SINDROMES DE FOSA ILIACA DERECHA

BAZAN FEDERICO

Apendicitis Aguda
GENERALIDADES Embriolgicamente aparece en la 8a semana de vida embrionaria
El tejido linfoide aparece en el apndice unas 2 semanas

despus del nacimiento. Funciona como:

rgano linfoide para maduracin de linfocitos B. Produccin de inmunoglobulinas. Secrecin de moco.

ANATOMA
Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.
Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos,

implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ngulo iliocecal.

Posee las cuatro capas del intestino. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a,

se reduce a la mitad. NO TIENE POSICION CONSTANTE. Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base). Intraperitoneal/Extraperitoneal Su longitud es variable (1-25 cms ).

Apndice Vermiforme

Apndice Vermiforme

Posiciones del Apndice Vermiforme

Irrigacin de Apndice Vermiforme

Irrigacin de Apndice Vermiforme

HISTOLOGIA
La

pared compuesta por:

esta

Mucosa (misma que la colnica)

Submucosa
linfoide) (rico en tejido

Muscular (circular y longitudinal)

Serosa.

VARIANTES DE POSICIN
Posiciones + frecuentes: ] Retrocecal (-65%) ] Plvica (-30%) ] Subcecal (-5%) ] Preileal (-2%) ] Retroileal (-1%)

Un poco de Historia
Su existencia esta descrita desde los egipcios. Leonardo Da

Vinci la dibuja en 1492. en 1543.

Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS FABRICA) En 1710 Verheyen la llama pr primera vez apndice

vermiforme.

En 1735 Claudis Amyand realiza la primera Apendicectoma

(Pte. varn de 11 aos que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula cecal por perforacin de Ap. por un alfiler).

 En 1886 REGINALD FITZ patlogo y profesor de Medicina de Harvard

tiene el crdito de describir los sntomas y signos y acuar el tmino de APENDICITIS y preconizar su remocin quirrgica temprana.

En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto mximo del dolor y

5 aos ms tarde publica su casos y propone su incisin.

En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso

apendicular con xito que populariz el tratamiento quirrgico.

En 1983 KURT SEMN, gineclogo y pionero de las tcnicas

quirurgicas endoscopicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras apendicectomas enteramente laparoscpicas.

APENDICITIS AGUDA
DEFINICION Inflamacin de la apndice cecal.
Debido al bloqueo de la luz y seguido de una infeccin

agregada.
Es la causa mas comn de peritonitis localizada.

ETIOLOGA
Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino.
El promedio de edad es de 19 aos Casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda

tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a apendicitis aguda.

ETIOPATIOGENIA
Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35%
impacta) (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se

Cuerpos extraos 5%

(scaris, amebomas, semillas, huesos)

Tumores 1%
I mpacto de bario

APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGA (Fase catarral)

Obstruccin de la luz apendicular Acumulacin de secrecin mucoide con aumento de la presin intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano Obstruccin del drenaje linftico con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa

FASE CATARRAL

FISIOPATOLOGIA
FASE FLEGMONOSA o Continua la secrecin mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular o Mayor aumento de la presin intraluminal y tisular o Obstruccin del Flujo venoso y arterial o Invasin bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formacin del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal

APENDICITIS AGUDA
FASE FLEMONOSA

APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGA (APENDICITIS GANGRENOSA)
o Trombosis venosa y arterial o Produccin de pequeos infartos en la pared apendicular o Desarrollo de microperforaciones con escape de bacteria

con invasin de la cavidad peritoneal

APENDICITIS AGUDA
FASE GANGRENOSA

APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA (APENDICE PERFORADO) o Infarto gangrenoso de la pared apendicular o Perforaciones macroscpicas del borde antimesentrico o Salida de Material Purulento Franco a la cavidad peritoneal (Apendicitis Perforada)

APENDICITIS AGUDA
APENDICE VERMICULAR PERFORADO

APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.
Observese el fecalito.

APENDICITIS AGUDA
PLASTRON APENDICULAR: Reaccin de tipo plstica, inflamatoria con gran exudacin fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinacin de las vsceras vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso. El signo diagnstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilaca derecha y/o Dx ecogrfico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La secuencia clnica clsica es primero dolor,

luego vmito y por ltimo fiebre El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca derecha.

MANIFESTACIONES CLINICAS

APENDICITIS AGUDA
Dolor Abdominal:

Tipo visceral Intensidad leve al inicio En regin periumbilical o epigstrica Persiste 4-6h. Se acompaa de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID

Anorexia casi universal. Nusea y/o Vmito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera leucocitos (15,000-20,000)

APENDICITIS AGUDA
Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.
Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clnica tpica: 50-60%

Signos
Dolor al toser Hiperestesia Cutnea Rigidez Muscular Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo del Psoas Signo del Obturador

SIGNOS

SIGNOS

SIGNOS

SIGNOS

Score de Alvarado

EX. LABORATORIO
Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda

son el hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario). El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del urter o la vejiga.

Radiodiagnostico
Radiodiagnstico: Rx Simple de Abdomen de Pie:

Sensibilidad:55% Especificidad:66% Utilidad Clnica Discutida

SIGNOS DIRECTOS Fecalito Neumoapndice SIGNOS INDIRECTOS: Ileo Regional Escoliosis Antialgica Ensanchamiento de la Lnea Preperitoneal Borramiento Lnea del Psoas

Radiodiagnostico

ULTRASONIDO
Sensibilidad 85% Especificidad 90%
Signos Ecogrficos:

Dimetro Transverso > 6mm Dimetro Anteroposterior >7mm Fecalito Liquido Libre Periapendicular Masa Compleja Engrosamiento de la Pared

ULTRASONIDO

TAC
Tomografia Axial Computarizada Sensibilidad: 93% Especificidad 90%

Signos Topogrficos: Dimetro Transverso > 6mm Fecalito Liquido Libre Periapendicular Cambios Inflamatorio de Grasa Periapendicular Apndice no es llenada por el contraste oral

TAC

TAC

TAC (absceso y/o plastron apendicular

APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
BACTERIOLOGIA ^ Escherichia coli 80% ^ Bacteroides fragilis 70% ^ Pseudomonas 40% Peptostreptococcus Bacteroides splanchnicus

Lactobacilus

APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO: APENDICECTOMA PREOPERATORIO: Hidratacin Endovenosa (lquidos y electrolitos.)

No administrar antlgicos u antibioticos si no se ha llegado a un diagnstico Colocacin de sondas nasogstrica y Foley. Bajar la temperatura Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.

TTO CONVENCIONALES
a)
b) c) d)

INCISIONES Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular. Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo. Paramediana Derecha BATTLE (Transrectales o Pararectales) Medianas (ms en mujeres).

COMPLICACIONES
PREOPERATORIAS POSTOPERATORIAS Infecciones de la Herida

Perforacin apendicular
Peritonitis generalizada Choque sptico

Absceso Intraabdominal
Dehiscencia del Mun

Absceso intraabdominal

Apendicular Fistulas Cecales Pileflebitis Portal

APENDICITIS AGUDA
MORTALIDAD:

La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%. La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Prcticamente todas las patologas que cursan con dolor abdominal pueden confundirse o dar sntomas similares a los de la apendicitis aguda. En algunos casos el diagnstico diferencial surge fcilmente; en otros, por el contrario, el diagnstico definitivo slo se puede establecer mediante los hallazgos intraoperatorios y la anatoma Patolgica. La gastroenteritis viral es una infeccin autolimitada, que se caracteriza por diarrea lquida abundante, nuseas y vmitos. Los clicos abdominales preceden a las evacuaciones lquidas; y en la exploracin fsica, el abdomen se relaja entre los clicos y no hay signos de localizacion del dolor. La adenitis mesentrica Es la enfermedad que con mayor frecuencia se confunde con la apendicitis aguda en los nios. Habitualmente hay antecedentes de infeccin reciente de las vas areas respiratorias. El dolor abdominal es ms difuso, y a menudo los pacientes se quejan de otros sntomas de infeccin viral, como cefaleas, mialgias y fotofobia. La ecografa puede ayudar a establecer el diagnstico al visualizar adenopatas aumentadas de tamao en la fosa ilaca derecha

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

La invaginacin intestinal o intususcepcin A diferencia de la apendicitis aguda, predomina en nios menores de 2 aos. El cuadro clnico se caracteriza por dolores clicos de aparicin brusca. Entre los ataques de dolores clicos el paciente parece estar bien, y al cabo de varias horas suele expulsar heces sanguinolentas y con moco. Al examen fsico se puede palpar una tumoracin en forma de "salchicha" en la fosa ilaca derecha. El diagnstico de intususcepcin se puede establecer claramente mediante ecografa abdominal. La neumona basal en nios Al producir irritacin diafragmtica, se puede expresar con dolor abdominal y ser confundida con apendicitis aguda. Mujer El porcentaje ms alto de apendicectomas negativas ocurre en mujeres jvenes, con cifras que oscilan entre 32 y 45 %.

La enfermedad inflamatoria plvica se caracteriza por una mayor duracin de los sntomas, generalmente 2 a 3 das, a diferencia de la apendicitis aguda en que aqullos duran en promedio 17 horas. Los sntomas gastrointestinales son poco frecuentes y el dolor abdominal es ms difuso, con predominio en ambas fosas ilacas. Al examen fsico no se encuentra la defensa muscular caracterstica de la apendicitis, pero suele haber un exquisito dolor a la descompresin. Al tacto vaginal, la movilizacin del cuello uterino produce dolor de intensidad variable.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
La ruptura de un folculo ovrico puede dar lugar a un dolor abdominal bajo de aparicin brusca, en el medio del ciclo menstrual. Por esto ltimo tambin se lo denomina sndrome del mittelschmerz. La leucocitosis y la fiebre son leves o estn ausentes, y el dolor desaparece espontneamente en pocas horas. La salpingitis aguda comienza en el abdomen inferior, con temperatura superior a 38C, y los vmitos y la anorexia son infrecuentes. Al examen fsico se comprueba hipersensibilidad en ambas fosas ilacas, sin rigidez muscular. La endometriosis Se debe sospechar en pacientes con dolores recurrentes en cada ciclo menstrual. El embarazo ectpico Se sospecha en una mujer con dolor abdominal inferior de comienzo brusco, cuadros de hipotensin, atraso menstrual y flujo vaginal pardo. El diagnstico se confirma en la mayora de los casos con el examen ecogrfico y la determinacin de la subunidad beta de la gonadotrofina corinica

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
En hombres jvenes La enteritis regional o enfermedad de Crohn Se caracteriza por dolores clicos frecuentes y diarrea, y ausencia de vmitos y anorexia. Diverticulitis de Meckel Puede ser indistinguible del de una apendicitis aguda. La presencia de sntomas asociados de obstruccin del intestino delgado y la localizacin ms difusa del dolor orientan el diagnstico de este cuadro. Los clculos renales o ureterales Producen dolor severo, con propagacin posterior o al testculo. Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de taquicardia. La torsin testicular y la epididimitis aguda son fcilmente diagnosticables mediante el examen de los genitales externos. En el diagnstico diferencial del adulto se deben considerar mltiples patologas abdominales agudas, tales como colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera duodenal aguda o perforada, etctera.