A S U H A N K E P E R A W ATA N

PADA PASIEN LUK A BAK AR

S R I Y U L I A R A H AY U , N S . , M K E P
I. KONSEP DASAR

LUKA BAKAR :

Kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api,
air panas, bahan kimia, uap panas, listrik dan radiasi
Sekitar 80 % pada anak terjadi didalam rumah

Paling sering oleh karena air panas

KLASIFIKASI :
a. Berdasarkan kedalaman Luka bakar :
1. Luka bakar derajat 1
( ketebalan
- Kerusakan terbatas pada epidermis
( kerusakan epitel minimal )
- Penyebab : sinar matahari
- Kulit kering, hiperemis, pucat dengan tekanan

dan sangat nyeri

- Penyembuhan : sekitar 5 – 10 hari
 2. Derajat 2 A ( Partial Thickness Superficial /
ketebalan parsial dangkal )

- Epidermis dan sebagian dermis

- Penyebab : cahaya, cairan panas
- Lembab, merah berbintik/merah
muda,ada bula, lepuh dan sebagian
memucat, nyeri hiperestetik
- Penyembuhan : sekitar 10 – 14 hari
3. DERAJAT 2 B ( PARTIAL THICKNESS
DEEP / KETEBALAN PARSIAL DALAM

- Seluruh epidermis, bagian dermis,

lapisan rambut, kelenjar keringat
tubuh
- Penyebab : kebakaran, benda padat
panas
- Kering, bula, pucat, hipoestesi
- Penyembuhan : > 1 bulan, jaringan
parut, pembentukan kontraktur
4. DERAJAT3 ( FULL THICKNESS /
KETEBALAN PENUH )

- Seluruh ketebalan dermis, bagian lemak

subkutan, jaringan ikat otot dan tulang
- Penyebab : kebakaran, listrik, bahan kimia
dan uap panas
- Kering, kasar, putih/kehitaman, Eschar,
anestesi
- Penyembuhan : lama, proses epitelisasi (-)
tidak beregenerasi sendiri, memerlukan
pencangkokan
CONTOH LUKA BAKAR DERAJAT
3
B. BERDASARKAN TINGKAT KEPARAHAN
LUKA BAKAR

Luka bakar Minor

- Dewasa : derajat 2 < 15 %, anak : <10%
- Derajat 3 < 2 %,Tidak disertai komplikasi

Luka bakar sedang tidak terkomplikasi

-Dewasa : derajat 2 ,15 – 25 %, anak :
10 – 20%.
- Derajat 3 < 10 % tanpa komplikasi

Luka bakar Mayor

- Dewasa : derajat 2 > 25 %, anak : > 20 %

- Mengenai tangan, wajah,kaki,perineum,cedera

C. BERDASARKAN UKURAN LUAS LUKA BAKAR

1. The Rule of Nines (WallaceMethod

2. The Palm Method
3. The Lund – Browder Method
. 4. Berkow Method / Berkow Formula

 The Lund – Browder Method

0 1 th 5 th 10 th 15 th
AREA Dewasa

A : ½ kepala 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½

B : 1 Paha 2¾ 2¼ 4 4¼ 4½ 4¾

C : ½ kaki 2½ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½
 Untuk menetukan luas luka bakar dilakukan dengan
memakai hukum sembilan ( Role of nine ), perkiraan
didasarkan pada nilai-nilai berikut :

 Kepala = 9 %
 Masing-masing tangan = 9 %
 Badan bagian depan = 18 %
 Badan bagian belakang = 18 %
 Masing-masing kaki = 18 %
 Genetalia = 1 %
ROLE OF NINE
 BERKOW METHOD / BERKOW FORMUL A

0-1 1-4 5-9 10-14 15 year o o

AREA year year year year Adult 2 3
Head 19 17 13 11 9 7
Neck 2 2 2 2 2 2
Anterior Trunk 13 13 13 13 13 13
Posterior Trunk 13 13 13 13 13 13
Right Buttock 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Left Buttock 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Genitalia 1 1 1 1 1 1
Right Upper Arm 4 4 4 4 4 4
Left Upper Arm 4 4 4 4 4 4
Right Lower Arm 3 3 3 3 3 3
Left Lower Arm 3 3 3 3 3 3
Right Hand 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Left Hand 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Right Thigh 5½ 6½ 8 8½ 9 9½
Left Thigh 5½ 6½ 8 8½ 9 9½
Right Leg 5 5 5½ 6 6½ 7
Left Leg 5 5 5½ 6 6½ 7
Right Foot 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
Left Foot 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
TOTAL ………. ………
III. PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

 Pada saat menerima pasien di ruangan :

1. Cek status pasien
2. Cek cairan : jenis dan jumlah yang sudah masuk
3. Cek jenis obat yang sudah diberikan
4. Cek hasil laboratorium dan penunjang lainnya
5. Cek instruksi yang telah dan harus dikerjakan
6. Timbang BB pasien atau tanya BB sebelum kejadian
 THERAPY CAIRAN : - EVANS B R O O K E
- B A XTER ( PAR K L A ND )

1. FORMULA EVANS
 24 jam Pertama :

1) BB x % Luka Bakar x 1 cc ( Elektrolit : NaCL 0,9 % )

2) BB x % Luka Bakar x 1 cc ( Koloid : Plasma / darah )
3) “ IWL “ = 2000 cc ( Dextrose 5 % )
Jumlah Total / 24 jam = …………………………….

Note : a. 8 jam pertama  Masukkan ½ nya dari jumlah total

b. 16 jam berikutnya  Masukkan sisa yang ½ nya lagi

 24 jam Kedua

1) BB x % Luka Bakar x ½ cc ( NaCL 0,9 5 )

2) BB x % Luka Bakar x ½ cc ( Darah )
3) “ IWL “= 2000 cc ( Dextrose 5 % )
Jumlah Total / 24 jam : ……………….

Note : - Cara sama dengan yang 24 jam pertama ( point a , b )

- “ IWL “ untuk anak-anak : 1000 – 1500 cc
2. FORMUL A BROOKE
 24 jam pertama :

1) BB x % Luka Bakar x 1 ½ cc ( RL )
2) BB x % Luka Bakar x ½ cc ( Koloid )
3) 2000 cc ( Glukosa )
Total / 24 jam = ………………….
Note : a. 8 jam pertama  masukkan ½ nya
b. 16 jam berikutnya  sisanya

 24 jam kedua :
1) BB x % Luka Bakar x ¾ cc ( RL )
2) BB x % Luka Bakar x ¼ cc ( Koloid )
3) 2000 cc ( Glukosa )
Note : - Cara sama dengan yang 24 jam pertama
- Produksi urine diperkirakan : 30 – 50 cc / jam

3. FORMULA BAXTER ( PARKLAND ) BB X % Luas Luka Bakar x 4 cc RL

 8 jam pertama : berikan ½ nya

 16 jam berikutnya : sisa ½ nya
 A. PENGKAJIAN
a. PENGKAJIAN DATA FOKUS :

1. Penyebab luka bakar

2. Pertolongan pertama yang telah diberikan
3. Kedalaman dan luas luka bakar
4. Lokasi/area luka bakar
5. Usia
6. Riwayat penyakit yang menyertai
7. Riwayat trauma inhalasi
B. PEMERIKSAAN FISIK

1. SISTEM INTEGUMEN
- Kaji luas, kedalaman dan presentasi luas permukaan tubuh yang terbakar
menurut Metode Rule of Nine
- Adanya oedema perifer, tanda-tanda infeksi, sepsis, warna kulit pada
area luka bakar ( kemerahan, adanya pus, nekrotik, eschcar, epitel ),
suhu tubuh hipothermi / hiperthermi / hiperpirexia
2. SISTEM RESPIRASI
- Kaji adanya respiratory distress
- Penurunan oksigenasi akibat dari penurunan perfusi
jaringan
- Oedema laring/spasme
- Akumulasi lendir  tidak mampu mengeluarkan
lendir
- Batuk pendek
- Suara nafas serak
- Frekuensi nafas cepat
- Kracles, stridor
- Keterbatasan pengembangan thorax  ok pulmonary
fluid over load  retraksi
3. SISTEM CARDIOVASKULER

- Penurunan perfusi jaringan ok. Cardiac out put menurun

- Tachicardi , hipotensi  SYOK
- Syok hipovolemik  pada 48 jam pertama
- > 48 jam  kemungkinan sistemik overload
- Disritmia ( Gangguan irama jantung)
4. SISTEM PENCERNAAN
- Bising usus, motilitas/peristaltik menurun
- Paralitik illeus
- Distensi lambung
- Anorexia,mual/muntah hipermetabolik
peningkatan BMR

5. SISTEM PERKEMIHAN
- Penurunan produksi urine ok.perfusi jaringan menurun
- Hematuri  pelepasan mioglobin akibat kerusakan
otot dalam
- Urine pekat
 6. SISTEM PERSARAFAN / NEUROSENSORI

- Pasien mengeluh nyeri hebat karena lapisan pelindung

epidermis rusak ( merupakan ujung serabut saraf
nyeri )
- Kesemutan
- Penurunan refleks tendon
- Kejang
- Paralisis
- Terdapat penurunan kesadaran
- Gangguan orientasi
7. SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM sulit
Kontraktur

8. ASPEK PSIKOLOGIS
-gelisah, perasaan sangat tidak berdaya karena
cedera berat dan mendadak
-Stress  terdapat 4 kepribadian yang umum :
depresi-regresi-paranoid-schizoprenia
-Perasaan bersalah, menarik diri
-Gangguan konsep diri
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
1.Laboratorium
Hematologi : pemeriksaan darah lengkap
-Terdapat penurunan : K, Thrombosit, Hb, Protein,
albumin
-Peningkatan : hematokrit, lekosit, Na ( ok
kelebihan resusitasi cairan )
-AGD : PaO2 turun atau PaCO2 meningkat  ok
asidosis akibat penurunan fungsi ginjal
-Ureum, kreatinin meningkat  gagal ginjal
-Urine : albumin, Hb, mioglobin
-KULTUR DAN RESISTENSI DARAH / PUS

2. Radiologi :
Terdapat oedema paru
Pneumonia

3. Bronkoskopi  diagnosa cedera inhalasi

B. DIAGNOSA PERAWATAN
1. Gangguan jalan nafas / pertukaran gas b.d edema pada saluran nafas
bagian atas dan smoke injury

2. Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit : defisit volume cairan b.d

peningkatan permebilitas kapiler

3. Gangguan integritas kulit b.d destruksi lapisan kulit

4. Gangguan sist.Thermoregulasi b.d destruksi lapisan kulit / heat loss

5. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan integritas kulit shg memudahkan

invasi kuman / mikroorganisme

6. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan

7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d peningkatan metabolisme

tubuh

8. Gangguan mobilisasi fisik b.d terbentuknya eschar / kaku

 C. INTERVENSI PERAWATAN

I. DP 1 : Gangguan jalan nafas / pertukaran gas pada saluran nafas

bagian atas dan smoke injury
• Tujuan : status respiratory pasien stabil, tanpa ada kesulitan
bernafas
• Kriteria hasil :
- frekuensi nafas , kedalaman nafas dalam batas normal
( 16 – 24 x / menit )
- Jalan nafas baik tanpa ada hambatan

• Intervensi :
- Kaji dan monitor pola nafas, irama / suara nafas ( wheezing ) ,
produksi sputum, adanya suara serak
- Berikan O2 humidifier
- Lakukan suction
- Bila tampak lebih berat  siapkan intubasi
2. DP 2 : GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT : DEFISIT VOLUME
CAIRAN B.D PENINGK ATAN PERMEABILITAS K APILER

• Tujuan : Keseimbangan cairan adequat, kadar elektrolit dalam batas

normal
• Kriteria hasil :
- Turgor kulit baik, Capillary Refill Time normal ( < 3 dtk )
- Pasien tenang, tidak gelisah
- Mukosa membran lembab
- Urine out put 1 ml / kg BB / jam
- Hematokrit ( 35 – 45 % ) & elektrolit serum dalam batas normal
( K : 3,5 - 5,2 mEq/L , Na : 136 – 146 mEq/L )
• Intervensi :
- Monitor tingkat kesadaran , tanda-tanda vital, perfusi jaringan, volume urine
- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
- Monitor urine out put
- Monitor hasil laboratorium
- Hitung IWL
- Bila memungkinkan timbang BB tiap hari
3. DP 3 : GANGGUAN INTEGRITAS KULIT B.D DESTRUKSI L APISAN KULIT

• Tujuan : pertumbuhan kulit baru lebih cepat

• Kriteria hasil :
- Terjadi regenerasi jaringan
- Penyembuhan tepat waktu
- Tidak ada tanda-tanda infeksi

• Intervensi :
- Lakukan perawatan luka bakar ( protap terlampir )
- Mandikan pasien dengan larutan antiseptik ( bila memungkinkan ) 1
atau 2 kali sehari
- Bila ada eschar  angkat dengan pinset  gunting  buang
- Kaji ukuran , warna dan kedalaman luka
- Perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
4. DP 4 : GANGGUAN SIST.THERMOREGUL ASI B.D DESTRUKSI
L APISAN KULIT / HEAT LOSS

• Tujuan : sist thermoregulasi normal

• Kriteria hasil :
- Suhu tubuh dalam batas normal ( 36 – 37 oC )
- Tidak terjadi hipothermi / hiperthermi
- Acral hangat

• Intervensi :
- Observasi suhu setiap jam
- Apabila hipothermi berikan selimut extra atau gunakan lampu penghangat
- Pertahankan suhu lingkungan / ruangan ( sekitar 31,1 oC )
- Apabila hipothermi berikan kompres dingin dan batasi aktifitas atau
kolaborasi untuk pemberian antipiretik
5. DP 5 : RESIKO TINGGI INFEKSI B.D PERUBAHAN INTEGRITAS
KULIT SHG MEMUDAHKAN INVASI KUMAN / MIKROORGANISME
• Tujuan : tidak terjadi infeksi sistemik
• Kriteria hasil :
- tanda-tanda vital dalam batas normal ( sesuai usia )
- Tidak timbul tanda-tanda infeksi ( calor,dolor, rubor,tumor,fungsiolaesa )
- Kultur dari luka normal
- Leukosit dalam batas normal ( 5000 – 10.000 mm3 )
• Intervensi :
- Observasi tanda-tanda vital tiap 1 – 2 jam  bila terjadi peningkatan HR / RR
 u.mengetahui tanda-tanda kearah sepsis
- Monitor adanya mual muntah dan distensi abdomen  ileus  sepsis
- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium ( PT,APTT,D-Dimer )
- Observasi adanya perubahan status neurologi
- Observasi keadaan luka , adanya eksudat / bau dan kuantitasnya
- Kolaborasi untuk pemeriksaan kultur dari luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Pertahankan teknik aseptik dalam setiap tindakan
- Anjurkan pentingnya cuci tangan untuk semua individu yang kontak dengan
6. DP 6 : GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI B.D TERPUTUSNYA
KONTINUITAS JARINGAN

• Tujuan : rasa nyeri berkurang

• Kriteria hasil :
- tanda-tanda vital stabil
- Ekspresi wajah tenang
- Skala nyeri berkurang
- Tidak ada rasa tegang dan irrititable
• Intervensi :
- monitor adanya tachicardia, tachipnoe, menangis sp suara menghilang,
menurunnya rasa ingin makan/minum
- Kolaborasi pemberian analgetik  berikan 30 menit sebelumnya sebelum
melakukan tindakan wound care
- Berikan stimulus kutaneus melalui usapan di area tubuh yang tidak nyeri
- Lakukan teknik distraksi ( ajak bicara, nonton TV )
- Ajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam
- Fasilitasi agar klien dapat istirahat ketika sedang wound care
- Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dan tidak digosok-gosok
7. DP 7 : GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI B.D PENINGK ATAN
METABOLISME TUBUH

• Tujuan : kebutuhan nutrisi adequat

• Kriteria hasil :
- Kebutuhan kalori dan protein terpenuhi
- Berat badan normal
- Porsi makan yang sudah diprogramkan habis
- Regenerasi jaringan
• Intervensi :
- Kaji kebiasaan / pola makan , makanan yang disukai, alergi terhadap makanan,
tanyakan BB sebelumnya
- Timbang BB setiap hari bila memungkinkan
- Bila intake kurang pertimbangkan untuk pemberian makanan cair melalui NGT
- Bila terpasang NGT cek retensi lambung tiap 4 jam, sbl pemberian MC
- Pertimbangkan untuk pemberian TPN, bila kalori belum mencukupi
- Berikan diet tinggi kalori , protein dan karbohidrat
- Monitor intake out cairan yang masuk setiap hari
8. DP 8 : GANGGUAN MOBILISASI FISIK B.D TERBENTUKNYA
ESCHAR / KAKU

• Tujuan : mobilisasi fisik mampu dilakukan

• Kriteria hasil :
- Mampu mempertahankan fungsi gerak / ROM
- Tidak terjadi kontraktur
- Mampu melakukan ADL pada tahap rehabilitasi sesuai kemampuan
• Intervensi :
- Atur posisi pasien untuk mencegah terjadi kontraktur :
. Tegakkan kepala sedikit ekstensi dengan leher tanpa bantal
. Tempatkan ankles diatas papan dengan ketinggian 90 o
. Tempatkan sikut dan lutut dalam splint/bidai untuk mempertahankan
persendian
. Atur splint pada tangan untuk mempertahankan posisi fungsional
. elevasikan daerah luka yang ada diekstremitas dalam 20 – 30 o
- Kaji tingkat kemampuan mobilisasi pasien
- Lakukan latihan gerak secara konsisten tiap 4 jam selama 15 menit
- Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy  u.fase rehabilitatif
9. DP 9 : GANGGUAN BODY IMAGE B.D KERUSAK AN KULIT

• Tujuan : koping yang efektif

• Kriteria hasil :
- Setelah diberikan penjelasan pasien dapat menerima keadaan dirinya
• Intervensi :
- Bina hubungan saling percaya / trust dengan pasien dan keluarga
- Berikan motivasi
- Berikan kesempatan untuk dapat mengexplorasikan perasaannya

10. DP 10 : Kurang pengetahuan b.d perawatan luka ( home care )

• Tujuan : pasien / klg mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
perawat
• Kriteria hasil : ps / klg dapat mendemonstrasikan cara perawatan luka
• Intervensi :
- Ajarkan ps / klg tentang wound care
- Ajarkan untuk melakukan ROM
- Jelaskan pentingnya diet kalori, protein dan KH
- Beri dukungan emosional
CONTOH LUKA BAKAR ELEKTRIK