PATOLOGIA QUIRURGICA ANO-RECTAL

EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
Conducto anal *Deriva del ectodermo *Cubierto por anodermo *Inervacin Somtica *Drenaje a la V.Cava *Drenaje linftico a los ganglios iliacos internos *Irrigacin por hemorroidal inferior rama de la pudenda interna. Recto * Origen endodrmico * Mucosa glandular * Inervacin autnoma * Drenaje a la V.Porta *Drenaje linftico a ganglios articos y M. Inf. *Irrigacin por la hemorroidal superior rama de Mesentrica inferior

ORGANOS DE LA CONTINENCIA 1. Cuerpo cavernoso del recto: glomrulos que semejan a los cuerpos cavernosos. 2. Porciones de msculo del elevador del ano y del esfnter externo. Es voluntario. 3. Esfinter interno: Es continuacin de la capa muscular de la pared intestinal. No obedece a la voluntad.

ESTRUCTURAS DE SOSTEN
1. Msculo puborectal: forma cabestrillo alrededor del recto. 2. Aponeurosis de Waldeyer. 3. Ligamentos laterales : Pasan los vasos hemorroidales medias. 4. Mesorecto.

EXPLORACION PROCTOLOGICA
Tcnicas de exploracin Inspeccin: Definir cuadrantes. Palpacin perianal. Exploracin digital: Se hace con suavidad, introduccin gradual y la palpacin debe ser circunferencial. Anoscopia. Proctosigmoidoscopia.

HEMORROIDES
Significa sangre que fluye. Es la dilatacin del plexo venoso anorectal. Internas Externas *Derivan de plexo ve- *Se origina en plexo venoso hem. superior. noso hem. Inferior. *Se localizan arriba de *Se localizan por debajo unin muco cutnea. de unin muco cutnea. *Recubiertas de mucosa *Cubiertas por piel. *No son dolorosas. *Duelen cuando se trombosan.

FACTORES DESENCADENANTES. 1. Estreimiento. 2. Embarazo. 3. Obesidad. 4. Dieta baja en fibras. SINTOMATOLOGIA. Rara vez duelen. Solo en caso de trombosis. Rectorragia es el primer sntoma. Sangre viva no mezclada con heces. Pueden prolapsarse y dar sensacin de masa. Algunas veces prurito.

EXAMEN CLINICO
Pueden verse a la inspeccin. No se palpan. Grados Clnicos Grado I: Simple dilatacin venosa. Grado II: Con el pujo sobrepasan el margen anal. Se reducen espontneamente. Grado III: Se prolapsan con el pujo y se reducen con ayuda digital. Grado IV: Prolapsadas. No se reducen.

Exmenes auxiliares Anemia secundaria. Anoscopia, proctoscopia. Diagnstico diferencial Con Cncer de ano o recto. Proctitis, fisura anal. Absceso o fstula anorectal. Prolapso rectal, linfogranuloma venreo. Condilomas, plicomas.

TRATAMIENTO
No quirrgico: Especialmente para los grados I y II. Dieta: alimentos ricos en celulosa , quitar aj condimentos, alcohol. Uso tpico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas. Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con fenol al 5%. Criociruga, destruye la hemorroide a bajas temperaturas. Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de Barron en los grados I y II,

Tratamiento quirrgico Hemorroidectoma es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay gran variedad de tcnicas : Milligan y Morgan o tcnica abierta, se dejan los lechos abiertos, tcnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada extirpacin del paquete hemorroidal para evitar estenosis posquirrgica. Se recomienda asociar esfinterotomia interna.

FISURA ANAL.
Es la patologa anal ms frecuente. Son ulceraciones anales aisladas y un espasmo permanente del esfnter interno. Localizacin ms frecuente en lnea 1/2 posterior. Se presenta en forma aguda y crnica por inflamacin de la cripta. Trada de la fisura anal. 1. Hemorroide centinela: piel fibrtica. 2. Papila hipertrfica. 3. Ulceracin.

Factores etiopatogenicos:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Contractura del conducto anal. ( tensin ). Evacuaciones irritantes. Trauma obsttrico. Desgarro por cuerpo extrao. Avulsin por valva anal. Asociada a estreimiento con heces duras.

CUADRO CLINICO
Defecacin dolorosa asociada a hemorragia rutilante. Dolor intenso, urente y ocurre al paso de las heces. Se caracteriza por su cronicidad con periodos de exacerbacin y remisin. Ciclo: dolor espasmo dolor fisura. A veces secrecin y prurito anal.

EXAMEN CLNICO:
Inspeccin: Fisura, plicoma. Anoscopia: cripta, papila hipertrfica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Lesin primaria de la sfilis. Epitelioma. Ulceracin por tuberculosis.

TRATAMIENTO
Tratamiento medico. Reblandecedor de heces, dieta rica en fibras, analgsicos, corticoides tpicos, baos de asiento.

Tratamiento quirrgico.
Fisurectomia + esfinterotomia medio lateral. En etapa crnica. Esfinterotomia interna. Abierta. Cerrada: Tcnica de Notaras.

ABSCESO ANORECTAL
Es la invasin de los espacios rectales por microorganismos patgenos: E.coli, proteus, bacteroides, estafilococo. Frecuente en Hs. ETIOLOGA. Es la infeccin que se extiende de las criptas (criptitis) a los espacios rectales. Otras causas: Infecciones de folculos pilosos,glndulas sebceos y sudorparas.

CLASIFICACIN: Por espacio que ocupan:

Absceso perianal: debajo de la piel del ano. Absceso isquiorectal. Absceso retrorectal. Absceso submucoso. Absceso marginal. Absceso pelvirectal. Absceso intermuscular.

CUADRO CLNICO.
Los superficiales son ms dolorosos y aumentan al caminar o sentarse. Pueden dar alza trmica y sensacin de aumento de la temperatura localizado. Inspeccin: tumefaccin externa. Los profundos causan sntomas txicos. El dolor es menos intenso. TR: edema, dolor. Los pelvirectales: sntomas mnimos. Fiebre de origen desconocido.

COMPLICACIONES:
Si no es drenado se extiende a otros espacios adyacentes.

TRATAMIENTO:
Quirrgico:
Incisin y evacuacin. Destechamiento.

Uso de antibiticos: sntomas sistmicos. Informar al paciente sobre aparicin de fstula anorectal.

FISTULA PERIANAL.
En general son consecuencia de drenaje de absceso anorectal : espontneo o quirrgico. Presentan dos orificios y un trayecto. Orificio primario en cripta, orificio secundario en la piel.

TIPOS DE FSTULAS.
Tipo I:interesfinteriano. Tipo II: transesfinteriano. Tipo III: supraesfinteriano. Tipo IV: extraesfinteriana. LEY DE SALMON GOODSALL

CUADRO CLNICO
Escurrimiento intermitente de pus por orificio perianal. Antecedente de absceso drenado.

EXAMEN FSICO
Inspeccin: localizacin de orificio. Tacto rectal: la fstula puede palparse, sondearse y conduce al recto. Anoscopia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Hidradenitis supurada. Absceso pilonidal. Enfermedad de Crohn. Fstulas vesico perineales. Actinomicosis, carcinoma anal. Tuberculosis. Linfogranuloma venreo.

Tratamiento: quirrgico
El conducto fistuloso debe ser hallado y extirpado. Deber identificarse el conducto o conductos en forma completa. El conducto deber ser destechado en toda su longitud. Dejar herida abierta. No debe realizarse en diarrea crnica. Fstula supraesfinterianas: Tcnica de Sedal Fistulectomia con reparacin Esfinter ext.

PROLAPSO RECTAL.
Es la protusin del recto a travs del ano. Debe diferenciado de prolapso de mucosa (hemorroides) ETIOLOGA: Intususcepcin del colon. Hernia por deslizamiento. Deficiencia neuromuscular de la musculatura de la pelvis y mecanismos de sostn.

Sntomas:
Masa que protruye por el ano. Al inicio durante el pujo, es pequeo y se reduce espontneamente. Su progresin lleva a prolapso continuo se reduce manualmente. La mucosa expuesta se irrita, sangra y secreta moco. Conforme aumenta el esfnter se dilata y vuelve atnico, incontinencia fecal.
Tratamiento: quirrgico

CERCLAJE ANORECTAL CON RED DE MARLEX

CERCLAJE ANORECTAL CON ALAMBRE DE TIERSCH

PROCEDIMIENTO CON ESPONJA DE IVALON.

PROCEDIMIENTO DE RIPSTEIN PROCEDIMIENTO DE NOTARAS