CANCER DE CUELLO

UTERINO Y
PAPANICOLAOU

R 1 OMAR ALBERTO DAZA

RESIDENTE MEDICINA GENERAL
CESAC N°19
HOSPITAL PARMENIO PIÑERO
 Casos clinicos
Caso 1
• Juana de 39 años refiere tener 6 hijos,
realizarse controles ginecologicos
periodicamente, tiene colocado un diu y sus
ultimos pap ( 2) fueron informados:
satifactorio ; (clase II inflmatorio), cambios
celulares benignos, (sin agente causal)
• Preguntas : que le preguntaria ?
que conducta tomaria ?
 Caso 2
• Eulalia de 50 años refiere, que no pudo consultar
durante estos ultimos años por el centro de salud .
refiere no tener hijos y que fue histerectomizada,
por un tumor . refiere dolor durante las relaciones
sexuales. Ella pregunta si se debe realizarse el
pap pues vio en el diario una propaganda ?
• que le preguntaria ?
• que conducta tomaria ?
 Caso 3
• Moria de 31 años, refiere estar casada pero tener
un amigo que la visita cuando su marido no esta
( es viajante ), refiere haber sido tratada por una
infeccion vaginal con ovulos ( termino hoy ). El
anterior pap informo sil de bajo grado asociado a
HPV colpo (-). Ella pregunta si puede quedar
embarazada ? Y si se le puede tomar el pap(hoy)
pues vio la propaganda por la tele ?
• Que preguntaria ?
• Que conducta tomaria ?
• Que le diria a la paciente ?
 CANCER DE CUELLO DE
UTERO Y PAPANICOLAU

• Epidemiologia
• Repaso histopatologico
• Historia natural del cancer de cuello
• Presentacion clinica
• Factores de riesgo
• Rastreo de cancer de cuello uterino
 PAPANICOLAOU
• Herramienta de rastreo
• Indicaciones del pap y colpo
• Tecnica de obtencion
• Informes de resultados
• Sistemas de informe citologico
• Conducta del medico de familia en
relacion a los resultados
• Manejo de lesiones
 EPIDEMIOLOGIA

• Cancer mas frecuente en mujeres

• Representa el 6 % de todos los canceres
• 2 da causa de muerte despues del ca mama
( causa ginecologica )
• Probabilidad desarrollo ccu 0.3 % a lo
largo de la vida
• Supervivencia a los 5 años :
Ca in-situ es del 90 % vs avanzado 14 %
 EPIDEMIOLOGIA

Maxima incidencia por edad :

• Neoplasia intraepitelial, CIN III: 30-40 años
(rara > 50 a )
• Carcinoma invasor : 40-50 años
(disminuye despues 60 años )
 REGISTROS OFICIALES
• MORTALIDAD EN ARGENTINA 4.92%
cada 100.000 mujeres ( 1999)
• MORTALIDAD EN CIUDAD DE
BUENOS AIRES 2.77 % cada 100.000
mujeres (1999)
 REPASO
HISTOPATOLOGICO
• CERVIX UTERINO
• CERVIX : parte mas distal del utero,
separado por union fibromuscular
denominado OCI
• OCE : porcion terminal del canal
cervical
Nuliparidad : puntiforme y redondeado
Multiparas : forma de S italica
• EXOCERVIX : revestida por epitelio
plano pluriestratificado formado por 4
estratos (porcion externa del cervix)
• ENDOCERVIX :revestido por epitelio
cilindrico monoestratificado muciparo
• UNION ESCAMOCOLUMNAR : limite
entre el epitelio pavimentoso y cilindrico se
denomina : ZONA DE
TRANSFORMACION O ZONA DE
LUCHA DE EPITELIOS
ZONA DE TRANFORMACION
• VARIA CON LA EDAD :
• JOVENES : se puede presentar por
fuera ECTROPION
• POSMENOPAUSICAS :dentro del
canal cervical (ENTROPION)
• ZONA MUY ACTIVA: desde
etapa puberal hasta menopausia
( ZONA DE INFLUENCIA )
 DISPLASIA CERVICAL

• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL CIN
• Se trata de una lesion en la cual una parte
del espesor esta sustituida por celulas con
diferentes GRADOS DE ATIPIA
 GRADOS DE DISPLASIA
• CIN I o DISPLASIA LEVE: solo las capas
mas profundas 1/3 inferior son
indiferenciadas
• CIN II o DISPLASIA MODERADA: 2/3
inferiores celulas indifereciadas ( aumento
grupamiento celular,disminucion de puentes celulares etc)
• CIN III O DISPLASIA GRAVE : epitelio
alterado en todo su espesor (mitosis tipicas y
atipicas , perdida de la polaridad de los elementos )
HISTORIA NATURAL DEL CCU

• EVOLUCION TEORICA :
CIN I CIN II CIN III

INVASION DEL ESTROMA

NO obstante es muy dificil poder establecer
con certeza la evolucion natural de estas
lesiones
 A Que Se Debe ?
• Variabilidad diagnostica entre patologos
• Coexistencia de areas de epitelio con CIN
de diferentes grados
• Gran parte de displasias experimenta
regresion espontanea
 Evolucion CCU
• Se estima que cuando la lesion es un
CIN III LA PROGRESION CA INVASOR
es de 20 – 60%
• TIEMPO PROMEDIO : entre CIN III Y
CARCINOMA DE CUELLO es de 10 a
15 años
 PRESENTACION CLINICA
• ASINTOMATICA : cuando se presentan
sintomas la enfermedad ya esta avanzada y
tto es paliativo
• SINTOMAS :
• Perdidas intermenstruales o poscoitales
• Sintomas por compresion de organos
• Sercrecion inusual , dispareunia
• Hipermenorrea
 FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo mas importantes :

1- inicio precoz de la actividad sexual
2- mayor n° de parejas sexuales
• El factor de riesgo mas comun :
exposicion a ciertas variedades de HPV
( 16 Y 18)
 OTROS FACTORES DE RIESGO
• No hacerse la prueba de deteccion del CCU
• Contraer el HIV
• Historia familiar de ccu
• Grupo de edad 30-60 años
• Tabaquismo
• Pobreza
• Dietilbestrol
• Mala higiene personal
• Gran n° de hijos
• Atc de ETS
 RASTREO DEL CCU:
• PAPANICOLAU: HERRAMIENTA DE
RASTREO
TECNICA: mediante la cual se obtienen celulas
del exocervix y el endocervix con el objeto de
observarlas en el miscroscopio y DETECTAR en
forma temprana celulas DISPLASICAS
CERVICALES
• SENSIBILIDAD 60 %
• ESPECIFICIDAD > 90 %
 PRINCIPAL PRUEBA DE
DETECCION
• Si bien no existe un ensayo clinico prospectivo
controlado y aleatorizado que haya demostrado la
efectividad del pap para reducir la
MORTALIDAD
• HAY EVIDENCIA disponible aportada por por
estudios de casos y controles que demuestran clara
REDUCCION DE LA INCIDENCIA de la
enfermedad invasiva y una CLARA
DISMINUCION DE LA MORTALIDAD
El CCU Cumple Con Los Criterios De
Frame Y Carlson Para su rastreo ?
Cuales Son ?

• 1- Enfermedad de largo periodo asintomatico

• 2- prevalente y causa alta morbimortalidad
• 3- hay una prueba eficaz y aceptable que puede
detectar enfermedad en su periodo
asintomatico
• 4- hay tto efectivo ( ej conizacion ,criocirugia )
• 5- El tto en periodo asintomatico disminuye la
morbimortalidad real
 INDICACIONES DEL PAP
INDICAR RASTREO :
• A TODAS :las mujeres que son
sexualmente activas y que tienen cuello
uterino
• INICIO :1er pap al inicio de relaciones
sexuales
• FRECUENCIA : controversia según
distintas sociedades cientificas
 Entidades Recomendaciones Observaciones

Mujeres >65 años sin citologías 5

Test Papanicolaou: 35- años previos, 1 test anual, 2 años, si
65 años. son normales no se harán más.
PAPPS de la semFYC, 2003.
Primero 1 test anual 2 No hacer cribado si no hay
años, luego cada 5 años. relaciones sexuales, o en
histerectomía total.

Iniciar citología a los 25

Evitar test en mujeres con
SEGO, SEC y AEPCC, 2003. años, repetir cada 3-5
histerectomía.
años hasta los 65 años.

Iniciar cribado a los 3

Evitar test en mujeres con
años del inicio de
histerectomía por enfermedad
relaciones sexuales (RS)
USPSTF, 2002. benigna.
o a los 21 años, al
Suspender test en >65 años si
menos cada 3 años y
citologías previas normales y no FR.
hasta los 65 años.

Cribado a los 3 años del

inicio de las RS o a los
Las mujeres con antecedentes de
21 años, anual si es con
cáncer cervical, exposición al DEB
citología convencional,
antes de nacer, infección por el VIH,
ACS, 2005. cada 2 años si es con
o inmunodeprimidas, deben seguir
NCI, ASCCP, 2004. CBL (1).
con el cribado mientras tengan
Añadir test VPH a los 30
buena salud, sin tener en cuenta la
años y seguir a
edad
intervalos de 3 años,
hasta los 70 años.
 RECOMENDACIONES
GENERALES
• SIN FACTORES DE RIESGO : al menos cada 3
años ( recomendación tipo B )
REGLA PRACTICA : cada 3 años si 2 pap
anteriores normales
• CON FACTORES DE RIESGO: se ajusta a cada
caso en particular en gral se recomienda ANUAL
• HIV :si primer pap es normal el 2 do deber
repetirse a los 6 meses, si ambos normales
ANUAL
• Virgenes : no hay evidencia
• Histerectomizadas : no esta indicado el
rastreo si se le ha extirpado el cuello del
utero. Si no como el resto .si es por CCU
seguir
• Mujeres >65 ( 70 a ) : si los 2 ultimos PAP
son normales se puede suspender el rastreo
NO hay evidencia ni a favor ni en contra
para poner edad limite a la toma de PAP
 INDICACIONES DE
COLPOSCOPIA

• SI PAP ATIPICAS ( ASCUS )

• CON DISPLASIA
• CON NEOPLASIA EPITELIO
PAVIMENTOSO GLANDULAR DE
CUALQUIER ORIGEN
• PAP INFLAMATORIO PERSISTENTE
 TECNICA DE OBTENCION
Especulos, espatula de ayre y citobrush
 SITUACION CLINICA
• PACIENTE INCOMODIDAD
VERGÜENZA
EXPOSICION
• MEDICO: CORDIAL
EXPLICAR PROCEDIMIENTO
CUBRIRLA CON CAMISOLIN
EVITAR QUE HAYA + DE 2 PROFESIONALES
MEDICO VARON LLAMAR A ENFERMERA O
MEDICA PARA PRESENCIAR
 CONDICIONES PARA LA
TOMA DE PAP
• Paciente no puede estar menstruando
• No recomendamos durante la fase lutea
• Aconsejamos desp de la menstracion (8-12
del ciclo )
• 24 hs previas : no usar ovulos, ni duchas
vaginales, no mantener relaciones sexuales
ni siquiera con preservativos
• No debe realizarse tactos antes de la toma
PASOS A SEGUIR PARA LA
TOMA
• Lo primero inspeccion de • Apertura de valvas : se
la vulva ,himen no intacto abre tratando de visualizar
,reconocer estructuras el cuello ( si no se logra
normales visualizar el cuello puede
• Insercion del especulo: ser util pedir a la paciente
verificar funcionalidad que tosa o bien que realice
colocarse en hora 6 , valsalva )
dirigo hacia delante y • Toma de muestra 1) toma
atrás a medida que se exudado exocervical
introduce se debe rotar espatula de ayre 2) toma
hacia la isquierda 90° de exudado endocervical
se utiliza citobrush
• Fijacion de la muestra :
alcohol o spray biologico
INFORME DE RESULTADOS
• Concepto de PAP adecuado : significa
que la muestra es correcta para elaborar un
informe que puede servir para la conducta
medica
• PAP adecuado : deben estar la celulas
escamosas de la porcion vaginal del cervix
y de la union escamocolumnar
MALA CALIDAD DE LA MUESTRA

• Mala fijación o preservación del material.

• Excesiva citolisis, autolisis o desecación.
• Visualización insuficiente de la célula que
se va a estudiar (células inflamatorias
lubricantes, sangre).
 COMO COLABORAR CON EL
PATOLOGO?
1) La muestra debe ser enviada con antecedentes
tocoginecologicos :
2) FUM
3) METODO ANTICONCEPTIVO
4) USO DE TERAPIA DE REEMPLAZO
5) N° Y TIPO DE PARTOS
6) ATC DE HPV, LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIAS O CARCINOMA
 SISTEMA DE INFORMES
SISTEMA CLASICO OMS SISTEMA CIN SISTEMA DE
BETHESDA
I NORMAL NORMAL DENTRO DE
LIMITES
NORMALES
II INFLAMACION INFLAMACION CAMBIOS
CELULARES
BENIGNOS
,PATOLOGIA
INFECCIOSA
(EXCEPTO HPV) Y
CAMBIOS
REACTIVOS
ASCUS-AGUS
III Displasia leve CIN I SIL DE BAJO (icluy HPV)
Moderada CIN II SIL ALTO GRADO
Severa CIN III SIL ALTO GRADO
IV Carcinoma in situ CIN III SIL ALTO GRADO
V CARCINOMA CARCINOMA DE C CARCINOMA
INVASOR DE C ESCAMOSAS INVASOR DE C
ESCAMOSAS O ADENOCARCINOMA ESCAMOSAS
ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA
 CLASIFICACION DE
BETHESDA
• Incluye 3 informes:
• Adecuacion de la muestra
• Categorizacion general :
a) dentro de limites normales
b) modificaciones celulas benignas
c) patologia de celulas epiteliales
• Diagnostico descriptivo
 CONDUCTA EN RELACION A
LOS RESULTADOS

• PAP DENTRO DE LIMITES

NORMALES (PAP I ) :
a) paciente sin factores de riego :si los
controles previos fueron normales puede
repetirse el pap a los 3 años
b) con factores de riesgo : si los controles
previos fueron normales debe repetirse al
año
 •PAP CON MODIFICACIONES
BENIGNAS PAP II INFLAMATORIO
A) si se describe el agente infeccioso : tratar de acuerdo a
normas, luego redefinir la situacion, si se sospecha de de
una cervicitis debera orientarse el diagnostico con cultivos
para descartar clamidya o gonococo
B) Si la mujer tiene DIU : el proceso de reparacion tipica
o la inflamacion secundaria se considera normal
C) Sin agente causal : se recomienda repetir al año ( tener
en cuenta resultados anteriores y factores de riesgo ,confiar
en el patologo y conocer si la paciente tiene acceso a al
sistema en forma facil y rapida )
D) Si persisten estas modificaciones : habria mayor
riesgo de neoplasia por lo cual debe indicarse colposcopia
E) Modificaciones 2° a ATROFIA : debe indicarse
ovulos u cremas con estrogenos y repetir la muestra
 •PAP CON ANORMALIDADES
DE CELULAS PAVIMENTOSAS
A) Presencia de células pavimentosas atípicas
de significación indeterminada (ASCUS):
1) Repetir el PAP e indicar colposcopía en
pacientes de alto riesgo)
2) Repetir el PAP al año y hacer colpo si
persiten las células atípicas (esta conducta parece
ser la más apropiada en base a estudios de costo
efectividad de distintas estrategias de manejo);
 B) LESIONES COMPATIBLES CON
DISPLASIA LEVE,
CIN 1 o SIL de bajo grado:
• Alta tasa de regresión espontánea.
• En consecuencia, si la paciente es de muy bajo riesgo y el
médico considera que acudirá a las consultas de control,
podria tomarse una conducta conservadora y repetir el
PAP a los 4 a 6 meses
• Si la lesión persiste debe indicarse colposcopía y
derivarse al especialista
• Si alto riesgo o edad avanzada ( donde tasa de regresion
es menor ) es conveniente realizar colposcopia o derivar al
especialista
• Asociado a HPV : debido a caracteristicas particulares del
virus se podria adoptar conducta expectante y control con
PAP
 C ) LESIONES COMPATIBLES CON
DISPLASIA MODERADA ,SEVERA
CIN II, III O SIL DE ALTO GRADO
• Derivar al especialista e indicar colposcopia
• Si lesiones compatibles con CARCINOMA
INVASOR Derivar al ESPECIALISTA
en forma URGENTE para colposcopia y
biopsia
 MANEJO DE LESIONES
• Algoritmo basico par el manejo de las lesiones:

Resultado de pap Resultado de biopsia manejo

SIL DE BAJO GRADO CIN I OBSERVACION

ESTRECHA

SIL DE ALTO GRADO CIN II o III CRIOTERAPIA,

LASER o LEEP

LESION MICROINVASIVA CONO

LESION INVASIVA ESTADIFICAR
 Bibliografia
• Ministerio de Salud de la Nación
• Subsecretaría de Investigación y Tecnología
• Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
• “Dr. Carlos G. Malbran”
• ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
• OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
• ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
• MORTALIDAD POR CANCER DE UTERO EN
• ARGENTINA
• AUTOR: DR. DANIEL RAUL ROCCO
• PROFAM
• EVIDENCIA. REVISTA
• MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA RUBINSTEIN 2 EDICION
• FISTERRA.COM CITOLOGIA DE CERVIX LORENA ANIDO REDONDO MEDICA RESIDENTE MEDICINA
FAMILIAR ( ESPAÑA )
• SOCIEDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE ESPAÑA
• PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud;
semFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria;
ACS: American Cancer Society;
ASCCP: American Society of Colposcopy and Cervical Pathology;
NCI: Nacional Cancer Institut;
SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia;
SEC: Sociedad Española de Citología;
AEPCC: Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia;
USPSTF: United States Preventive Services Task Force;
GRACIAS POR SU ATENCION