Curso Emergencias PAC EVES-2011

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O R L
EVES- 2011

J. Javier Blanquer Gregori Mdico de Familia y Comunitaria aranhd@ono.com

4/22/12

Abordaje de las urgencias otorrinolaringolgicas

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Sndrome vertiginoso agudo.

Epistaxis

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Otitis, faringitis y laringitis

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33

Abordaj

e de la patolog a ORL

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Vrtigo
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Concepto
44

Una ilusin rotatoria en el espacio, ya sea por el

propio paciente o del medio que le rodea.

Se clasifican en Central y Perifrico:

El diagnstico diferencial entre ellos es de vital importancia: La causa de vrtigo central asienta en los ncleos vestibulares o por encima de estos.

La causa de vrtigo perifrico radica en la primero neurona o el el rgano principal (mculas del utrculo o en las crestas de los canales 4/22/12 EVES- 2011 semicirculares)

Concepto
55

Inestabilidad

Dificultad para mantenerse en bipedestacin, pero desaparece cuando el paciente esta sentado o en decbito. Suelen presentarlo personas aosas a consecuencia de alteraciones leves de la funcin vestibular o dficit sensorial mltiple.

Presbivertigo

Sndrome geritrico como consecuencia del deterioro del sistema vestibular.

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Cinetosis EVES- 2011

Diagnstico
66

Anamnesis:

Antecedentes, perfil temporal y sntomas acompaantes nos permitirn diferenciar entre central y perifrico.

Exploracin:

Desde que el paciente entra en la consulta. Exploracin cardiovascular, neurolgica, ORL, ECG Maniobras bsicas de exploracin. El vrtigo perifrico debe ser

Completo (nistagmo, Romberg, ndices y marcha en estrella), (todas las alteraciones clnicas tienen similar
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Proporcionado

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intensidad) y

Anamnesis
77

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Exploracin
88

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Exploracin
99

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Maniobras
10 10

Test de Romberg.

http://www.youtube.com/watch?v=UBD5zydGNtU

Prueba de los ndices de Barany

http://youtu.be/OFMacD5Bldw

Prueba posicional de Dix-Hallpike.

http://youtu.be/yygRb_sLlh0
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Prueba de la marcha de Babinski-Weil

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Maniobras de exploracin
11 11

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Vrtigo perifrico
12 12

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Vrtigo central
13 13

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Tratamiento
14 14

Adopcin de una postura que disminuya el vrtigo

(habitualmente decbito lateral sobre el lado del odo afectado) (grado de recomendacin C). neurolgica, utilizamos sedantes vestibulares:

Durante la fase aguda, en ausencia de focalidad

Sulpiride (cps 50 mg; vial 100 mg). Cada 8-12 horas. Tietilperacin (torecn, cps o sup). 6,5 mg/8-12 h. Betahistina (Serc cps 8 mg). Cada 8 horas
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15 15

Manejo

extrahospitalari o Vrtigo

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16 16

Abordaj

e de la patolog a ORL

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Epistaxis
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Diagnstico
17 17

Anamnesis.

Forma de presentacin, episodios previos y tratamiento, comorbilidad, medicacin actual, causa desencadenante y/o traumatismos.

Factores desencadenantes:

Catarro, HTA, Anticoagulantes, rinitis seca, traumatismos, calor.

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Exploracin rinoscopia anterior y faringoscopia. Toma de constantes y exploracin general.

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Actitud
Tranquilizar al paciente, si es necesario utilizando
18 18

medicacin

(p. ej., diazepam 5 mg por va sublingual, con especial cuidado en pacientes con apnea del sueo o alcoholismo).

Colocar al paciente en posicin sentada, con la cabeza

ligeramente inclinada hacia delante, para evitar la deglucin de restos hemticos. lados de la pirmide nasal (no en huesos propios) durante 10 min.

Realizar una compresin digital externa en ambos

Aplicar fro en nuca y frente para producir

EVES- 2011 vasoconstriccin. 4/22/12

Actitud
Valorar estado hemodinmico, control de la Presin
19 19

arterial y frecuencia cardaca.

Si se considera que el paciente puede requerirlo, instaurar perfusin intravenosa de lquidos y derivar al paciente a un centro hospitalario con otorrinolaringlogo de guardia.

Limpiar, en primer lugar, el rea nasal, pidiendo al

paciente que se suene la nariz, y/o irrigar las fosas nasales con suero fisiolgico. posterior.

Valorar la orofaringe para descartar el sangrado Si con medidas generales no cede realizar
EVES- 2011 taponamiento 4/22/12

Taponamiento nasal
Colocar algodn empapado con vasoconstrictor (si no
20 20

existen contraindicaciones), por ejemplo un hemosttico local (Epistaxol).

En su ausencia puede utilizarse agua oxigenada.

Ante un punto nico de sangrado, con pequeo dbito

de sangre, realizar una cauterizacin:

Con nitrato de plata (Argenpal), alrededor del punto primero y despus en l, con precaucin porque podra abrir ms el vaso u otros cercanos. No cauterizar en ambos lados del tabique porque podra causar perforacin septal.

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Taponamiento
21 21

Otra posibilidad es usar esponjas sintticas

(Merocel)

De colocacin es ms rpida y se amoldan a la fosa nasal. Primero limpiar la fosa, insertar la esponja y despus humedecer con suero fisiolgico (o antifibrinolticos [Caproamin], si no existe contraindicacin). Habitualmente es necesario que la colocacin del taponamiento anterior sea bilateral.

Si la hemorragia no cede:
EVES- 2011 a un centro hospitalario, porque 4/22/12 Derivar si no cesa la epistaxis

Taponamiento anterior
22 22

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Tratamiento y seguimiento
Ante todo taponamiento nasal anterior se debe
23 23

pautar:

Cobertura antibitica (amoxicilina cido clavulnico 500 mg/8 h; en caso de alergia, eritromicina 500 mg/6 h), antihistamnicos y analgesia durante los das que lleve el taponamiento.

Se debe informar al paciente de las posibles

molestias:

cefalea, epfora, sequedad bucal, obstruccin nasal, febrcula.

El taponamiento se retira ambulatoriamente entre los

3-7 das (habitualmente al cuarto da).

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Tratamiento y seguimiento
Recomendaciones para el paciente:

24 24

Dieta blanda y fra. Dormir semincorporado. Evitar la realizacin de esfuerzos/ejercicio fsico durante15-30 das. Evitar estreimiento. Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Evitar la sauna y/o duchas con agua muy caliente durante 15 das. Evitar estornudos enrgicos y sonarse la nariz. Evitar ambientes secos y polvorientos. Ante una nueva epistaxis, aplicar fro en la nuca y un algodn impregnado con agua oxigenada en la fosa nasal, comprimir digitalmente de manera firme y constante en las alas nasales durante 10 min. Si no cede, acudir a urgencias.

Ante epistaxis autolimitadas o minimas despues de

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retirar el taponamiento nasal, se debe indicar: 4/22/12

25 25

Manejo

extrahospitalari o Epistaxis

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26 26

Abordaj

e de la patolog a ORL

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Faringitis.
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Faringoamigdalitis
27 27

Los procesos inflamatorios del anillo de Waldeyer son

frecuentes, especialmente en nios.

En la faringoamigdalitis resulta difcil discernir el origen viral o bacteriano. Recomendamos utilizar los criterios Centor.

Es importante descartar otras patologas y formas

complicadas:

Flemn/absceso periamigdalino.

Mononucleosis infecciosa: sintomatologa de amigdalitis con 4/22/12 EVES- 2011 color grisceo, adenopatas mltiples y esplenomegalia. placas

Criterios Centor
28 28

Criterios Centor para adultos:

Temperatura axilar >38 C Ausencia de tos Adenopatas laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar

Nmero de criterios 0 1 2 3 4

Probabilidad de infeccin por Streptococcus pyogenes

1% 10% 17% 35% 51%

La ausencia de tos y/o la

presencia de adenopatas.

Ms predictivos de origen bacteriano Estreptococo- H. que RM ,et al. Med Decis Making 1981;1:239-46. Centor McIsaac WJ et al. CMAJ 2000; 163:811-5 el exudado
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Cuando hacer test StrepA

29 29

R. Centor: Anales Medicina Interna 2009;151. Fusobacterium necrophorum. Brotes de Faringoamigdalitis en pacientes de 15-24 aos. Incidencia 10%

En ausencia de inmunodepresin,

antecedentes de fiebre reumtica o contexto de brote comunitario de infeccin por Streptococcus Pyogenes.

Ante la presencia de dos o ms criterios Centor

Realizaremos la prueba de deteccin antignica. Valor predictivo negativo de la prueba 98,7%: Su negatividad descarta asociar tratamiento antibitico.

Con menos de dos criterios Centor:

Iniciaremos tratamiento sintomtico.

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Que Antibitico si fuera necesario

30 30

Eleccin:

Penicilina V 1,2 M UI/12 horas; 8-10 das. Penidilina G-Benzatina 1,2 M UI unidosis (incumplimiento).

Alergia penicilina:

Josamicina 1 g/12 horas; 8-10 das. Clindamicina 300 mg/8 horas; 8 das.

Alternativa:

No mejora en 48-72 horas: Clindamicina. . Infecciones de repeticin valorar.

Dolor de 4/22/12 garganta. AMF 2009;5(5)

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Actitud ante consulta

Odinofagia
31 31

No
Criterios Centor

Contexto:
brote comunitario; inmunodepresin o fiebre reumatica

Si
Antibioticoterapia

2 Negativa

Prueba Antignica Rpida

StrepA

Alergia a penicilina o no respuesta. Clindamicina Josamicina

Positivo
Penicilina V oral; 8 das 4/22/12

<2
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Tratamiento Sintomtico

Procedimiento con OSOM StrepA de Genzyme

1 2

10 X

1 MIN

5 MIN

1.

Aadir 3 gotas de reactivo 1 (rosa) + 3 gotas de reactivo 2 en un tubo. La solucin se vuelve de color amarillo claro

2.

Introducir la torunda con la muestra. Mezclar la solucin enrgicamente, girando la torunda 10 veces. Dejar reposar durante 1 minuto
32 32

3.

Extraer la 4. torunda, exprimiendo con los dedos, para sacar la mayor cantidad de lquido posible

Introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia abajo. Leer los resultados a los 5 minutos

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Interpretacin de los resultados del OSOM StrepA

Resultado negativo: Una lnea roja de control del procedimiento, sin una lnea de color azul Resultado positivo: Cualquier lnea de color azul, junto con una lnea de control de color rojo Resultado no vlido: Si no aparece una lnea roja de control al cabo de cinco minutos o si el color de fondo imposibilita la lectura de la lnea de control EVES- 2011
33 33

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Laringitis aguda (adulto)

34 34

Se define como una inflamacin larngea, de origen

infeccioso o no:

Infeccin viral (Rhinovirus): Sndrome viral generalizado, disfona y tos seca. Laringitis eritematosa y edematosa a la exploracin. Infeccin bacteriana epiglotitis- (haemophilus influenzae) : fiebre, dolor de garganta, voz gangosa, disfagia con sialorrea, puede haber disnea con estridor y triaje. Epiglotitis roja y edematosa en laringoscopia.
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Alrgicas: EVES- 2011

Tratamiento
35 35

Laringitis viral:

Reposo de voz, descanso ambiente caliente y hmedo (inhalaciones de vapor), hidratacin oral, gargarismos con antisepticos y productos naturales (miel, limn). Evitar tabaco y mantener una ingesta moderada de alcohol. Los antibiticos no estn indicados salvo sobreinfeccin o pacientes de alto riesgo con sntomas intensos.

Laringitis bacteriana:
4/22/12 EVES- 2011 Humedificacin, hidratacin, cefalosporinas de segunda y

36 36

Manejo

extrahospitalari o

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Faringitis
Traqueitis otitis

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37 37

Abordaj

e de la patolog a ORL

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Otalgia
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Otitis agudas
38 38

El trmino otitis traduce la aparicin rpida de signos

y sntomas en el odo.

Dependiendo de la localizacin, las otitis se dividen en externas y medias. Representan las urgencias ORL ms frecuentes.

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39 39

Cuadro clnico

Otitis

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agudas

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40 40

Cuadro clnico

Otitis

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agudas

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Diagnstico diferencial Otitis

41 41

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Otitis externas
OE Difusa (oido del nadador u otitis de las piscinas):

42 42

En un 90% de los casos Pseudomonas aeruginosa, seguido de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli y Enterobacter aerogenes.

OE Localizada aguda:

Fornculo que suele localizarse en la cara posteroinferior del CAE. El germen ms frecuente es Staphylococcus aureus y lo favorecen tanto la humedad como los rascados.

OE mictica u otomicosis:

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Representa el 10-20% restante y en ella la presencia de Aspergillus sp. y Candida albicans en el CAE se ha asociado frecuentemente con el uso tpico de fluoroquinolonas.
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Otitis externas
OE Bullosa:

43 43

Causada por Pseudomona aeruginasa y/o Micoplasma pneumoniae.

OE externa maligna:

Cuadro grave especialmente en diabticos e inmunodeprimidos. Por extensin de la infeccin a estructuras seas prximas al canal auditivo. Se asemeja la OE difusa. Pseudomona Aeruginasa.

OE vricas:

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Miringitis Bullosa: en el cusro de un catarro comn, por lo que su agente productor es el mismo (Rinovirus, virus RS, parainfluenza, adenovirus, etc).
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Tratamiento otitis externas

OE fornculo:

44 44

Calor seco y analgsico. No indicado Antibitico tpico, si sintomas graves con afectacin sistmica: cloxacilina 500 mg/6 horas (10 d); si alergia eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina 500 mg/12 horas. Drenaje si es de gran tamao.

OE difusa:

Higiene adecuada evitando bastoncillos.

Fases iniciales antibitico tpico en gotas cido actico al 2% o la asociacin polimixima B ms neomicina, durante 7 a 10 das 4/22/12 EVES- 2011 de gentamicina cada 8 horas, o ciprofloxacino cada 12 o gotas

Tratamiento otitis externas

OE externa mictica:

45 45

Aspiracin del conducto CAE. Pomadas antifngicas, fluconazol, ketoconazol o clotrimazol; durante 10-15 das

OE externa bullosa:

Igual que la OE difusa.

OE maligna: tratamiento hospitalario

Antibiticos a altas dosis por va parenteral (quinolonas, aminoglucosidos o macrlidos). Control de la glucemia.

Miringitis bullosa:
EVES- 2011 asociarse antibitico al Debe

tratamiento4/22/12 del catarro comn.

Tratamiento Otitis Externa

46 46

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Otitis media
Otitis media aguda

47 47

Infeccin del odo medio que afecta frecuentemente a nios (el 90% de nios antes de los 5 aos presenta algn episodio de otitis media aguda [OMA]).
Etreptococcus

pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae (2025%) y Moraxella catarrhalis (10-15%); la etiologa viral es muy discutida y se cree que la infeccin viral de vas respiratorias acta como factor favorecedor o desencadenante de la OMA.

Otitis media secretora o serosa

Cursa con contenido lquido en el odo medio sin perforacin timpnica.

Est

relacionado con la disfuncin tubrica, que en nios coexiste con la hipertrofia adenoidea y la alergia, En el paciente adulto obliga a descartar la presencia de masas que
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Tratamiento Otitis Media aguda

Pacientes sanos con sntomas moderados o
48 48

diagnstico incierto, nios mayores de 2 aos sin factores de riesgo ni afectacin importante del estado general.

Tratamiento analgsico y observar si se resuelve el cuadro sin tratamiento antibitico en las primeras 48-72 h (grado de recomendacin B).

En nios menores de 2 aos sin diagnstico

de certeza, en pacientes de ms de 2 aos con infeccin grave (fiebre > 39C y otalgia intensa) y en pacientes en los que tras la 4/22/12 EVES- 2011

Tratamiento Otitis Media Serosa

El tratamiento tiene bajo nivel de evidencia:

49 49

Antihistamnicos, antiinflamatorios esteroideos y mejorar la permeabilidad nasal con corticoides en administracin tpica.

En caso de persistencia: paracentesis y colocacin de un drenaje transtimpnico asociado a adenoidectoma en caso de hipertrofia. Se debe remitir al otorrinolaringlogo en caso de persistencia en 1-2 meses y siempre en caso de sospecha de neoplasia de cavum.

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Criterios derivacin ORL

50 50

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51 51

Abordaj

e de la patolog a ORL

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Patologa de la boca
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Patologa de la boca
52 52

El dolor es el motivo ms frecuente de atencin

urgente odontoestamotolgica.

Podemos diferenciar en
dolor sintomtico:
Dolor Dolor

dental Glndula salivar. de las mucosas.

4/22/12

Patologa

Neuralgias: EVES- 2011

Actitud ante dolor dental

Analgsicos:

53 53

AAS (500 mg./6h), paracetamol (500-1000 mg./6 horas); paracetamol-codeina (500-30 mg./6h), metamizol (1 g/6h).

Antibiticos:

Tratamiento emprico de la infeccin: amoxicilina-clavulnico (500/125 mg./8 h); espiramicina (1-2 g/12h) sola o asociada a metronidazol (250 mg./8h), clindamicina (300 mg./8h). En caso de necesidad usar la va parenteral: lincomicina (600 mg. i.m./24 h).

Como Coadyuvantes:

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En caso de periodontitis, absceso o flemn se usan AINE y, si el proceso inflamatorio es muy intenso, corticoides orales.
4/22/12

54 54

Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC.

Bibliografa
Manejo

2008. semfyc ed.

Guia dactuaci en urgncies per a lAtenci

Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed.

Urgencias. AMF.2007:3(4). Manejo del vtigo en atencin primaria. AMF

extrahospitalari o

dolor

2009;5(5)
Tcnica de taponamiento anterior. AMF.

2006;2(1)
Epistaxis y traumatismos faciales. AMF

2009;5(5)
Dolor de garganta. AMF 2009;5(5) Otalgia y otorrea en atencin primaria. AMF

2009;5(5)
EVES- 2011
Patologa bsica de ORL para el mdico de

4/22/12 atencin primaria. FMC protocolos.