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por los Doctores Ernesto Gil Deza y Felipe Gustavo Gercovich del Instituto Oncolgico Henry Moore para la Maestra en Educacin Mdica de la Facultad de Medicina de Tucumn. El mismo puede ser empleado libremente citando las fuentes correspondientes, pero no puede utilizarse con fines comerciales. En el caso de realizar alguna publicacin empleando este material solicitar autorizacin previa a los autores. Si realiza modificaciones le rogamos que nos la haga llegar, pues de esta manera se lograr un perfeccionamiento del material didctico que deseamos difundir libremente. Las opiniones reflejadas en este material son de exclusiva responsabilidad de los autores y no reflejan la opinin de las instituciones. Por favor hganos saber su crtica, es la nica manera que conocemos para mejorar y superarnos. Gracias.

Prof. Ernesto Gil Deza

Prof. Felipe Gustavo Gercovich

ATENCION DE PACIENTES EN ETAPA TERMINAL

Ernesto Gil Deza Felipe Gustavo Gercovich Instituto Oncolgico Henry Moore

Atencin de pacientes terminales

Aproximacion a una definicin. Cuatro problemas cardinales. Alivio del dolor. El dilema de la muerte. Perspectivas.

Atencin de pacientes terminales

Aproximacion a una definicin. Cuatro problemas cardinales. Alivio del dolor. El dilema de la muerte. Perspectivas.

Atencin de pacientes terminales

Aproximacin a una definicin

Nacimiento y crecimiento.

Salud y vigor.

Enf. Paliacin Paliacin Curativa. especifica. inespecifica.

Atencin de pacientes terminales

Aproximacin a una definicin

Segmentacin de un todo. Incertidumbre diagnstica. Originalidad del objeto. Comportamientos infrecuentes. Imprevisibilidad de eficacia teraputica. Impacto de la tecnologa. Vorgine del conocimiento cientfico.

Atencin de pacientes terminales

Aproximacin a una definicin

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Atencin de pacientes terminales

Aproximacin a una definicin

Un paciente oncolgico est en la etapa terminal cuando: 1- Tumor diseminado en progresin. 2- Compromiso de rganos vitales. 3- Ausencia de tratamiento especfico. 4- Perfomance Status 3 4. 5- Expectativa de vida menor a 2 meses.

Cuidados paliativos
Cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa mdica ya no es la curacin.
Subcomit de cuidados paliativos del Programa Europeo Contra el Cancer, Junio de 1992.

Cuidados Paliativos
Brindar alivio de sntomas. No acelerar ni posponer la muerte. Auxiliar a vivir en mxima plenitud. Preparar al paciente para la muerte. Contener la familia frente a la muerte y el duelo.

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Atencin de pacientes terminales

Aproximacion a una definicin. Cuatro problemas cardinales. Alivio del dolor. El dilema de la muerte. Perspectivas.

Atencin de pacientes terminales

VERDAD FAMILIA SINTOMAS MUERTE

Manejo de la verdad

Manejo de la verdad
Qu es la verdad? Qu verdad quiero saber? Qu verdad quiero decir? Para qu quiero saber o decir la verdad? Qu utilidad tiene ese conocimiento? Cmo decir la verdad? Cundo decir la verdad?

Manejo de la verdad

El rgano ms importante para el manejo de la verdad es el odo no la lengua.

Atencin de pacientes terminales

Freud a su mdico luego de comunicarle que tena cncer: Con qu derecho me lo dice ?. Parangeliai Hipocrticos: el enfermo no debe enterarse de lo que podra ocurrir y de lo que eventualmente lo amenaza, porque muchos enfermos han sido por esta causa llevados a pasos extremos. Guglielmus de Saliceto: Siempre conviene prometer la salud al enfermo, aunque tu mismo no lo esperes, para que la imaginacin de su buena disposicin respecto a la salud permanezca firme en su alma Maraon: El mdico - digmoslo heroicamente - debe mentir. Y no solo por caridad, sino por servicio a la salud
Extrados de C.R. Landa: Meditaciones antropolgicas y ticas de un internista . Discurso de los 25 aos de la Facultad de Medicina de la UNT

Atencin de pacientes terminales

as como ciertos frmacos eliminan del cuerpo determinado humor, y otros frmacos otro; y unos curan la enfermedad y otros matan; as tambin ciertas palabras entristecen, otras alegran, otras asustan, otras enardecen al que las escucha; otras, en fin, con daosa eficacia, capturan y envenenan el alma Gorgias (487-380 a J.C) Levanta el nimo de tu paciente con la msica de la viola o del salterio de diez cuerdas; o falsificando cartas que le hablen de la muerte de sus enemigos; si es un cannigo, cuntale que su obispo acaba de morir que l ha sido elegido en su lugar Henri de Mondeville (1260-1320) Ut tuto, ut celeriter, ut jucundo curet curar del todo, rpida y alegremente Asklepades de Prusa
Extrado de C.R. Landa: Meditaciones antropolgicas y ticas de un internista . Discurso de los 25 aos de la Facultad de Medicina de la UNT y de Notas acerca de la medicina personalstica 1981.

Atencin de pacientes terminales

as como ciertos frmacos eliminan del cuerpo determinado humor, y otros frmacos otro; y unos curan la enfermedad y otros matan; as tambin ciertas palabras entristecen, otras alegran, otras asustan, otras enardecen al que las escucha; otras, en fin, con daosa eficacia, capturan y envenenan el alma Gorgias (487-380 a J.C) Levanta el nimo de tu paciente con la msica de la viola o del salterio de diez cuerdas; o falsificando cartas que le hablen de la muerte de sus enemigos; si es un cannigo, cuntale que su obispo acaba de morir que l ha sido elegido en su lugar Henri de Mondeville (1260-1320) Ut tuto, ut celeriter, ut jucundo curet curar del todo, rpida y alegremente Asklepades de Prusa
Extrado de C.R. Landa: Meditaciones antropolgicas y ticas de un internista . Discurso de los 25 aos de la Facultad de Medicina de la UNT y de Notas acerca de la medicina personalstica 1981.

Atencin de pacientes terminales

Nuestra obligacin tica es informar al paciente de cuanto verdadera y razonablemente manifieste que desea conocer acerca de s y de su posible suerte. Y esta comunicacin ha de ser personalizada, prudente y afectuosa
C.R. Landa: Meditaciones antropolgicas y ticas de un internista . Discurso de los 25 aos de la Facultad de Medicina de la UNT

Hechos I
70 60 50 40 30 20 10 0 Sitio de muerte Hospital Nursing homes Domicilio

Sobre 2.400.000 norteamericanos que fallecen anualmente entre 10 - 14 % reciben cuidados domiciliarios. (NEJM 336: 1 , 54, 1997)

Hechos II

Cursos Cuidados moribundos

Sobre 126 escuelas mdicas slo 5 tienen un curso separado sobre atencin del paciente muriente
(NEJM 336: 1 , 54, 1997)

Hechos III

Residencias Paliativos

Sobre 7048 programas de residencias mdicas. El 26% tiene un curso sobre aspectos mdico-legales del paciente muriente.
(NEJM 336: 1 , 54, 1997)

Hechos IV
En una encuesta reciente llevada a cabo en 55 programas de residencia, sobre 1400 residentes, llevada a cabo por la American Board of Internal Medicine. 72 % entrenamiento adecuado para aliviar el dolor y otros sntomas. 62% entrenamiento adecuado para decir a un paciente que se va a morir. 38% en describir como se va a producir el fenmeno. 32% en hablar con el paciente que requiere asistencia en su muerte o desea acelerar la misma.
(NEJM 336: 1 , 54, 1997)

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Cuidado de la familia

Cuidado de la familia
Grupo humano que cuida a un paciente muriente. Enfermedad familiar Duelos previos Estructura familiar Roles NIOS

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Control de los sntomas

Control de sntomas
Dolor Nauseas Vmitos Constipacin Escaras Oclusin intestinal Disnea Astenia

Atencin de pacientes terminales

Aproximacion a una definicin. Cuatro problemas cardinales. Alivio del dolor. El dilema de la muerte. Perspectivas.

Utilizacin adecuada de la morfina

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Atencin de pacientes terminales

Aproximacion a una definicin. Cuatro problemas cardinales. Alivio del dolor. El dilema de la muerte. Perspectivas.

El dilema de la muerte
Existencial Incierta Indefectible Irreversible Insoluble Impactante Inexplicable

Atencin de pacientes terminales

No es el hecho de la muerte y su espantosa frecuencia estadstica sino la certidumbre de la muerte, como destino propio y de todos nuestros semejantes, conocidos o desconocidos, odiados o amados...esa certeza universal es la que nos convierte en humanos.
Fernando Savater. Diccionario Filosfico. 1995

Atencin de pacientes terminales

NO DEJES QUE ME MUERA
No dejes que me muera sintiendo que me quedo, pues yo quiero saberme confiada y sin temores, sabiendo que engaada buscaba aqu la dicha... Julia Susana Franzini Fleming. Versos. 1995

Atencin de pacientes terminales

No siento verme morir, que si la vida es destierro, los que a la muerte nos vamos, a nuestra casa volvemos Ruy Diaz de Vivar Oh, Seor, da a cada uno su propia muerte el morir que dimana de la vida en que tuvimos amor, sentido y angustia; porque sino el morir es extrao y difcil de modo que no es nuestra muerte es la que nos acaece finalmente porque no hemos madurado la propia Rainer Mara Rilke
Extrado de C.R. Landa: Meditaciones antropolgicas y ticas de un internista . Discurso de los 25 aos de la Facultad de Medicina de la UNT

Atencin de pacientes terminales

Concepto de buen morir: * Sin dolor. * Sin sed. * Sin disnea. Concepto de dignidad: * Lo propio Concepto de Sufrimiento * Afectacin del ser.

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Atencin de pacientes terminales

Aproximacion a una definicin. Cuatro problemas cardinales. Alivio del dolor. El dilema de la muerte. Perspectivas.

Perspectivas
Aunque creamos tener la respuesta nunca debemos dejar de plantearnos la pregunta. Una respuesta errnea no cuestiona la validez de la pregunta. Siempre debemos esforzarnos en conservar la capacidad de sorprendernos.

Desplazamiento de una perspectiva I

Desplazamiento de una perspectiva II

Atencin de pacientes terminales

Equipo multidisciplinario
MEDICOS

ASISTENCIA ESPIRITUAL

ENFERMERIA A. SOCIAL PSICOLOGIA

FAMILIA

Atencin de pacientes terminales

Equipo: Objetivo Estructura Coordinacin Responsabilidades y lmites. Dilogo y fricciones Evaluacin de eficacia Recambio de personal

Atencin de pacientes terminales

La contencin aumenta en relacin a: - Mayor humanidad - Mayor capacidad tcnica - Adaptacin de los cuidados - Previsin de los problemas - Identificacin de familias y familiares - Unidad y coherencia del equipo

Atencin de pacientes terminales

La contencin disminuye cuando: - Se abandona al paciente - Se impide el dilogo - Se impone un tipo de atencin - Se percibe desunin en el equipo - Hay una lucha entre el equipo y la familia..

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud

Atencin de pacientes terminales

VALORAR EL DIALOGO. CUIDAR EL EQUIPO. ELIMINAR MITOS, TRABAS Y FALSAS OPCIONES. RESCATAR AL MEDICO COMO: vir bonus medendo peritus hombre bueno experto en el arte de curar
C. R. Landa : Notas acerca de la Medicina Personalistica Tuc. 1981

Atencin de pacientes terminales

Derechos del enfermo terminal
1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. 2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta esperanza. 3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. 4- Tengo el derecho de obtener la atencin de mdicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curacin deben ser cambiados por los objetivos de confort. 5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado ) 6- Tengo el derecho de ser librado del dolor. 7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi pregunta. 8- Tengo el derecho de no ser engaado.

Atencin de pacientes terminales

Derechos del enfermo terminal
9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptacin de mi muerte. 10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad. 11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. 12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que sern capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudndome a enfrentarme con la muerte. 13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado despus de mi muerte.
Marcos Gomez Sancho. Manual de Sntomas en el enfermo de cncer terminal. 1992.

Enfermedad

Muerte

Tratamiento

Salud