Anestesia en Ciruga Neonatal

Dr. Juan Francisco Anzorena-Vallarino

Anestesilogo Pediatra Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor Centro Mdico Hospital NOVA Tijuana B.C. Mxico

Objetivos a Revisar
Especificaciones

Lquidos
Temperatura Ventilacin Circulacin Situaciones clnicas

Definiciones
Edad conceptual:
Es la suma de la edad gestacional ms las semanas de edad postnatal

En relacin al nacimiento:
Prematuro limtrofe 37-38 semanas Prematuro moderado 31-36 semanas Prematuro severo 24-30 semanas

En relacin al peso:
Limtrofe 2.5 a 3 kg; Moderado 1.5 a 2.5 kg; Severo 500 g a 1500 g.

Temperatura
En el RN la menor temperatura ambiente para poner en juego sus mecanismos termoactivos es de 22 C, en el adulto es de 0 C El prematuro tiene un centro termorregulador inmaduro, una franja termo neutra estrecha (32-34), superficie corporal grande y grasa parda casi nula.

Termorregulacin en el Neonato
Relacin de la temperatura ambiente con los cambios de la temperatura del recin nacido

Paediatr Anaesth 2005;15:574-9

Efectos de la Hipotermia
Vasoconstriccin y aumento de las resistencias vasculares perifricas Disminucin de FR VT, VA, epitelio bronquialedema, actividad mucociliar disminuye SCV: Aumenta FC y volumen de expulsin para despus disminuir, disritmias FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada grado centgrado Acidosis La motilidad gastrointestinal disminuye Accin sobre farmacocinticas y farmacodinamia de los medicamentos

Administracin de Lquidos
El RN y el prematuro utilizan la mayora de su gasto metablico para mantener la temperatura y respirar. En el paciente bajo anestesia, la hipoglucemia es una causa de retraso al despertar

Reposicin de Lquidos
En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar la cetosis y gluconeognesis y mantener el balance de agua y electrolitos. Calcular los requerimientos correspondientes a las horas esperadas de ciruga. Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/da Ringer es el ms parecido al lquido extracelular. Pretrmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5% o al 10% (4-6 mg/kg/min) Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina para calcular las dosis de medicamentos

Clculo de la Reposicin de Lquidos

Basales Si se abre abdomen Si hay peritonitis Ileo Si se abre trax Si se abren dos cavidades 3 mL/kg/h 7 mL/kg/h 10 mL/kg/h 15 mL/k/h 7 mL/kg/h 10 mL/kg/h

Atropina, si o no?
Los RN son vagotnicos (intubacin, laringoscopia, hipoxia). La inervacin simptica cardaca est incompleta al nacimiento. Gasto cardaco es dependiente de la frecuencia. Halotano, isofluorano y sevofluorano deprimen la contractilidad. La va area es muy reactiva y es fcil que se produzcan laringoespasmos.

Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedication CA Shaw, AA Kelleher, CP Gill, LJ Murdoch, RH Stables and AE Black Department of Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, London, UK.

British Journal of Anaesthesia 2000;84:74-178.

Premedicacin con Atropina-fentanil vs. Atropina-fentanil-mivacurio en neonatos no urgentes

Pediatrics 2006;118:1583-91

Laringe antes y Durante Laringoespasmo

Blanco:
Movimiento de las cuerdas vocales.

Amarillo:
Movimiento de las cuerdas falsas.

Azul:
Movimiento de los aritenoides

Laringoespasmo
Respuesta exagerada a la estimulacin de la epiglotis y de las estructuras del rea que rodean la glotis, que se mantiene an despus que el estmulo ha cesado. Asociado a broncoespasmo, hipoxia, arritmias, aspiracin del contenido gstrico. Es una de las causas ms frecuentes de paro cardaco durante la induccin de la anestesia en el nio. Los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual se considera es 3 veces mayor que en cualquier otro grupo.

Factores de Riesgo de Laringoespasmo

Edad baja. Inflamacin actual o reciente de la va area superior. Ciruga que involucra la va area. Exposicin casera al humo del tabaco. Anestesilogo con poca experiencia en pediatra. Intubacin traqueal sin relajantes musculares. Asma. Induccin con pentotal > sevoflurano > propofol. Intubacin traqueal > mascarilla larngea, mascarilla facial.
Acta Anaesth Scand 2009;53:1-9

Factores de Riesgo de Laringoespasmo

1. Lactantes y nios pequeos. 2. Insercin de una sonda nasogstrica. 3. Insercin de SET demasiado grandes o inadecuadas. 4. Secreciones acumuladas en la faringe. 5. Induccin anestsica con anestsicos voltiles. 6. Aspiracin profunda. 7. Estmulo doloroso.

Maniobras para Manejar el Laringoespasmo en Nios

21 casos de laringoespasmo ocurrieron (1/1000) durante 21 452 anestesias en sala de ciruga (19%), o por procedimientos diagnsticos y teraputicos fuera de sala (81%). Estos episodios sucedieron durante la emergencia de anestesia (47.6%), induccin (28.6%) y mantenimiento de la anestesia(23.8%). Treinta y ocho % respondieron a reposicionamiento de la va area y presin positiva continua de la va area. A diez pacientes (47.6%) se les administraron relajantes musculares y a cinco se les intub
Paediatr Anaesth. 2008;18:297-302.

Caso Clnico
RN sano de 30 das programado para hernioplasta. Se induce con sevofluorano y se conduce bajo intubacin endotraqueal. Antes de iniciar la incisin, su presin sistlica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto. Cul sera la mejor conducta a seguir?
a. Efedrina b. Bolo de 50 mL de lquidos c. Epinefrina d. Ninguno

Caso Clnico
RN sano de 30 das programado para hernioplasta. Se induce con sevofluorano y se conduce bajo intubacin endotraqueal. Antes de iniciar la incisin, su presin sistlica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto. Cul sera la mejor conducta a seguir?
a. Efedrina b. Bolo de 50 mL de lquidos c. Epinefrina c. Ninguno

Comparacin de Constantes Vitales

Edad Prematuro Trmino FR/min 50-60 35-40 FC/min 130 125 PAS 50 65 PAD 35 45 Hb 16 17

6 meses 1 a 2 aos

25-30
20-24

120 110

75 95

50 55

12 12

Anestesia Peditrica 2006. Paladino M.

Parmetros de la Normalidad Segn Edad

Edad Prematuros RN 6m 1 ao Peso/ Kg 1 3-4 7 10 100-130 F.C.: lpm 140-160 120-180 F. R.: rpm 40-60 30-50 20-40 Presin arterial Sistlica Diastlica 39-59 50-75 80-10 16-36 30-50 45-65

1-2 a
2-3 a 3-6 a 6-8 a 8-10 a 10-14 a > 14 a

10-12
12-14 12-19 19-26 26-32 32-50 > 50 70-100 80-110 90-120

20-30
15-25 15-20 13-15

80-105
80-120 85-130 90-140

45-70
50-80 55-90 60-95

Circulacin de Transicin (CT)

CT estado hemodinmico intermedio entre la circulacin fetal y la del adulto. Persiste hasta que cierran el conducto arterioso, el foramen oval y caen las RVP. Las RVP caen en tres etapas:
Inmediata Rpida Final

Mientras esto sucede los RN toleran mal la hipoxia, hipercarbia, acidosis, hipotermia, estrs

Circulacin de Transicin
Si se sospecha permanencia de la CT se deber: 1. Ventilar con Fi02 elevada 2. Hiperventilar (ETCO2 25 mmHg) 3. Alcalinizacin 4. Hidratacin 5. Adecuado plano anestsico 6. Inotrpicos. Situaciones que perpetuan la CT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Permaturez Hipoxia Hipercarbia Acidosis Hipotermia Estrs Sepsis cardiopatas

Caso Clnico
16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestacin. Se programa para hernioplasta inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones. Cul de las siguientes enunciados son reales en este paciente?
1. Deber estar en ayuno hasta 6 horas despus de la induccin
2. Est en riesgo de retinopata por prematurez 3. La deficiencia de lquido deber reemplazarse con 0.45% de solucin salina y 10% de dextrosa

4. Est en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

Caso Clnico
16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestacin. Se programa para hernioplasta inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones. Cul de las siguientes enunciados son reales en este paciente?
1. Deber estar en ayuno hasta 6 horas despus de la induccin
2. Est en riesgo de retinopata por prematurez 3. La deficiencia de lquido deber reemplazarse con 0.45% de solucin salina y 10% de dextrosa

4. Est en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

Distribucin de Apnea despus de Plastia de Hernia Inguinal y otros Procedimientos Quirrgicos Hernia 268 72 21 6 Otros 505 73 24 3

Total de episodios (n casos) Apnea central (%) Apnea mixta (%) Apnea obstructiva

Los valores son el nmero de episodios apnicos que duraron > 6 s (n), o el porcentaje del nmero total de episodios de apnea (%)

Anesthesiology 1991;75:22-26

Apnea Postoperatoria despus de Plastia Inguinal y otros Procedimientos Operatorios

Hernia n = 12 Edad gestacional en semanas Edad post conceptual en semanas Peso al nacer en kg Peso durante ciruga en kg 29 4 42 4 1.42 0.69 3.67 1.05 Otros n = 11 30 4 38 3 1.50 0.72 2.50 0.70

Hematocrito %
Tiempo de anestesia en minutos Displasia broncopulmonar Historia de apnea
Valores promedio DS o nmero de infantes

34 5
117 65 4 10

35 12
95 9 1 8

Anesthesiology 1991

Hasta cundo existe en el Exprematuro el Riesgo de Apnea?

Hasta 46 semanas de edad conceptual inicialmente Hasta 60 semanas de edad conceptual Factores de riesgo de apnea:
Anemia, hematocrito menor de 30%

Historia de distress respiratorio

Apnea neonatal Enterocolitis necrotizante Apnea transoperatoria Narcticos Relajantes musculares de larga duracin Uso de anestesia general vs anestesia regional
Anesthesiology 1995;82:807-808.

Apnea Postoperatoria posterior a Hernioplasta Inguinal en neonatos que Nacieron de Pretrmino.

Anesthesiology 1995;82:809-822

Caso Clnico
Paciente masculino de 5 semanas de edad con vmito en proyectil, es visto en admisin, letrgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnstico de hipertrofia pilrica y es llevado a quirfano. El manejo ms adecuado sera:
a. Induccin con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubacin de secuencia rpida. b. Induccin con halotano y presin cricoidea c. Intubacin despierto d. Cateterizacin de safena despierto e induccin con secuencia rpida con ketamina, atropina y succinilcolina. e. Posponer ciruga.

Caso Clnico
Paciente masculino de 5 semanas de edad con vmito en proyectil, es visto en admisin, letrgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnstico de hipertrofia pilrica y es llevado a quirfano. El manejo ms adecuado sera:
a. Induccin con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubacin de secuencia rpida. b. Induccin con halotano y presin cricoidea c. Intubacin despierto d. Cateterizacin de safena despierto e induccin con secuencia rpida con ketamina, atropina y succinilcolina. e. Posponer ciruga.

Manejo
1. Estabilizacin hidroelectroltica y metablica.
2. Aspiracin de contenido gstrico (14Fr). 3. Ingreso a quirfano. 4. Anestesia general. 5. Anestesia regional.

Gastric fluid volume in infants for pyloromyotomy. Cook-Sather y cols. Can J Anaesth. 1997 Mar;44(3):278-83.

Caso Clnico
En cul de las siguientes patologas estara indicada una evaluacin preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugas?
1. Enterocolitis necrotizante 2. Estenosis pilrica 3. Gastrosquisis 4. Onfalocele

5. Hipospadias

Caso Clnico
En cul de las siguientes patologas estara indicada una evaluacin preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugas?
1. Enterocolitis necrotizante 2. Estenosis pilrica 3. Gastrosquisis 4. Onfalocele

5. Hipospadias

Diferencias entre Onfalocele y Gastroquisis

Caractersticas
Localizacin Cordn umbilical Tamao del defecto Anomalas relacionadas Saco o cubierta Sndromes relacionados Aspecto intestinal Atresia intestinal Funcin intestinal

Onfalocele
En el anillo umbilical Inserto en el saco De 4 a 15 cm Muy frecuentes S S (trisomas) ntegro y normal 1% Normal

Gastrosquisis
Lateral al cordn Normal Menor de 4 cm Raras No No Engrosado con exudado 15% Ileo prolongado

Manejo
1. Preanestsico:
Estabilizar estado hemodinmico, hdrico y ventilatorio. Lquidos de 150 a 300 ml/kg/da. SNG,

2. Anestsico:
Vigilar ventilacin, presin intestinal, disminucin del retorno venoso, disminucin del gasto cardaco. Anestesia general vs regional

3. Postanestsico:
Valorar extubacin. NPT
Stoll C et al. Omphalocele and gastroschisis and associated malformations. Am J Med Genet 2008;146:1280-5

Hernia Diafragmtica Congnita

Hipoplasia pulmonar segn Wiseman y Mac Person
Grupo I.
Herniacin durante la divisin bronquial. Hipoplasia severa que conduce a la muerte

Grupo II.
Herniacin durante la divisin bronquial distal. Hipoplasia unilateral

Grupo III.
Herniacin en el estadio tardo fetal. Adecuado crecimiento pulmonar

Grupo IV.
Herniacin despus del nacimiento. No hay patologa pulmonar.

Caso Clnico
Un RN prematuro de 32 semanas de gestacin ingresa a quirfano para reparacin de hernia diafragmtica congnita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesilogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. Cul sera la conducta ms apropiada?

1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho. 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide. 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estmago. 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho. 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

Caso Clnico
Un RN prematuro de 32 semanas de gestacin ingresa a quirfano para reparacin de hernia diafragmtica congnita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesilogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. Cul sera la conducta ms apropiada?

1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho. 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide. 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estmago. 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho. 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

Hernia Diafragmtica Congnita

Ms frecuente izquierda (85-90%) Cardiopatas asociadas PCA, hipoplasia del VI Trisomas 13, 18,

Sndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Gorlin-Goltz.

Clasificacin de Wiseman /MacPerson I II III IV Herniacin en el estadio de divisin bronquial Herniacin en el estadio de divisin bronquial distal Estadio tardo fetal, Despus del nacimiento

Manejo del Neonato con Hernia Diafragmtica Congnita

1. Evitar reactividad de la va area 2. Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo) 3. Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas dosis de narcticos

4. Evite el N2O
5. Mantener en el PO al paciente intubado y relajado para un mejor pronstico en UCIN

Caso Clnico
Cul de las siguientes conductas sera la menos apropiada para la induccin de la anestesia de un recin nacido programado para reparacin de fstula traqueoesoffica?
1. Intubacin endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.
2. Induccin inhalada con ventilacin espontnea e intubacin endotraqueal. 3. Induccin inhalada utilizando presin positiva con mascarilla facial e intubacin endotraqueal. 4. Induccin rpida con tiopental i.v. e intubacin endotraqueal. 5. Induccin con ketamina i.v. e intubacin endotraqueal.

Caso Clnico
Cul de las siguientes conductas sera la menos apropiada para la induccin de la anestesia de un recin nacido programado para reparacin de fstula traqueoesoffica?
1. Intubacin endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.
2. Induccin inhalada con ventilacin espontnea e intubacin endotraqueal. 3. Induccin inhalada utilizando presin positiva con mascarilla facial e intubacin endotraqueal. 4. Induccin rpida con tiopental i.v. e intubacin endotraqueal. 5. Induccin con ketamina i.v. e intubacin endotraqueal.

Fstula Traqueoesofgica
I II
AE sin FTE (10%) AE con FTE cabo proximal

B D

III
IV V

AE con FTE cabo distal (80%)

AE con FTE ambos cabos FTE sin AE C

A
E C

Grupo A B1

Peso Mayor de 2500 1800-2500

Anomala Sin anomalas Sin anomalas

B2

Mayor de 2500

Neumona moderada y anomalas asociada

Sin anomalas Neumona y anomalas grave

C1 C2

Inferior a 1800 Cualquier peso

Fstula Traqueoesofgica Asociadada a Defectos Cardacos

Defectos septales
Tetraloga de Fallot

Coartacin artica
Sndrome de VATER

Manejo Anestsico de la Fstula Traqueoesofgica

1. Tener en mente la FTE y evitar sobrepresin gstrica evitando el reflujo. 2. Broncoscopa preoperatoria. 3. Induccin inhalatoria tratando de no perder la ventilacin espontnea antes de canalizarse. 4. Ventilar gentilmente sin dar presin positiva.

5. Intubacin selectiva de pulmn y regresar el tubo hasta encontrar simetra de la ventilacin.

6. Mantenimiento con tcnica balanceada. 7. Valorar extubacin.

Ketamina y otros antagonistas de los receptores NMDA, Isofluorano, midazolam, N2O, pudieran no solo producir neuroapoptosis sino promover deficiencias de aprendizaje Pptidos amiloides beta

Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de los Anestsicos en Humanos

Anesthesiology 2009;110:796-804

Efecto de la Exposicin Temprana de Anestesia sobre el Aprendizaje

Porcentaje acumulado de diagnstico de dificultades de aprendizaje por la edad en la exposicin . Se muestran por separado aquellos que tienen cero, uno o mltiples exposiciones.
Anesthesiology 2009;110:796-804

Anestesia en Ciruga Neonatal

Conclusiones
El adecuado manejo del neonato requiere la atencin cuidadosa de factores tales como el manejo de lquidos, conservacin efectiva de temperatura, as como el hecho de reconocer las condiciones que hacen a este grupo de edad, nico, como son la prevalencia de circulacin de transicin y prematurez, entre otras.