dalam rentang 15-25 hari dengan komplikasi atau tidak,
termasuk Multiple Organ Dysfungsi