Telaahkritisdr - Sugiarto
Telaahkritisdr - Sugiarto
(Criticals Appraisal)
Sugiarto
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr
Moewardi / Fakultas kedokteran
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
1
Pendahuluan
Telaah kritis atau criticals appraisal adalah cara atau
metode untuk mengkritisi secara ilmiah terhadap
penulisan ilmiah.
Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas
(kebenaran) dan kegunaan dari suatu artikel atau journal
ilmiah.
Untuk menentukan validitas diperlukan “beberapa
pertanyaan “ dan dijawab oleh pembaca artikel ataupun
journal.
Pemecahan masalah klinik dan keputusan klinik
tergantung pada penelitian klinik yang oleh seorang
klinisi diperlukan telaah kritis terhadap hasil-hasil
penelitian klinik.
2
Aspek yang diperhatikan dalam penelitan adalah
“Bagaimana menentukan” :
Normalitas / abnormalitas.
Diagnosis.
Kekerapan.
Risiko.
Prognosis.
Terapi atau pengobatan.
Pencegahan.
Kausa.
yang diterbitkan dalam tulisan ilmiah (Journal atau artikel).
Cara yang terbaik untuk mengkritisi journal atau artikel
adalah kita harus belajar tentang Evidence-based
Medicine (EBM).
3
Perbedaan standart diagnosis suatu penyakit akan
merubah prevalensi penyakit dan terapi suatu
penyakit.
Perubahan kriteria diagnostik berhubungan
dengan peningkatan jumlah penyakit.
Misal :
Definisi AIDS yang dipakai sebagi dasar diagnosis
pada tahun 1987 selam 2 tahun hanya ditemukan
kasus sekitar 50 %.
Tetapi sejak 1993 dengan dimasukannya kriteria baru
yaitu CD+ 4 maka penemuan penderita AIDS
meningkat secara nyata ( 85%).
4
5 step Evidence- base practice
1. Asking Focused Question ( Patien’s problem).
Prevention,diagnosis,prognosis,therapi, causation, et
al
2. Finding the Evidence (Clinical article).
Penemuan terbaru untuk menjawab pertanyaan
penelitian.
3. Critical Appraisal
Validity dan usefulness
4. Making a Decision.
Integrasi kejadian klinik dengan pasien.
5. Evaluating Performance
Efektifitas dan efisiensi dari step 1 s/d step 4 dan
untuk memperbaiki waktu yang akan datang.
5
Pertanyaan Klink “Clinical
question”dalam EBM meliputi :
Bagaimana menilai atau assesment
Diagnostik.
Terapi.
Bagaimana kegunaannya atau manfaat yang dapat
diterapkan di klinik.
6
Topik Criticals Appraisal
1. Telaah kritis Uji Diagnosis.
2. Telaah kritis Jurnal Terapi.
7
1. Telaah kritis Uji Diagnosis
8
Pendahuluan.
Upaya menegakkan diagnosis suatu penyakit
adalah:
Suatu proses yang tidak sempurna dan
menghasilkan hanya suatu probabilitas dari pada
suatu kepastian dan kebenaran.
Seorang klinisi sering sulit untuk memperoleh
informasi tentang uji diagnosis terbaru bila tidak
mau belajar.
Uji diagnosis berkembang sesuai dengan zamanya.
9
Pendahuluan…..
Suatu uji diagnosis pada awalnya sangat bagus, tetapi
dengan perkembangan tehnologi akan menjadi
ketinggalan, karena telah ditemukan uji diagnosis
terbaru.
Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi harus
mempertimbangkan seberapa besar sensitifitas dan
spesifitas terhadap uji diagnosis baru dibandingkan uji
diagnosis lama.
10
Pedoman membaca artikel Uji
Diagnosis.
1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji diagnosis
yang sedang diteliti dengan baku emas [Gold
Standart] ?
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi
spektrum penyakit dari yang ringan sampai
berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat
terobati ?
3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan
jelas ?
4. Apakah presisi uji diagnosis dan variasi pengamat
dijelaskan ? 11
5.Apakah istilah “ normal “ dijelaskan ?
6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan
bagian dari suatu kelompok uji diagnosis,
apakah kontribusinya pada kelompok uji
diagnosis tersebut dijelaskan ?
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis
yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat
direplikasi ?
8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang
diteliti disebutkan ?
12
1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji
diagnosis yang sedang diteliti dengan baku
emas [Gold Standart] ?
Uji diagnosis baru harus dilakukan pada
kelompok penyakit baik yang mempunyai baku
emas maupun yang tidak mempunyai baku emas.
Hasil uji diagnosis harus bisa digunakan oleh
seorang klinisi untuk menentukan bahwa
seseorang benar-benar sakit atau tidak.
Uji diagnosis baru harus diabndingkan dengan uji
diagnosis baku emas.
13
Cara menentukan Uji diagnosis baru.
14
Tabel 2x2 tentang perbandingan uji diagnosis
baru dengan uji diagnosis baku emas.
Baku emas
Pasien dengan Pasien tanpa
penyakit penyakit
Hasil Positif : Positif sejati Positif palsu a+ b
test Pasien dengan a b
penyakit
Negatif : False positif True negatif c+d
Pasien tanpa c d
penyakit
a+c b+d a+b+c+d
15
Positif palsu diakibatkan karena kesalahan dalam
menginterpretasi alat diagnostik yang sebenarnya
penderita tersebut sehat.
Bila hasil test makin rendah prosentase positif
palsu dikatakan spesifitasnya makin tinggi.
Negatif palsu diakibatkan karena kesahan dalam
menginterpretasikan alat diagnostik yang
sebenarnya pendeita tersebut sakit.
Jika hasil tes makin rendah prosentase negatif
palsu dikatakan sensitifitasnya makin tinggi
16
Menentukan nilai
Sensitifitas = a
a+c
Adalah indek prosentase yang menunjukkan kemampuan
uji diagnosis baru dalam mendeteksi adanya penyakit
kalau memang ada penyakitnya berdasarkan uji diagnosis
baku emas.
Spesifitas = d
b+d
Adalah indek yang menunjukkan kemampuan uji
diagnosis yang sedang diteliti dalam mendeteksi tidak
adanya penyakit bila memang tidak ada penyakit
berdasarkan uji diagnosis baku emas.
17
Uji diagnosis pada Sensitifitas Spesifitas
penyakit demam tiphoid (%) (%)
Multi-Test Dip-S Ticks 89 50
for Seotype Typhi
TyphiDot 79 89
TUBEX 78 94
19
Akurasi = a+d
a+b+c+d
Adalah kesesuaian secara keseluruhan antara uji
diagnosis baru yang sedang diteliti dengan uji
diagnosis baku emas
Prevalensi = a+c
a+b+c+d
Nilai prevalensi dipengaruhi oleh nilai prediksi
dan relatif stabik terhadap sensitifitas dan
spesifitas.
20
Disagreements in chest roentgen interpretation
41% potentially
Significant
errors 22 % :
5 resident false positives
Senior
radiology
56 percent
Indeterminate
disagreements
21
Herman et al. Chest 1975;68;278-282
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi
spektrum penyakit dari yang ringan sampai
berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat
terobati ?
Penyakit demam berdarah biasanya tidak sulit
untuk menentukan diagnosisnya.
Arti klinis sesungguhnya dari suatu uji diagnosis
baru adalah terletak pada nilai prediksinya dari
kasus yang samar-samar.
Jadi penulis harus menjelaskan spektrum
penyakit dari subyek yang diteliti.
22
3.Apakah lokasi penelitian disebutkan
dengan jelas ?
23
4.Apakah presisi uji diagnosis dan
variasi pengamat dijelaskan ?
24
5.Apakah istilah “ normal “ dijelaskan ?
25
6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan
bagian dari suatu kelompok uji diagnosis,
apakah kontribusinya pada kelompok uji
diagnosis tersebut dijelaskan ?
26
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji
diagnosis yang sedang diteliti dijelaskan,
sehingga dapat direplikasi ?
Penulis harus menerangkan dengan jelas
mengenai bagaimana mengerjakan uji diagnosis
tersebut yang meliputi :
Bagaimana melakukan dan bagaimana
mengisterpretasikan hasilnya,
Apakah ada persyaratan khusus seperti diet atau
aktifitas fisik tertentu.
Obat apa yang harus dihindari.
Bagaimana tranports dari spesimen dan penyimpanan
untuk analisis lebih banyak.
27
8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang
sedang diteliti disebutkan ?
28
Lembar kerja Uji diagnostik
1.Apakah terdapat ketersamaan dengan baku emas ? Ya Tidak Tidak
diketahui
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit Ya Tidak Tidak
dari yang ringan sampai berat, penyakit yang terobati dan tidak
dapat diobati ? diketahui
3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas ? Ya Tidak Tidak
diketahui
4.Apakah presisi uji diagnostik dan variasi pengamat dijelaskan ? Ya Tidak Tidak
diketahui
5.Apakah istilah “normal” dijelaskan ? Ya Tidak Tidak
diketahui
6. Apabila uji diagnostik yang diteliti merupakan bagian dari Ya Tidak Tidak
suatu kelompok uji diagnostik, apakah kontribusinya pada
kelompok uji diagnostik tsb dijelaskan ? diketahui
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnostik yang sedang Ya Tidak Tidak
diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi.
diketahui
8. Apakah kegunaan uji diagnostik yang sedang diteliti Ya Tidak Tidak
disebutkan ? 29
diketahui
2. Telaah kritis Jurnal Terapi.
30
Pendahuluan
Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi yang
terbaik yaitu
1. Menentukan tujuan terapi
33
Cara memilih terapi yang baik
Klinisi harus membaca jurnal / artikel kedokteran
tentang terapi.
Klinisi harus memilih jurnal yang baik dengan
cepat.
Klinisi harus mengetahui pedoman telaah kritis
tentang terapi.
34
Pedoman telaah kritis tentang
terapi
1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok terapi
atau kontrol betul betul secara acak (random) atau
tidak ?
2. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?
3. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ?
4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ?
5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan
ditempat anda bekerja atau tidak ?
6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan dalam
kesimpulan ?
35
1. Apakah alokasi subyek penelitian ke
kelompok terapi atau kontrol betul betul
secara acak (random) atau tidak ?
Subyek penelitian harus mempunyai probabilitas
yang sama pada alokasi kelompok terapi atau
kontrol.
Istilah ” randomized trial” atau “random
allocation” harus ada dalam abstrak pada jurnal
tersebut.
Dengan “random allocation “(alokasi random)
bertujuan untuk menghilangkan bias pada hasil
penelitian.
36
Dua langkah dalam membaca artikel/
jurnal tentang terapi yaitu
37
2. Apakah semua keluaran ( autcome)
dilaporkan ?
Hasil uji klinis secara random alokasi clofibrat pada penyakit
jantung koroner
plasebo clofibrat
Rerata perubahan pada kolesterol serum +1 -9
Infark miokard fatal dan non fatal per 1000 8,9 7,4
subyek
Total kematian per 1000 subyek 5.2 6.2
38
Interpretasi hasil penelitian diatas
Pemberian clofibrat akan menurunkan kolesterol
sebesar 9%.
Infark miokard baik fatal dan non fatal menurun
lebih sedikit dari pada placebo ( 5,8: 7,2 dan 7,4:
8,9)
Keluaran secara keseluruhan pada kematian total
terapi clofibrat lebih tinggi dari pada placebo
( 6,2:5,2) sehingga dapat diambil kesimpulan
bahwa terapi clofibrat lebih banyak kerugiannya.
39
3. Apakah studi menyerupai lokasi anda
bekerja atau tidak ?
Subyek penelitian harus diketahui secara
demografi sosial dan secara klinis, sehingga
klinisi dapat membandingka dengan situasi
tempat bekerja.
Subyek penelitian harus mirip dengan tempat
bekerja klinisi.
Kalau semua jawaban diatas ya, berati artikel
tersebut bisa digunakan untuk pedoman terapi.
40
4. Apakah kemaknaan statistik maupun
klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ?
41
Tabel 1 Hasil penelitian terapi captopril
terhadap komplikasi kematian, atau stroke
Rata kejadian Relative Risk
Reductin (RRR)
43
Kemaknaan klinis dapat dilihat pada RRR atau ARR
Tabel 2 dapat dilihat bahwa terapi captopril dapat
menurunkan komplikasi target organ sebesar 0,8
dibanding 2,2 dengan RRR sebesar 64.
Sedangkan komplikasi tanpa kerusakan target organ 0,04
diabnding 1,0 dengan RRR sebesar 64%
Bila RRR> 50% menunjukan bermakna secara klinis.
Tabel 2 captopril dapat menurunkan komplikasi sebesar
0.14 dan 0.6.
44
5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat
dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ?
Terdapat 4 pokok :
45
6. Apakah semua subyek penelitian
diperhitungkan dalam kesimpulan ?
Pembaca harus jeli mencatat berapa subyek penelitian
yang termasuk kelompok perlakuan (terapi) atau
kelompok kontrol.
Tabel 3 dari hasil penelitian uji klinis acak( randomized
clinical trial) jumlah kasus sebesar 151 penderita dengan
rincian : pembedahan versus medikamentosa ( 79
dioperasi vs 72 medikamentosa ) setelah dihitung terdapat
penurunan reduction in risk sebesar 27 % (p=0,02), tetapi
Setelah diteliti jumlah kasus sebesar 167, dan ada 16
kasus meninggal karena stroke atau meninggal waktu
masuk sehingga bila dihitung penurunan reduction in risk
46
hanya 16 % (p=0.09) berarti tidak bermakna.
Tabel 3. Hasil penelitian operasi jantung Vs
medikamentosa
TIA,sroke atau
kematian
terapi ya tidak Total pasien
Operasi jantung 43 36 79
medikamentosa 53 19 72
medikamentosa 54 19 73
49
NEW ENGLAND
The
JOURNAL of MEDICINE
ESTABLISHED IN 1812 JANUARI 30.2003 VOL.348 NO.5