Int.

Sergio Lpez

Anestsicos Locales
Son inhibidores de la transmisin o propagacin del impulso

nervioso mediante el bloqueo reversible de los canales dependientes de voltaje, impidiendo la entrada de Na+ a la clula.

Historia
1850 Scherzer asla la Cocana (Erythroxylon coca) y se sintetiza en

1860 por Niemann 1884 Uso como anestsico en Oftalmologa 1888 Uso en tcnica Espinal Sntesis de drogas con estructura ester: Benzocana, Procana, Tetracana y Cloroprocana. 1943 Se sintetiza Lidocana (Lfgren y Lundqvist) 1957 Sntesis Bupivacana (Ekenstam) 1971 Etidocaina y recientemente Ropivacana.

 Caractersiticas deseables:

Que no sea irritante para el tejido Que no dae irreversiblemente el tejido nervioso Que su toxicidad sistmica sea escasa Tiempo breve para el inicio de los efectos anestsicos Duracin de efecto suficiente pero no excesiva

Estructura Fisicoqumica de Anestsicos Locales

Poseen:
Un anillo Aromtico (liposolubilidad)

Principal determinante de la potencia Confiere potencia anestsica a cada producto. Puede poseer un enlace Ester (-C-O) o Amida (NHC-) Permite clasificar a los A.L. en Esteres o Amidas

Una Cadena Intermedia Aliftica

Amina secundaria o terciaria

(hidrosolubilidad)

Anestsicos Locales
NH2 Grupo liposoluble CH3 O=C O CH2 CH2 Enlace Ester Enlace Amida NH O=C CH2 CH3

N(C2H5)2 Procana

Grupo Hidrosoluble

N(C2H5)2 Lidocana

Clasificaciones
Tiempo de Accin (clasificacin clsica)
Corta duracin

Procana Cloroprocana

Duracin Intermedia

Prilocana Lidocana Mepivacana

Larga Duracin

Tetracana Bupivacana Levobupivacana Ropivacana

Clasificacin segn estructura Qumica

STER AMIDA

Cocana Benzocana Procana Tetracana Cloroprocana

Lidocana Mepivacana Prilocana Bupivacana Etidocana Ropivacana

Fisiologa de la conduccin Nerviosa

Potencial de Accin
La base de la propagacin del

impulso nervioso radica en la permeacin diferencial de iones a travs de la membrana citoplasmtica El potencial de accin est conformado por dos corrientes:

Corriente de Sodio: Despolariza Corriente de Potasio: Repolariza

Fisiologa de la conduccin Nerviosa

Fisiologa de la conduccin Nerviosa

Anestsicos locales se unen a subunidad de canales de Na++ voltajes - dependientes Disminuyen la permeabilidad del Na+, con reduccin de la corriente de despolarizacin, bloqueo propagacin del

impulso Sitio de accin intracelular; AL debe difundir a travs de la membrana AL se administran en solucin cida (droga ionizada), debe convertirse a forma neutra para difundir Una vez en el intracelular, el pH cido regenera la forma ionica

Anestsicos Locales
Efectos del pH

Efectos Neurofisiolgicos
Concentracin mnima inhibitoria (CMI)
Concentracin necesaria para bloquear in vitro la

conduccin en un nervio determinado

Concentracin mnima eficaz (CME) Terapeutica Aquella a partir de la cual se inicia el efecto farmacolgico.

 Fibras nerviosas:
Tipo de Fibra A A A A Tipo Ia Tipo Ib Tipo II Clasificacin Sensitiva Motora Propiocepcin Propiocepcin Presin al Tacto Propiocepcin A A Tipo III Motora (haz muscular) Dolor T Fra Tacto B Fibras autnomas preganglionares <3 3 a 14 3a6 2a5 15 a 30 12 a 30 Modalidad Dimetro (mm) 12 a 20 12 a 20 12 a 30 5 a 12 Conduccin (m/seg.) 70 a 120 70 a 120 70 a 120 30 a 70

C
Raz Dorsal

Tipo IV

Dolor
T Fra y Caliente Tacto

0.4 a 1.2

0.5 a 2

C Simpticas

Fibras simpticas postganglionares.

0.3 a 1.3

0.7 a 2.3

Efectos Neurofisiolgicos
Bloqueo diferencial:
Existencia de bloqueo de conduccin de ciertas fibras mientras la

conduccin no esta alterada en otras del mismo tronco nervioso Se explica igualmente por la diferencias de CMI en funcin del calibre y de la longitud de las fibras nerviosas La concentracin del AL necesaria para la obtencin de un bloqueo es inversamente proporcional al numero de ndulos en contacto con el AL

 Se puede observar una "preferencia" de bloqueo

Fibras pequeas > fibras grandes Fibras amielnicas > fibras mielnicas Fibras sensoriales = fibras motoras Prdida de sensibilidad:
Dolor Fro/calor Tacto Presin

Efectos Neurofisiolgicos
La diferencia de concentracin del AL a lo largo de las races nerviosas, los fenmenos de bloqueo diferencial y de conduccin decreciente explica la cronologa del bloqueo sucesivo de las funciones

nerviosas:

Bloqueo Simptico (vasomotricidad) Sensibilidad trmica Pinzamiento y tacto En ultimo lugar al motor

Farmacocintica
1 Distribucin Local

2 Absorcin
Sitio de inyeccin:

Irrigacin: a > irrigacin se logran > Pick plasmticos Intercostal Pleural Caudal Epidural Plexo Braquial Citico Femoral. Tejido adiposo: Secuestro de frmaco, < Pick plasmsticos Dosis AL Uso de vasoconstrictor (epinefrina): Nivel intratecal: > profundidad de bloqueo. Prolonga tiempo de accin. Disminuye pick plasmtico. Poca influencia en A.L. muy liposolubles. Carbonatacin y pH.

Farmacocintica
3 Distribucin sistmica
Primer paso pulmonar Extraccin temporal por pulmones (leve secuestro). Debido a menor pH (genera un atrapamiento inico). Rol importante en atenuacin de efectos en inyecciones intravasculares inadvertidas de anestsico local. MODELO TRICOMPARTAMENTAL: 1 Fase (alfa): fase inicial rpida, a tejidos ricamente vascularizados y de rpido equilibrio, son lo ms expuestos a toxicidad.

Cerebro Corazn Riones. Piel Msculos Tejido Adiposo

2 Fase (beta): distribucin a tejidos pobremente perfundidos y de lento equilibrio

3 Fase (gama): distribucin a tejidos de bajo metabolismo

Farmacocintica
4 Eliminacin
Metabolismo Transforma compuestos hidrofbicos activos

en hidrosolubles inactivos (Eliminacin por orina).

Esteres: Pseudocolinesterasas plasmticas y globulares (t en plasma es aprox 1 minutos). La excepcin a esto es la cocana, que posee una lenta metabolizacin heptica y sus metabolitos son detectados en orina 24-36 horas ms tarde). El cido p-aminobenzoico (PABA) es el metabolito ms importante de la hidrlisis de los Esteres, debido a las reacciones alrgicas asociadas. Aminoamidas: Enzimas microsomales hepticas y mnima fraccin renal (1-6%) Promedio de t es de 2-3 horas. Excrecin urinaria y biliar

Excrecin Principalmente renal. 2-5% de esteres es excretado en su forma activa (y 90% de sus metabolitos). 10-16% de amidas es excretado en su forma activa (y 40-80% de sus metabolitos).

Farmacocintica Paso placentario

Tipo ster son hidrolizados en el plasmas, paso no

significativo Amidas: traspaso a la placenta y retencin fetal depende de unin a protenas maternas

Farmacodinamia
Potencia Anestsica
Lipofilia. Principal determinante de la potencia anestsica. Indisociable de su toxicidad. Propiedades vasoactivas del AL. Fijacin importante y rpida al tejido adiposo.

Latencia de accin
Tiempo que se demora en comenzar a actuar pK 7.6 8.9 (son bases dbiles) a < pK < latencia. En los tejidos

inflamados hay un menor pH, por tanto una mayor fraccin ionizada, lo que aumenta la latencia. Dosis Concentracin

Farmacodinamia Duracin de accin

Naturaleza AL Va de administracin Velocidad de disociacin Unin a protenas

Tanto Plasmticas (albmina, 1-glicopretena) como Tisulares. Factor ms importante en la duracin de la accin. Aumenta en condiciones:

Trauma Ciruga mayor Cncer Inflamacin crnica, etc

Embarazo R.N. Uso de ACO

Disminuye en las siguientes condiciones:

Velocidad de resorcin vascular

Quilaridad
Esteroismeros: Molculas orgnicas con idnticas uniones qumicas entre sus tomos, pero con una distribucin espacial distinta de las mismas. Enantimeros: Par de estereoismeros, que se disponen en espejo. Cualidad llamada QUILARIDAD.

 Cocana

Aminosteres
Abandono en la mayora de las tcnicas

locorregionales por toxicidad sistmica y riesgo de uso en toxicomanas

Procana
Poco potente Latencia retardada Duracin de accin corta Hidrlisis rpida a cido para-aminobenzoico (reaccin anafilctica) Escasas indicaciones

Clorprocana Benzocana Tetracana

Aminoamidas
Lidocana
Potencia intermedia Latencia de accin breve Duracin de accin 1-2 horas

Dbil toxicidad sistmica

Anticonvulsivante (0,5-4 ug/ml) Analgsico central (1,5-2 ug/ml central y 3 ug/ml perifrico) Broncodilatador Suprime reflejo de la tos Aumenta respuesta ventilatoria a la hipoxia (exp)

Antiarrtmico Clase Ib Disminuye FSC y atena la PIC en pcte con disminucin de la adaptabilidad. Disminuye fenmenos emblicos en paciente de riesgo. Disminuye ascenso PA en laringoscopa e intubacin.

Aminoamidas Prilocana
Potencia comparable a lidocana
Duracin de accin mayor 40 veces menos toxicidad

sistmica. Metahemoglobinemia txica

Mepivacana
Latencia breve
Duracin de accin media Menor toxicidad

Aminoamidas
Etidocana
Importante liposolubilidad y unin a protenas Duracin de accin alto Toxicidad alta (miocrdica) No en anestesia raqudea (precipitado in vitro) Bloqueo motor potente, con menor bloqueo sensitivo

Aminoamidas
Bupivacana
Deriva de la Mepivacana Latencia de accin larga Liposolubilidad elevada (4 veces ms potente que Lidocana) Duracin de accin mayor (160-180 min) Bloqueo sensitivo de excelente calidad y bloqueo motor incompleto Indice teraputico pequeo

Aminoamidas
Ropivacana
Ismero levgiro (S) de la Bupivacana. Una cadena propil en lugar de una butyl en la amina

terciaria. Receptores en los canales de sodio tienen una distinta estereoselectividad para estas nuevas drogas. Menor toxicidad Duracin de accin larga

 Anestesia tpica (mucosas o piel erosionada). Anestesia local y regional (sobre plexos o

Usos Clnicos:

nervios aislados). Analgesia en el trabajo de parto. Analgesia en el postoperatorio. Manejo del dolor crnico. Ayuda en procedimienos Neurolticos. Tratamiento de Arritmias Cardiacas. Test de Dibucana. Vasocontrictores de la mucosa en va aerea superior. Disminucin de respuesta traqueal a la intubacin. Etc

 Duracin de la ciruga Tcnica regional a realizar Requerimientos quirrgicos

Consideraciones Clnicas:

Consideraciones Clnicas:
TCNICA BLOQUEO NERVIO ANESTSICO Lidocana Mepivacana CONCENTRACIN (%) 1a2 1a2 DURACIN (HR) 1,5 a 3 3a5 DOSIS (ML 70 KG) 40 a 50 40 a 50

PERIFRICO EPIDURAL

Bupivacana
Etidocana

0,25 a 0,5
1 a 1,5

6 a 12
6 a 12

40 a 50
40 a 50

Lidocana
Mepivacana Bupivacana Etidocana

1a2
1a2 0,25 a 0,75 0,5 a 1,5 5 (hiperbara) 2 (isobara) 0,75 (hiperbara) 0,5 (isobara) 0,5 a 1

0,5 a 1
0,75 a 1 1,5 a 3 1,5 a 3 0,75 a 1 1a2 2a4 2a4 0,5 a 2

20 a 30
20 a 30 20 a 30 20 a 30 60mg (1,2ml) 60mg (3ml) 9mg (1,2ml 15mg (3ml) 1 a 50

ESPINAL

Lidocana Lidocana Bupivacana Bupivacana

INFILTRACIN

Lidocana

LOCAL

Procana
Mepivacana Bupivacana

0,5 a 1
0,5 a 1 0,25 a 0,5

0,25 a 0,5
0,5 a 2 2a4

1 a 60
1 a 50 1 a 45

Complicaciones
<0,5%
Toxicidad Local (sitio de inyeccin)
Tejido muscular. Tejido nervioso.

Toxicidad Sistmica
Neurotoxicidad. Cardiotoxicidad. Rx de hipersensibilidad. Interaccin con otros frmacos.

principal causa sigue siendo la inyeccin intravenosa inadvertida, y luego la dosificacin inadecuada

Toxicidad Sistmica
Neurotoxicidad

Fase estimulacin
Inquietud, miedo, ansiedad, desorientacin, locuacidad, vrtigos, mayor actividad motora, nuseas, vmitos, sacudidas musculares, convulsiones tnico clnicas generalizadas

Fase depresin
Estado de coma, arreflexia, depresin bulbar.

TTO: dirigido a evitar la hipoxia, hipercapnia y acidosis (segn ACLS) Oxigenacin adecuada. Va area segura. Soporte hemodinmico. Evitar traumatismos fsicos. Manejo mdico de las convulsiones: Tiopental, propofol o benzodiacepinas.

Toxicidad Sistmica
Cardiotoxicidad
Dosis dependiente (a excepcin de la Bupivacana, las dosis de A.L. para

generar toxicidad cardiovascular exceden significativamente las dosis para generar crisis convulsivas). Elctrica (Arritmias y Depresin miocrdica)

Disminucin de velocidad de conduccin (Bupivacana) Bradicardia, Bloqueos, TPSV o FV. Mayor Bloqueo a mayor frecuencia cardiaca

Agravado por hipoxia, hipercapnia, acidosis, hiperK, HipoNa e Hipotermia. Tambin por frmacos con tropismo cardiovascular (BB, Antagonistas del

Calcio, Antiarrtmicos clase I y antidepresivos tricclicos).

Toxicidad Sistmica
Prevencin

No premedicar con Benzodiacepinas (Excepto Midazolam) Evitar Bupivacana en cardiopatas con alteracin de exitabilidad o tto con BB o Antagonistas del Calcio Control de velocidad de inyeccin y velocidad de aumento de concentraciones plasmticas Uso de coadyuvantes (morfnicos-alfa adrenrgicos) Medidas generales

Toxicidad Sistmica
Tratamiento

Bradicardia con alargamiento complejos QRS: No aumentar FC con catecolaminas o electricamente (atropina) Taquicardia Ventricular (Bretilio, Clonidina) Disminucin Inotropismo (Dobutamina 5ug/Kg/min o amrinona) Reservar adrenalina para casos de asistola o disociacin electromecnica.

Anestsicos Locales
1. Evita rpida difusin del A.L. a la sangre.

Beneficios del vasoconstrictor en solucin anestsi

2. Disminuye riesgo de efectos txicos.

3. Aumenta potencia y duracin de A.L. 4. Disminuye cantidad de A.L. a administrar.

5. Disminuye microhemorragias zona infiltrada.

Anestsicos Locales
Principales vasoconstrictores usados

Adrenalina Nor-adrenalina Nordefrina o cobefrina Levonordefrina o neocobefrina Fenilefrina o neosinefrina Vasopresina o felipresina (octopresina)
adrenalina al 1: 200.000 para prolongar la duracin de la accin; pero la adrenalina est contraindicad en la infiltracin de manos, pies y dedos para evitar la isquemia,