ADENOMAS HIPOFISIARIOS

ALVARADO VARGAS JERA JOANNA CHAVEZ GUTIERREZ KARLA ELSA GONZALEZ ROBLES LAURA ABIGAIL VILLAR NAVA YADIRALIA 9HM4

DEFINICION

Los tumores hipofisarios se definen como neoplasias localizadas en la silla turca. La gran mayora corresponden a adenomas (AH) y slo una pequea proporcin representan carcinomas.

EPIDEMIOLOGIA

Tumores benignos

Representan 10% de neoplasias intracraneales primarias.

Son tumores de adultos; menos del 10% se presenta en nios. Constituyen la tercera neoplasia por orden de frecuencia de todas las neoplasias intracraneales primarias, detrs de gliomas y meningiomas.

Los prolactinomas tienen un predominio femenino de 4-5 : 1, y se ven generalmente en adultos jvenes.

Los adenomas corticotropos tambin se presentan principalmente en mujeres; el 22% de los casos se da en nias o adolescentes.

Los tumores de secrecin de hormona del crecimiento tienen un predominio masculino de 2:1.

Prolactinomas son el tipo mas comn (60%) Hipersecrecin de GH (20%) Exceso de ACTH (10%) Tumores no funcionales (10%)

CLASIFICACION

microadenomas

Adenomas intrasillares de menos de 1 cm de dimetro que se presentan con manifestaciones de exceso hormonal sin crecimiento de la silla o extensin extrasillar No ocurre panhipopituirismo, se tratan con mucho xito

macroadenomas

Mayores de 1 cm y originan crecimiento sillar generalizado. Tumores mas grandes de 2 cm y/o extensin suprasillar, o esfenoidal y son mas difciles de manejar El panhipopituirismo y la perdida visual se incrementan con frecuencia segn el tamao del tumor y la extensin supresillar

Hipersecrecin de GH: Acromegalia

- Hipersecrecin de ACTH: Enfermedad de Cushing - Hipersecrecin de PRL: Amenorrea-Galactorrea - Hipersecrecin de TSH: Hipertiroidismo secundario

ADENOMAS SOMATOTROPOS
constituyen el 10-15% de todos los adenomas hipofisarios.

La mayora son tumores funcionantes que segregan hormona del crecimiento (GH) lo que provoca acromegalia en adultos y gigantismo en nios. En el suero se observan niveles elevados de hormona del crecimiento e IGF-1 (insulin growth factor) y, con frecuencia, aumento de otras hormonas como prolactina (PRL) y subunidad alfa. Radiolgicamente, la mayora (70-80%) son macroadenomas

Adenomas lactotropos (prolactinomas)

Adenomas de clula acidfila madre

Prolactinoma silente

La prolactina (PRL) es una hormona polipeptdica constituida por 198 aminocidos, con una leucina NH2 terminal, tres puentes disulfuro y un peso molecular de 22.500 daltons. Sintetizada por los lactotropos en el lbulo anterior de la hipfisis, la placenta, otras reas del cerebro y, en forma ocasional, en ciertos tejidos malignos.

niveles aceptados : 500mU/L = 25 ng/ ml = microg/l

Prolactinoma (adenoma lactotropo)

Es el tipo ms frecuente de AH
Las cifras de prolactina suelen estar elevadas por encima de 200 g/ml.

Los prolactinomas son los adenomas funcionantes hipofisarios ms frecuentes; constituyen el 50% de las causas de hiperprolactinemias frecuencia en personas menores de 40 aos. Estos tumores son ms o menos cinco veces ms comunes en mujeres que en hombres, pero son raros en los nios.

El 85% son microadenomas (menos de 10 mm de dimetro mximo) que crecen lentamente. Se cree que es secundario a una proliferacin clonal de una clula lactotrofa mutada

Los prolactinomas se clasifican de acuerdo a su tamao

microprolactinomas

tienen menos de 10 mm de dimetro y se asocian con valores mas bajos de prolactina srica tiene ms de 10 mm. y pueden a su vez comportarse en forma agresiva invadiendo los senos cavernosos, el seno esfenoidal

Macroprolactinomas

La secrecin en exceso de prolactina originada por estos tumores provoca en la mujer el sndrome de amenorreagalactorrea, mientras que en el hombre puede haber prdida de la libido e impotencia

Niveles de proladina superiores a 100 ng/mL son prcticamente diagnsticos de prolactinoma

Los agonistas dopaminrgicos son la eleccin ms comn en el tratamiento mdico de esta

la ms conocida es la bromocriptina

Los dopaminrgicos suprimen la sntesis y secrecin de prolactina con la consecuente normalizacin del eje hipotlamo gonadotrpico.

Es importante tomar en cuenta el objetivo del tratamiento para deddir la forma de la administradn de dopaminrgicos a) correcin de la esterilidad. En tiempo relativamente corto se induce la ovuladn y se favorece la consecucin de embarazo, induso antes de que se normalice la concentracin de prolactina. b) reduccin de la masa tumoral. El tratamiento se debe mantener por ms de un ao y la suspensin del dopaminrgico depende del efecto obtenido sobre la hiperprolactinemia y el grado de reduccin del adenoma medido con la resonancia magntica. c) trastorno menstrual. Para inducir ciclos menstruales regulares se usa un compuesto estrgenoprogestina que tiene un costo menor que los dopaminrgicos; adems si no hay inters en embarazo se prescribe un anticonceptivo hormonal oral.

Adenoma de clula acidfila madre

Los adenomas acidfilos de clulas madre fueron reportados por primera vez en el ao 1976 por Horvath, Kovac et al

El adenoma de clula madre acidfila es un tumor hipofisario parcialmente diferenciado derivado del precursor comn de clulas productoras de hormona de crecimiento y prolactina

Son poco frecuentes y clnicamente pueden presentarse como no funcionantes o asociar hiperprolactinemia.

El tumor acidfilo de clulas madre hipofisario es considerado un tumor oncoctico en el 100% de los casos, esto puede ser indicativo de mayor agresividad.

Son lesiones originadas de clulas inmaduras precursoras de la estirpe lactotrofa y somatotrofa

Aunque suelen debutar clnicamente como adenomas no funcionantes, tambin es frecuente su presentacin con varios grados de hiperprolactinemia. en algunos casos, la presencia de rasgos acromeglicos, aunque no siempre asociados con elevacin de los valores de GH, por lo que se ha sugerido la posibilidad de una secrecin cclica o subclnica de GH. Es por este motivo que suelen debutar con clnica de panhipopituitarismo y compromiso neuroftalmolgico como los adenomas hipofisarios no funcionantes.

ADENOMAS TIROTROPOS
Los adenomas hipofisarios secretores de hormona tirotropa (tirotropinomas) son tumores poco frecuentes que constituyen entre el 0,5 y 2% de los adenomas hipofisarios

Se puede presentar acromegalia, con secrecin de GH en el 16-19% de los casos e hiperprolactinemia en un 11-21%

La presencia de cifras elevadas de TSH permite la sospecha diagnstica

En el momento del diagnstico la mayora corresponden a macroadenomas, con comportamiento localmente agresivo, un 10% ser microadenomas

Tras el tratamiento quirrgico la curacin de los tirotropinomas no supera el 40%

Tambin responden a radioterapia, que se indica cuando la reseccin ha sido incompleta

FAMILIA ACTH (ADENOMAS HIPOFISARIOS)

Adenoma corticotropo funcionante Adenoma corticotropo silente (0,05% de los tumores hipofisarios) (cursan sin clnica endocrinologica, pero muestran produccin hormonar)

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

DIFERENCIACIN

Morfolgicamente pueden ser indistinguibles de los adenomas corticotropos, o bien pueden presentar caractersticas atpicas como mayor grado de pleomorfismo, actividad mittica y mayor actividad proliferativa

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

HIPERCORTISOLISMO

Dependiente del exceso de produccin de hormona corticotropa (ACTH) por la hipofisis constituye la enfermedad de Cushing (2/3 de los casos de Sd. de Cushing)

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

MORFOLOGA

La mayor parte de los corticotropinomas corresponden a adenomas densamente granulados, tintorialmente basfilos y con arquitectura difusa o trabecular Con tinciones inmunohistoqumicas presentan grados variables de positividad para ACTH, y pueden expresar otros pptidos relacionados con la POMC (proopiomelanocortina) y alfa-subunidad

Fig. 11: Adenoma corticotropo densamente granulado. Imagen ultraestructural (x13600).

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

MICROSCOPIA ELECTRNICA
Numerosos grnulos de secrecin de 150-450 nm, con contenido de densidad variable Un hallazgo destacado es la presencia de numerosos filamentos de disposicin perinuclear y que corresponden a citoqueratina como puede demostrarse con inmunohistoqumica, observndose en las clulas del adenoma, positividad perinuclear en forma de anillo con citoqueratinas de bajo peso molecular

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

INMUNOHISTOQUMICA

Otro hallazgo caracterstico, que se puede observar en las clulas corticotropas no tumorales que rodean al adenoma es el cmulo citoplasmtico de filamentos de citoqueratina, lo que se conoce como cambio hialino de Crooke, y que se produce como consecuencia del efecto supresor de los cortico esteroides Ms infrecuentes son los adenomas pobremente granulados, de aspecto cromfobo con H&E.
Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

ANTECEDENTES
Antes del desarrollo de las tcnicas de diagnstico por imagen muchos casos de enfermedad de Cushing eran tratados con adrenalectoma bilateral, con posterior desarrollo de un sndrome de Nelson (aumento de tamao del adenoma hipofisario post adrenalectoma)

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

Los tumores de mayor tamao se observan en el S. de Nelson, o corresponden a adenomas corticotropos no funcionanles (silentes)

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

DIAGNOSTICO
Con la radiografa de crneo no se observa lesin en la mayora de las ocasiones, puesto que suelen ser microadenomas La TAC y la RMN han aumentado considerablemente la sensibilidad diagnstica

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

GENTICA

Un 50% de los adenomas corticotropos parecen presentar alteraciones en p53, si bien no se han identificado mutaciones Al igual que en otros tipos de AH, estas alteraciones parecen secundarias a alteraciones en la regulacin de p53 nativa

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

GENTICA
Otro gen relacionado es el p27 (gen supresor de tumor), cuya inactivacin se ha descrito en corticotropinomas malignos En adenomas se han observado espordicamente bajos niveles de expresin de p27

Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ante un exceso de secrecin de ACTH, otros diagnsticos que deben ser tenidos en cuenta son la secrecin ectpica de ACTH por otras neoplasias como el carcinoma de clula pequea pulmonar o el tumor carcinoide y la secrecin ectpica de CRH (hormona liberadora de ACTH) en tumores endocrinos de pulmn, pncreas, tracto gastrointestinal, tiroides, prstata y suprarrenal
Patologa de los adenomas hipofisarios. Mara Niveiro . REV ESP PATOL 2003

ADENOMAS GONADOTROPOS

GONADOTROPOS

Funcionantes

No funcionantes

Sean tumores funcionantes o no, son detectados en la mayora de los casos como consecuencia del efecto de masa intracraneal, ya que los sntomas derivados de la disfuncin genital que produce el exceso de hormonas gonadotropas suelen ser poco manifiestos

Formacin de pseudopapilas y disposicin rosetoide perivascular de las clulas

MANIFESTACIONES CLNICAS
Alteraciones en la visin

Sobreestimulacin ovrica

Aumento en la concentracin de testosterona

Agrandamiento testicular
Insuficiencia pituitaria ocasionada por la compresin del tronco pituitario o la destruccin del tejido pituitario normal por el tumor.

DIAGNOSTICO

En los pacientes de sexo masculino. deteccin de cifras aumentadas de hormonas gonadotropas.

En las mujeres, elevacin fisiolgica de las hormonas gonadotropas.

TRATAMIENTO
Ciruga transesfenoidal

Cefaleas

Pueden ser un signo precoz y se atribuyen al estiramiento de la duramadre que recubre la hipfisis o del diafragma de la silla turca. Est presente en el 75% de los casos y se localiza ms frecuentemente en la regin frontal y orbital.

Prdida de visin

Debido a la compresin de los nervios pticos o del quiasma ptico. El patrn clsico de prdida visual es una hemianopsia bitemporal a menudo asociada con disminucin de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno o ambos ojos.

Manifestaciones hipotalmicas

Debido a la compresin del hipotlamo por grandes adenomas hipofisario

Hidrocefalia obstructiva:

Debido a la infiltracin de las lminas terminales que hace que el tumor penetre en la regin del III ventrculo, ocasionando obstruccin a la salida de LCR.

Compromiso de nervios craneales.

Debido a la extensin lateral del tumor hacia la regin del seno cavernoso, por donde transcurren los nervios craneanos.

DIAGNOSTICO

Endocrinolgico

Neuro oftalmolgico

Por imgenes

ENDOCRINO

Determinaciones de PRL, GH, cortisol plasmtico, ACTH, LH/FSH, Tiroxina y TSH.

NEURO OFTALMOLOGICO

Debe incluir un examen de la agudeza visual y una campimetra. Estas determinaciones se hacen a menudo seriadamente, a fin de documentar la progresin de la enfermedad y su respuesta a las intervenciones teraputicas.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Los macroadenomas producen un aumento difuso del tamao de la silla turca

a Radiografa de Silla Turca:

Tomografa Computarizada:

Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la hipfisis normal adyacente. Con la administracin de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la administracin de contraste.

Resonancia Magntica:

La Resonancia Magntica (RM), con potenciacin con gadolinio ha sustituido prcticamente a la tomografa computarizada (TC) en el diagnsticos de los tumores hipofisarios. La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente evidente en los microadenomas, ya que permite detectar lesiones de tan slo 3 mm.

TRATAMIENTO

CIRUGIA

RADIACION

FARMACOS

QUIRURGICO

Creneotomia transfrontal (xito 90%)

Complicaciones son: hemorragia posoperatoria, escape de LRC, meningitis, deterioro visual Pueden ocurrir diabetes inspida (1-2 semanas)

RADIOLOGICO
Radiacin con rayos X: se requiere de 510 aos para tener el efecto completo.

Radiacin de partculas pesadas: enfoca con radiacin el rayo de radiacin

MEDICO
Bromocriptina (agonista de la dopamina). Tx de hiperprolactinemia, acromegalia o enf de Cushing Acetato de octeotrido (anlogo de somatostatina), es til en el Tx de acromegalia, tumores secretores de TSH

SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TX
Se reevalan de 4-6 semanas. Los prolactinomas se evalan por:

PRL basal Prueba de supresin de glucosa y valores de IGF-1 Al medir el cortisol libre urinario

Los tumores secretores de GH:

Tumores secretores de ACTH

http://www.seapcongresos.com/2005/Cursos/Curso _Corto_Clasificaci%C3%B3n_Endocrino/I_Aranda. PDF http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicin a/neurocirugia/volumen1/tum_hip_1.htm http://www.patologia.es/volumen36/vol36-num4/364n03.htm http://www.patologia.es/volumen36/vol36-num4/364n03.htm