Adalberto Trivios Poma Residente anestesiologia HNCH

La ruptura aneurismtica es la causa ms comn de

hemorragia subaracnoidea (HSA) y se asocia con una alta morbimortalidad Los aneurismas no rotos tiene un riesgo de sangrado del 1-2% por ao, mientras que los aneurismas que han sangrado tienen un riesgo de resangrado de 50% al cabo de los primeros 6 meses, de la hemorragia inicial El pico de ruptura es en 5ta-6ta decada, mayor en mujeres The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms encontro que la ruptura de pequeos aneurismas (< 10 mm diameter )fue 0.05% por ao en pacientes sin HSA y 0.5% ao en aneurismas grandes y HSA previo

 La escala WFNS se debe usar antes de la cirugia para

evidenciar el progreso del pacientes y resultados de la cirugia. Se debe saber el nivel de actividad fisica para medir indirectamente el estado cardiaco Un historia de asma, epoc debe tenerse en cuenta para extubacion En caso de ser mujer en edad fertil, descartar embarazo, puede cambiar plan anestesico Existe riesgo de ruptura de aneursima durante el embarazo

ESCALA DE FISHER

 El incremento de la PIC resulta en hipertension y

disritmias La clinica conduce a cefalea severa, rigidez de cuello, fotofobia, nauseas y vomitos y perdida de conciencia En el TAC cerebral dentro del dia de ruptura de aneurisma revela una hiperdensidad (blanco) coagulo de sangre en cisternas subaraconideas.

 Con la ruptura de un aneurisma, el escape sbito de

sangre dentro del espacio subaracnoideo causa un incremento en la presin intracraneal (PIC), cercano a la presin diastlica sistmica Este incremento en la PIC produce una reduccin sbita en la presin de perfusin cerebral (PPC; PPC=PAM-PIC), con una consecuente reduccin en el flujo sanguneo cerebral (FSC) PIC igual o por arriba de la presin diastlica sistmica, se produce un bloqueo de la entrada de sangre a la cavidad craneal, que puede producir fenmenos isqumicos transitorios o permanentes

 cuando la PIC se mantiene por arriba de la diastlica

produciendo lo que se denomina tamponade cerebral La presin transmural que distiende el saco aneurismtico es la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneal (TTA=PAM-PIC). Cambios sbitos o incrementos sostenidos en PAM o reducciones en la PIC tienden a distender el saco y pueden causar ruptura y resangrado del aneurisma

Complicaciones

Resangrado
Ocurre dentro delas primeras 24 horas del HSA

Por la incidencia de resangrado con manejo conservador el

clipaje temprano de aneurisma (0-3 dias) es recomendado, en pacientes alertas en la admision. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery demostro similar mortalidad 20% y buenos resultados 60% para cirugia temprana (0-3 dias) y tardia 11-14dias Alta mortalidad y malos resultados para cirugias entre los dias 7-10 despues de HAS El tiempo de la cirugia no influencia en el riesgo de vasoespasmo

Vasoespasmo
el vasoespasmo cerebral que causa

isqumia cerebral o infarto cerebral es una causa importante de morbimortalidad No todos los pacientes con HSA desarrollan vasoespasmo la incidencia y severidad del vasoespasmo se correlaciona con la presencia y cantidad de sangre en las cisternas basales presentacin por medios angiogrficos es hasta del 4060%, sin embargo, el vasoespasmo clnicamente significativo y sintomtico ocurre a frecuencias menores (20-30%

 Cuando se desarrolla vasoespasmo clnicamente

significativo, el 50% de los pacientes morirn o quedaran con graves secuelas neurolgicas Tpicamente el vasoespasmo se inicia a las 72 horas de la HSA y alcanza un pico a los 7 das y es raro observarlo despus de las 2 semanas de la HSA. La ciruga temprana, sin embargo no evita el vasoespasmo El diagnostico de vasoespasmo es confirmado por angiografia, el doppler transcraneal tambien identifica y cuantifica el vasoespasmo Mecanismo desconocido

 La terapia profilactica estandar es nimodipino, aunque

no sea estadisticamente significativo La terapia triple H hipervolemia, hipertension y hemodilucion es el tratamiento principal para deficit neurologicos isquemicos por vasoespasmo. Se asegura la perfusion con expansion de volumen intravascular Lograr una PVC 10-12 mmHg Pero puede producir edema cerebral PIC Angioplastia transluminal Infusion de papaverina ultraselectiva

Hipertension intracraneal
Esta presente en los pacientes que desarrollan HSA
Al termino de semana la PIC retorna a lo normal En caso de ser severa se necesita ventriculostomia,

diureticos, corticoides, hiperventilacion La disminucion abrupta por puncion lumbar, drenaje ventricular, o infusion rapida de manitol puede producir resangrado.

Manejo transoperatorio
Los objetivos son:
Evitar la ruptura de aneurisma Mantener la presion de perfusion cerebral

Mantener la presion transmural de aneurisma

Mantener un cerebro relajado Un incremento de PAM o caida de PIC incrementara la

presion transmural, estrs de pared y riesgo de ruptura

Manejo transoperatorio
Los pacientes con grados clnicos de 0-II, debern

extubarse y pasar a la sala de recuperacin pueda ser evaluado neurolgicamente dentro de los primeros 30 minutos despus de terminada la ciruga Pacientes con grado clnicos mayores debern ser ventilados mecnicamente y pasar a la Unidad de cuidados intensivos Corregir la hiponatremia en caso de desarrollar un SIHAD Alteracion de EKG que se resuelven en 10dias. En caso de alteracion de ST solicitar TnI

Alteraciones de EKG

Premedicacin
la medicacin preoperatoria generalmente se omite
un paciente ansioso puede desarrollar hipertensin e

incrementar el riesgo de resangrado barbitricos y opioides, puede causar depresin respiratoria, lo que ocasiona un incremento en el FSC usarse juiciosamente Los pacientes en grados clnicos 0-II, pueden recibir una dosis de 1-1.5 mg de midazolam IV Pacientes en ventilacin mecnica pueden requerir dosis mayores de midazolam (5 mg)

Induccin:
conceptualizar la induccin anestsica en dos partes: ruptura aneurismtica durante la induccin, aunque rara (1

- 2% con las tcnicas modernas de anestesia), es usualmente precipitada por un aumento sbito de la presin arterial durante la intubacin 1) induccin para alcanzar la prdida de la conciencia 2) profilaxis para evitar un aumento en la presin arterial en respuesta a la laringoscopa en intubacin Objetivo deber ser el de minimizar los cambios en la presin transmural del aneurisma (TTA) y mantener una adecuada presin de perfusin cerebral.

 manifestarse por un aumento sbito en la presin

arterial con bradicardia concomitante cuando un aneurisma se rompe durante la induccin, la ciruga se pospone, hasta evaluar el estado neurolgico del paciente y su pronstico presin transmural del aneurisma TTA =PPC=PAM-PIC Generalmente durante la induccin la TA del paciente disminuye entre un 20-30% de su presin basal Pacientes en grado 0 o I, generalmente no tienen hipertensin intracraneal (HIC), y pueden tolerar cambios bruscos en la TTA y PPC, sin riesgo de isquemia

 sin embargo en pacientes con grados mayores, puede

no existir tolerancia a la isquemia la PIC se encuentra generalmente elevada, tienen una baja PPC PIC elevada disminuye la TTA y protege parcialmente al aneurisma de la re-ruptura Los pacientes con grados 0 o I, no debern ser hiperventilados, ya que la reduccin en el FSC permitir una reduccin en la PIC con el incremento consecuente en la TTA. Los pacientes con grados mayores de HSA, debern manejarse con hiperventilacin moderada para mejorar la perfusin cerebral PaCO2 30-35

 En los pacientes en quienes la PIC no se encuentra

elevada (tomografa computada (TC) normal puede utilizarse el valor de la PVC para calcular la TTA y PPC (TTA=PPC=PAM-PVC). Lidocaina EV reduce la respuesta simpatica en la intubacion y CMRO2 se induce usualmente con tiopental (3-5 mg/kg), aunque el propofol (1.5 - 2.5 mg/kg) y etomidato (010.2 mg/kg) El fentanyl a 5-10 g/kg puede administrarse de 3-5 minutos antes de la intubacin Debe lograrse plano profundo en la insercion de pines, la incision y apertura de la dura para evitar respuesta hipertensiva

 En poca compliance intracraneal se utiliza tiopental

bolo 5mg/kg seguido de infusion 1-3mg/kg/h; junto con infusion de FNT 1-4 ug/kg/h y 1.5 MAC de Isoflurane Un bolo de tiopental 3-5mg/kg se adm antes de oclusion temporal o clipaje de aneurisma El clipaje temporal no debe durar mas de 10min Se debe tener una PVC en 10-12 mmHg Utilizar hipotension controlada se debe valorar riesgo beneficio por riesgo de isquemia. Los pacientes con cardiopatia, enf oclusiva cerebro vascular, enf renal no son candidatos.

Hipotermia

N Engl J Med 2005; 352:135-145 January 13, 2005

 Total de 1001 pacientes con WFNS score I, II, III, que

tuvieron HSA no mas de 14 dias antes de la cirugia Sometidos aleatoremente a hipotermia 33C y normotermia 36.5C Fueron seguidos 90 dias posop Conclusion: hipotermia introoperatoria no mejora los resultados despues de craniotomia entre los pacientes con HSA por aneurisma En un metaanalisis cuando se comparo con normotermia, redujo riesgo de mortalidad en: Pacientes enfriados > 48 horas Aquellos que no se utilizo barbituricos como protocolo de manejo de PIC Mantuvieron <33C

Ruptura intraoperatoria
la ruptura introperatoria puede causar edema cerebral

maligno (brain swelling), refractario a esteroides y diurticos El objetivo primordial despus de la ruptura ser el de mantener una adecuada perfusin sistmica y facilitar la pronta localizacin del sangrado La induccin rpida de hipotensin (40-45 mmHg), puede reducir el sangrado lo suficiente para localizar el sitio de sangrado y pinzar el aneurisma puede complicar la evolucin neurolgica considerar la compresin manual breve de la cartida ipsilateral en el caso de aneurismas de la circulacin anterior

 deber contarse con medicamentos hipotensores

(nitropusiato) y tenerlos listos para usarse Una dosis de 40-50 g de nitropusiato (NPS; 0.2 ml de una mezcla de 50 mg de nitropusiato en 250 ml de solucin), permitir una reduccin rpida de la presin arterial Los barbitricos han comprobado su efecto cerebroprotector en caso de isqumia cerebral focal

Brain Swelling
es un edema cerebral causado por congestin venosa cerebral,

secundario a: sangrado intracerebral; cambios en la presin arterial (hipo e hipertensin). Este tipo de edema puede ocurrir en el caso de ruptura transoperatoria del aneurisma titularse isofluorano a una concentracin espirada de 0.4-0.5%. elevar la cabeza 25, sobre el nivel de la mesa, hiperventilacin con el objeto de producir vasoconstriccin para reducir el volumen vascular cerebral. el paciente se presente a sala con vasoespasmo, esta medida no se recomienda

Proteccion cerebral intrasop

El tiopental ha sido elegido la droga de eleccion para

cirugia de aneurisma Se utiliza hipotermia leve 32-34C durante cirugia de aneurisma. Beneficio no probado y puede producir efectos secundarios The Intraoperative Hypothermia For Aneurysm Surgery Trial mostro que la hipotermia de corta duracion no mejora los resultados. Como objetivos principales en la cirugia, se debe evitar la tos, pujo, hipercarbia e hipertension El uso de clip temporal es ventajoso en caso que se tome medidas protectivas, ya que conlleva a una isquemia focal reversible

 Evitar hiperglicemia, que tiene efecto deleterio en la

recuperacion del cerebro isquemico Nimodipino utilizado profilacticamente reduce dao cerebral. Los efectos de magnesio parecen ser similares al nimodipino, pero no esta protocolizado Xilocaina en estudios in vitro muestra ser neuroprotector

bibligrafia
Intracranial vascular surgery. Anesthesiology Clin N

Am 20 (2002) 377-388 Anesthetic Considerations for Intraoperative Management of Cerebrovascular Disease in Neurovascular Surgical Procedures. Anesthesiology Clin 25 (2007) 441463 Neuroanesthesiology update. J Neurosurg Anesthesiol 21, 2 april 2009.