Morning Report

BAGIAN NEURO
 Identitas Pasien

Nama : Ny. Olan Djaini

Umur : 40Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :-
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk dengan keluhan nyeri kepala pindah-
pindah kiri & kanan yg di alami sejak kurang lebih 8
hari yg lalu sebelumnya pasien merasa kaku lidah,
wajah tertarik ke sisi kanan, bicara mulai melambat,
mual(+), muntah (-),pusing(+), pandangan berbayang
(+)riwayat stroke tahun 2000,HT(-), DM (-), kestrol
(+) BAB dan BAK (+) normal.
Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riw. Hipertensi
(-)

Riw. DM (-)

Penyakit jantung
(-)

Riw. Stroke (+)

Riw. Trauma (-)

 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Tampak sehat,
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 155 cm
Kesan status gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
 Tanda Vital

TD : 100/50 Nadi :
mmHg 80x/menit

Pernafasan Suhu :
: 22x/menit 36.7˚C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Abdomen :
Deformitas (-)
discharge dari hidung dan telinga(-)
 Datar, supel, massa (-),
konjungtiva tidak anemis, bising usus (+)
sclera tidak ikterik.
Ekstremitas :
Leher :
Jejas (-), nyeri tekan (-), limfonodi
 Oedema (-)
tidak membesar  Rash (-)
Thorax :
 Petekie (-)
Pulmo : simetris, sonor di seluruh lap
angan paru, vesikuler di seluruh
lapangan paru, ronkhi (-/-), whezing
(-/-)
Cor : bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-),
 Siriraj Score
GCS 15 = 0 x 2,5 = 0
Vomiting (-) = 0 x 2 = 0
Headache (+) = 1x2 = 2
diastolic preasure = 50 x 0,1 = 5
atheroma marker (-) = 0 x 3 = 0
Konstanta (-12)
Total - 5
 Status Neurologis

Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5

Nervus Cranialis:
 N.I (OLFAKTORIUS)
Penciuman (kualitas): Normosmia/Normosmia
Cavum nasi:Lapang/Lapang
 N. II (OPTIKUS)
Visus (secara kasar):Baik/Baik
Lihat warna:Baik/Baik
Kampus (konfrontasi) : Sama dengan pemeriksa
Funduskopi : Tidak dilakukan
 Status Neurologis
 N. III, IV, VI  Pergerakan Bola mata
(OKULOMOTORIUS, Lateral kanan : Baik,
simetris
Trokhlearis, Abdusen)
Lateral kiri : Baik, simetris
Sikap bola mata: Simetris Atas : Baik, simetris
Ptosis : ada Oculi Bawah: Baik, simetris
Dextra Berputar : Baik, simetris
 Pupil
Strabismus : Tidak ada
Bentuk: Bulat
Nistagmus : Tidak ada Isokor : Isokor, 3mm/3mm
Eksoftalmus : -/- Refleks Cahaya Kanan
Kiri
Enoftalmus : -/-
Langsung + +
Diplopia : -/- Tidak langsung + +
Deviasi konjuge: Tidak ada Refleks Akomodasi + +
 Status Neurologis
 N. V (TRIGEMINUS)  N. VII (FASIALIS)
 MOTORIK Sikap wajah (dalam istirahat):
Membuka mulut: Baik Simetris
Gerakan rahang: Baik Mimik : bagian kanan tidak bisa u/
Mengigit (palpasi): Baik senyum
Maseter : Baik Kanan Kiri
Temporalis : Baik
Angkat Alis: + baik
 SENSORIK
Kerut dahi : + baik
Rasa raba : Kanan=kiri
Rasa nyeri: Kanan=kiri Lagoftalmus: - -
Rasa Suhu : Tidak dilakukan Kembung pipi: + baik
Rasa selaput lender : Tidak dilakukan Menyeringai: + baik
 REFLEKS Rasa kecap (2/3 depan):tidak
Refleks kornea : +/+ dilakukan
Refleks maseter : +
 Status Neurologis
N.VIII  N.IX,X
(VESTIBULOKOHKLEA (GLOSOFARINGEUS,VAGU
R) S)
 Vestibula Arcus Faring: simetris
Nistagmus: (+/+) Palatum Mole: intak
Vertigo: (+) Disfoni: (-)
 Kokhlearis Disfagi : tidak dilakukan
Suara bisik : baik kanan = kiri Batuk : (-)
Gesekan Jari : baik kanan = Menelan: baik
kiri Reflek Faring: (+)
Reflek Okulokardiak: (+)
Reflek Sinus Karotikus:(+)
 Status Neurologis
 N.XI (ASESORIUS)  N.XII (HIPOGLOSSUS)
Menoleh (kanan,kiri,bawah): baik Sikap lidah dalam mulut:ditengah
Angkat Bahu : baik Julur lidah: baik
Gerakan lidah: baik
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Tenaga otot lidah: Baik
 Status Neurologis
Kekuatan motorik :
- Ekstremitas superior : 5/5
- Ekstremitas inferior : 5/5
Kekuatan sensorik :
- Ekstremitas superior : +/+
- Ekstremitas inferior : +/+
 Diagnosis
Stroke Non hemorage onset H8 +
Vertigo Vestibular
 Penatalaksanaan

Medikamentosa: Instruksi dr.Fandi,Sp.N :

 Elevasi Kepala 30
 IVFD RL 20 tpm  Mobilisasi Ki-Ka/2 jam
 -Ranitidin inj/1  O2 Nasal canul 2 Lpm target 95-96%
Jika < 95% simple mask 6 lpm
amp/12jam  loading cairan NaCl 3% 120 cc lanjut
 -Paracetamol tab/ 8 Asering 500 cc/8 jam
 citicolin inj/500mg/ 12 jam
jam/P.O  Esomeprazole 40 mg/1 vial/12 jam
 furosemid 20 mg/24 jam/IV
 Flunarizine 5 mg/12 jam/P.O
 Diazepam Tab 0 - ½ - 1
 Aspilet 80mg 0-1-0
 Biocombin 1amp/12 jam
 Lactulose syr 3x2 cth (stop jika
sudah BAB)
TERIMA KASIH