SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA MR1 NEYRA VERA PAMELA MEDICINA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

SRI es el procedimiento de eleccin para el acceso y control de la va area en la mayora de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administracin , despus de un periodo suficiente de preoxigenacin, de un hipntico y relajante muscular (BNM) de accin rpida y breve, junto con la aplicacin de presin cricoidea, para proceder lo antes posible y el las mejores condiciones ala laringoscopia y la intubacin orotraqueal (IOT) sin tener que recurrir , o hacindolo el menor tiempo posible , a la ventilacin manual con vlvula -bolsa-mascarilla (BVM-amb), minimizando el riesgo de distensin gstrica, vmito y aspiracin

Toda induccin anestsica diseada con el objetivo de reducir al mnimo el tiempo durante el cual la va area queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubacin trquea

SRI: ASPECTOS CLAVES:

El tiempo en colocar el tubo endotraqueal (TET) es mnimo. 2. El tiempo de hipoventilacin alveolar y apnea, por tanto el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia , se acortan al mximo con una correcta preoxigenacin. 3. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la va area durante la laringoscopia y paso de TET( sistema cardiovascular , reactividad de va area, PIC) mediante la administracin de premedicacin y adecuada induccin. 4. Evitar el vmito y la regurgitacin con la presin cricoidea y evitando la ventilacin manual ( BVM- ambu). 5. La parlisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y paso de TET.

DIFERENCIAR

ESQUEMA DE LA SRI : ESQUEMA DE LAS "8 P"

PREPARACION

Preparar todos los elementos necesarios. Estando en el servicio hospitalario, en la ambulancia, controlar que estn y que funcionen los elementos para va area. Oxgeno, aspiracin, accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso, bolsavlvulamscara, laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endotraqueales, que no est pinchado el baln inflable, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenacin y para la permeabilizacin de la va area.

PREPARACIN:

1. Operatoria 2. Equipo 3. Paciente (Cambio de la anatoma, trauma del cerebro, posibilidad de trauma a columna vertebral cervical, posibilidad de hipoxia, posibilidad de hipotensin) 4. Plan alternativo

Plan B: Tener listos los elementos adecuados para una va area alternativa en caso que falle la IOT. Mscara larngea, Fastrach, set para cricotiroideotoma, set para ventilacin jet transtraqueal, u otra. Es el plan en caso de fracaso de VA.

VIA AEREA DIFICIL?

2. PREOXIGENACIN

Durante la SRI: apnea (idealmente < 1 minuto) Se debe evitar en la medida de lo posible la ventilacin manual Preoxigenacin: Intenta que el paciente supere el periodo de apnea sin que caiga la Sat O2 Crea un reservorio de oxigeno (no aplica para pacientes con IRA de origen hipoxmico, que requeriran ventilacion manual), a expensas de la Capacidad funcional residual

1. El objetivo es tener 3-7 minutos de proteccin de apnea despus de la parlisis. 2. Se prefiere 5 minutos de respiraciones normales con 100% oxgeno o 8 respiraciones profundas para realizar. 3. Use la compresin del cricoides. 4. Considere que va a tener 4-1 0 minutos antes de que baje el oxigeno.

MANIOBRA DE SELLICK

3. PREMEDICACION

Objetivo: reducir la respuesta refleja producida por la intubacin

Simptica (PA y FC) Aumento del metabolismo general y cerebral (PIC)

Parasimptica (en nios Bradicardia y secreciones, en adultos laringoespasmo, broncoespasmo)

PRESENTACION DOSIS

Presentacion: ampolla 1mg/1ml

PRESENTACION DOSIS

Lidocana: ampollas de 10ml, frasco de 50ml al 1% o al 2%.

1 cc = 10mg (1%) 1 cc = 20mg (2%) Ej: para un paciente de 60 Kg, la dosis sera de 90mg. Deben administrarse 9cc de Lidocana al 1% o 4,5cc de Lidocana al 2%

PRESENTACION DOSIS

Fentanilo: ampolla de 100mcg/2ml.

Ej: para un paciente de 60 Kg, la dosis (si se decide administrar 5 mcg/kG), sera de 300 mcg (3 ampollas)

PRESENTACION - DOSIS

Rocuronio (ESMERON): ampolla 50mg/5ml, 25mg/2,5ml, 100mg/10ml

4. HIPNOSIS Y PARALISIS SIMULTANEA

HIPNTICOS

Todos tienen un inicio de efecto muy corto, de cerca de 1 minuto (max 2 minutos con midazolam)

INDICACIONES PARA LA SELECCIN DE UN HIPNTICO

Tiopental, viene en polvo. Frasco de 0,5 y 1 gr

Usualmente se diluye hasta llevarlo hasta el 2,5%

1 gr : 40 cc 25mg/ml; 0,5gr: 20 cc 25mg/ml En un paciente de 60 Kg, si se le van a administrar 5mg/Kg, la dosis sera de 300 mg, es decir 12 cc de la dilucin al 2,5% Propofol: frasco de 20 ml al 1% (10mg/ml) Paciente de 60Kg, se le van a administrar 2 mg/Kg, es decir 120 mg, equivaldran a 12 ml de propofol al 1%

*Si se comparan las condiciones de intubacin ptimas y las clnicamente aceptables, la succinilcolina cre condiciones de intubacin superiores a las del rocuronio

*Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA.*Rocuronio versus succinilcolina para la induccin de la intubacin de secuencia rpida Cochrane 2007

Si se llega a requerir revertir el efecto de un BNM No-Despolarizante, por ejemplo, en caso de intubacin fallida:
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Neostigmina 2 mg IV cada 60 seg

Atropina 1 mg

Succinilcolina: Precauciones
Deficit de colinesterasas (congnito, por quemaduras, hepatopatas, anemia, intoxicacin por organofosforados) Hiperkalemia Hipertermia maligna (dantroleno)

5. POSICIN DEL PACIENTE Y PRESIN CRICOIDEA

Posicin de olfateo (sniffing):

Se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8-10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, farngeo, y larngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura gltica sea casi en lnea recta

Maniobra de Sellick Presion firme sobre el cricoides para prevenir regurgitacion del contenido gastrico

6. LARINGOSCOPIA

7. PASO Y COMPROBACIN DEL TUBO

Al pasar el tubo debe comprobarse que este ubicado en la va aerea:

Signos Clnicos (auscultacion, SatO2, Rx) Dispositivos tcnicos (capnografo)

8. ACTUACIONES POSTINTUBACION

Fijacion del tubo Otras medidas..

Secuencia rpida para Intubacion : las 7 Ps

Preparacin . Preoxigenacion . Pretratamiento . Parlisis con induccin . Proteccin y posicionamiento . Prueba de localizacin adecuada del TET . Postextubacion : su manejo .
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Predictores de Va Area Difcil .

1 ) .- Clasificacin de Mallampati . 2 ) .- Medicin de la Distancia Tiromentoniana . 3 ) .- Extensin de la Articulacin Atlantooccipital . 4 ) .- Tamao del Espacio Mandibular . 5 ) .- Distancia Interincisivos . 6 ) .- Clasificacin de Cormack-Lehane .

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Clasificacin de Mallampati

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Clasificacin de Mallampati

Clasificacin de Cormack-Lehane

PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI

No considera la movilidad del cuello No considera el tamao del espacio mandibular Variabilidad de observador a observador

DISTANCIA TIROMENTONIANA
MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA, CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO DTM > 7 CM IOT FACIL DTM <6 CM INDICADOR DE VAD UTIL. PERO MEJOR SI SE COMBINA CON OTROS TEST

EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR ANGULO NOMAL 35 ANGULO MENOR DE 35 INDICA VAD

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA.

Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad80% Especificidad85% Valor predictivopositivo27%.

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA.
Distancia de 12.5cm predice una intubacin difcil.

DISTANCIA INTERINCISIVOS
Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase III: 2.02.5cm Clase IV: < 2cm

Movilidad cervical. Extensin cervical reducida en artropatas (artritis reumatoide) Normal extensin de 35. Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular). Normal >6 cm >3 traveses de dedo. Distancia esternomentoniana. Normal >12,5 cms. Test de la mordida (protrusin mandibular) Grado A: incisivos inf protruyen sobre sup. Grado B: misma altura. Grado C: incisivos inf no llegan a grado B.

La clasificacin de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraquealal realizar la laringoscopia directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.

 Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.

Cormack-Lehane.

La clasificacin de Cormack-Lehane.
Grado I: Intubacin muy fcil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubacin muy difcil, pero posible Grado IV: Intubacin posible con tcnicas especiales.

MANIOBRA BURP

Figura 2. Maniobra combinada de avance mandibular, BURP y posicin de olfateo. Ntese la mejora en la visualizacin de la va area durante la laringoscopa con este procedimiento*, a diferencia de la imagen obtenida con la laringoscopa directa**. LD: Laringoscopa directa, AM: Avance mandibular, BURP: Backward (Hacia atrs), Upward (Hacia arriba), Rightward Pressure (Desplazamiento y presin a la derecha).

Maniobra BURP
Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por Cormacky Lehane: Una laringe anterior, La protrusinposterior de lengua y tejidos blandos y Unos incisivos superiores prominentes.

Maniobra de Sellick

La presin sobre el cartlago cricoides, permite disminuir el llenado gstrico durante la ventilacin con mascarilla facial, reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacin. Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de CormackLehane) de un 9,2% a un 1,6%. Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacin de paciente con estmago lleno.

Maniobra de sellick

B. A. Sellick. M.B. London, F.F.A.R.C.S. Consultant Anaesthetist.

Predictores de dificultad de intubacin: Anatmicos:

1- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm 2- Flexion cervical: movilidad menor de 35

3- Distancia interincisiva menor de 4,5 cm

4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm

SIGNOS DE SOSPECHA DE V.A.D

Fx nasal Ojos en mapache Signo de battle Rinoliquia Otoliquia

 Si tienes dudas , saca el TET, Ningun paciente se muere por estar mal intubado , sino por estar mal oxigenado .
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Dispositivos Detectores de CO2 y O2

Detectores de CO2 al final de la Espiracin ( clase II a ) Dispositivos Detectores Esofgicos . ( clase II b ) . Pulsoximetria

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COMPLICACIONES
Lesiones en cavidad oral : labios , dientes , lengua , pilares ,vula . Lesiones en la regin supraglotica a nivel del cartlago laringe : epiglotis , vallecula . Lesiones a nivel de la regin gltica : disrupcin de las cuerdas vocales , ruptura de laringe . Lesiones en la regin infraglotica : estenosis subglotica , ruptura de la traquea . Intubacion esofgica , ruptura de esfago . Intubacion del Bronquio Derecho .
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