Componentes del sistema hematopoytico: 1.- Sistema mieloide (eritrocitos, granulocitos y monocitos) 2.

- Sistema linfoide (timo, ganglios linfticos y bazo) Pocos linfocitos pero es el sitio de origen de ellos

 Clulas madre hemopoyticas (HSC) 1 Aparecen en la tercera semana de formacin del saco vitelino 2 Clulas HSC definitivas aparecen semanas despus En el 3er. Mes migran al hgado En el 4 mes migran a la mdula sea Al nacer hay muchos sitios de hematopoyesis En la pubertad muchos sitios del esqueleto En la vida adulta en el esqueleto axial

ANEMIAS
HSC bajo demanda son movilizadas de la mdula sea a otros sitios como bazo e hgado (hematopoyesis extramedular) La maduracin de las clulas madre las lleva a desarrollar receptores para factores de crecimiento (ligando c-KIT, ligando FLT3, eritropoyetina, factores estimuladores de colonias de granulocitos (G-CSF) y macrfagos (M-CSF) y trombopoyetina. La realimentacin a los sitios de produccin de los factores de crecimiento, mantiene la mdula sea en buen estado.

Biometria hemtica normal de los adultos

Leucocitos Granulocitos Neutrofilos Linfocitos Monocytes Eosinofilos Basofilos Eritrocitos Plaquetas (103/L) (%) (103/L) (103/L) (103/L) (103/L) (103/L) (103/L) (103/L) 4.8-10.8 40-70 1.4-6.5 1.2-3.4 0.1-0.6 0-0.5 0-0.2 4.3-5, men; 3.5-5.0, women 150-450

Formas de eritrocitos a.- tamao variable = anisocitosis b.- Forma variable = poiquilocitosis c.- Eliptocitos = eliptocitosis hereditaria d.- Esferocitos = Resultan de una membrana alterada (producen anemia hemoltica) e.- Eritrocitos en blanco de tiro en algunas hemoglobinopatas, talasemia y enfermedad heptica f.- Acantocitos = Espculas en la superficie (betalipoproteinemia) g.- Equinocitos = Ondulaciones en la superficie (artificio?)

 h.- Esquistocitos = eritrocitos (en casco), uremia (artificio?)

Fragmentos de

i.- Eritrocitos mordidos = Citoplasma eliminado por macrfagos esplnicos o G6PD j.- Clulas en gota = Se ven en Talasemia y mielofibrosis (dacrocitos) k.- Drepanocitos = se observan en la anemia de clulas falciformes l.- Rouleaux = Pilas de monedas, caracterstico en el mieloma

 Inclusiones en los eritrocitos a.- Puntilleo basoflico =Remanentes de cromatina nuclear, reticulocitosis? o saturnismo? b.- Cuerpos Howell-Joly =Remanentes cromatina nuclear en anemias severas o pacientes sin bazo c.- Cuerpos Rappenheimer =Compuestos por hierro posterior a esplenectoma d.- Sideroblastos en anillo =Hierro atrapado en mitocondrias formando anillo en torno al ncleo. Anemia sideroblstica e.- Cuerpos de Heinz =Hemoglobina

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B. ANEMIAS a.- Anemia es la reduccin de las clulas rojas circulantes y del tamao Manifestaciones: palpitaciones, mareos, angina, palidez, debilidad, claudicacin, fatiga y letargia. Datos de laboratorio; VCM (volumen corpuscular medio) HGM (hemoglobina corpuscular media) (CMHG) en eritrocito - CVV Coeficiente de variacin de volumen de

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Reticulocitos; son ms grandes que los eritrocitos, violceos, esfricos, sin ncleo, en 24 hs madurarn hasta ser eritrocitos tiles, representan el 1.55% del total de los eritrocitos circulantes. Por tanto deben considerarse cuando se evalua una anemia. Recordar dividir entre 2 la cuenta total de reticulocitos pues madurar la mitad cuando menos en 24hs. c.- Clasificacin de las anemias basndose en el color; 1.- Normocrmicas, 2.- Hipocrmicas y 3 hipercrmicas d.- Clasificacin de anemias basado en el tamao;

b.-

HOWELL-JOLLY PAPPENHEIMER BODIES

HEINZ B ODIES

SIDEROBLASTS

Anemias Hombres Hb >13.5, Hct >41 Mujeres Hb >12, Hct>36 VCM Microcitica Macroctica VCM <80 VCM >100 Def. de hierro Megaloblstica Talasemia Enf. Crnicas Sideroblstica Higado alcohol Insuficincia medular falciformes Anemia aplstica Normocitica VCM de 80 a 100

Cuenta de reticulocitos Def. B12 menos 2% ms 2% Def. Folato Alta

Baja

Anemia de C. Def. de G6PD

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Patogenesis de las anemias.

a.- Perdida de sangre, b.- Anemias hemolticas

(crioaglutininas, incompatibilidad al rH).

c.- Disminucin de la eritropoyesis

(deficit de hierro y enf. crnicas, anemias aplsticas, mieloptisis y sideroblstica)

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ANEMIAS MICROCTICAS:

Deficiencia de hierro, en la hemoglobina, mioglobina y enzimas (catalasa y citocromos). La ferritina es la forma de almacenamiento fisiolgica (ferritina plasmtica: hierro corporal total), Hemosiderina o ferritina degradada

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). El hierro es transportado por la transferrna, se mide por la capacidad de captacin total de hierro (TIBC). El porcentaje normal de saturacin es del 33% en el suero. Las causas de la deficiencia de hierro son: falta de la ingesta del mismo o mala absorcin de la vejez, aumento de las demandas, sndromes de mala absorcin o bien menstruaciones abundantes o carcinoma de colon en los EUA.

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Como ocurre esto?: 1.- deficiencia en la ingesta reduce la
ferritina srica y las reservas de hierro en la mdula sea, lo que, 2.- ocasiona disminucin del hierro circulante con, 3.- aumento de la capacidad de unin del hierro (TIBC) y 4.- disminuye el porcentaje de saturacin. Con la consecente 5.- disminucin del VCM, la CMHbG y se incrementa la variabilidad en el volumen de los eritrocitos.(anisocitosis)

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Hierro srico Capacidad total de unin % de saturacin Ferritina srica Deficiencia A. por enf. Talasemia Anemia de hierro crnicas menor Sideroblstica normal Normal Normal Normal

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Anemia de las enfermedades crnicas: En las infecciones crnicas se produce IL-1 que incrementa la lactoferrina que favorece el atrapamiento del hierro por los macrfagos de la mdula sea. Sndromes talasmicos: tine anormalidades en la Hb; alfa talasemia, las anomalias se manifiestan con disminucin de la alfa globina e incremento relativo de las cadenas beta. Beta talasemia hay disminucin relativa de la beta globina con exceso relativo

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Alfa talasemia; Delecin de una de las 4 cadenas de genes alfa-globina que se expresan antes o despus del nacimiento. En el paciente se pueden demostrar 4 genes alfa-alfa/alfa-alfa, 100% cadenas alfa. En el portador asintomtico se encuentra una sola delecin quedando 3(-alfa/alfa-alfa) (75% de cadenas alfa).

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Estos sujetos son totalmente asintomticos y con examenes de laboratorio normales. Los que tienen el gen alfa-tal (dos deleciones), producirn 50% de cadenas alfa como se ve en los asiticos, genotipo cis 2(--/alfaalfa), el genotipo trans ( -alfa/alfa) propio de africanos

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Se observa en los negros norteamericanos, donde la progenie no desarrolla la enfermedad ni hidropesa) La forma HbH el nmero de genes: 1(--/-alfa produce el 25% de las cadenas alfa. El incremento en HbH (beta4) con cuerpos de Heinz La hidropesia fetal tiene 4 deleciones 4(--/--), es letal in utero con 0 cadenas alfa pero incrementa la

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Talasemia Beta: tienen dos genes para las cadenas Beta-globina se expresan siempre despus del nacimiento y es producida por mutaciones puntuales que forman cadenas Beta+ pero no Betao. El gen Beta tal: menor el paciente es asintomtico, tiene incremento de la hemoglobina A2 (8%) e incremento de la hemoglobina F (5%). En la Talasemia BetaTal intermedia, tienen anemia severa pero no requieren de transfusiones

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. La Beta-tal mayor; (Anemia de Cooley) El paciente es normal al nacer y desarrolla los sntomas despus de los 6 meses con disminucin de los niveles de la hemoglobina F. Con la reduccin de la vida media de los eritrocitos se presenta una hemolisis severa y la destruccin dentro de la medula se evidencia por una eritropoyesis deficiente. La hemolisis causa

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Se requiere de transfusiones que causan hemosiderosis y la insuficiencia cardiaca es la causa ms comn de muerte. La hiperplasia eritroctica causa lesiones seas en el crneo crneo con pelado de soldado y aumento en el tamao de la mandibula inferior cara de mono En sangre perifrica anemia microctica hipocrmica, clulas en blanco de tiro y disminucin de reticulocitos. Y aumento en la hemoglobina F y la A disminuida.

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Anemia sideroblstica; Se asocia a sideroblastos en anillo en la mdula sea, puede responder o ser refractaria a la piridoxina (vit B6) y en ocasiones la forma tardia del padecimiento se presenta como una mielodisplasia (anemia refractaria con sideroblastos en anillo). En la sangre perifrica puede haber eritrocitos dimrficos. La ferritina srica est aumentada, eritroporfirina eritrocitica libre y disminucin de la TIBC.

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ANEMIAS NORMOCITICAS: Anmias por prdida sanguinea: Si el paciente se encontrar hemodiluido lo que bajar el hematocrito, se acompaar de reticulocitosis por algunos das (5 7). Anemias hemolticas: Hemolisis intravascular; habr hemoglobinemia y hemoglobinuria, ictericia e incremento en las frecuencia de calculos biliares pigmentados. La hemoglobina puede oxidarse y producir metahemoglobina con las consecuentes metahemoglobinemia y metahemoglobinuria. Habr disminucin marcada de la hemoglobina unida a protena, con disminucin de haptoglobina y hemopexina que le son caractersticas. No habr esplenomegalia.

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Hemolisis extravascular; Si la hemolisis ocurre en el bazo, habr esplenomegalia o hepatomegalia con incremento de la bilirrubina srica y disminucin de la haptoglobina pero no tanto como en la hemolisis intravascular. No habr hemoglobinemia, hemoglobinuria ni formacin de metahemoglobina.

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Enfermedad de clulas falciformes(sicle cell disease); Gentica, es una anormalidad de un solo nucletido en el codn que hace que la valina (neutra) reemplace al cido glutmico normal en la posicin 6 de la molcula de Beta-globina. El gen AS, del heterocigoto, est presente en el 80% de la poblacin negra de los EUA. (hemoglobina S). Los que tienen solo el gen tienen mucho menos sntomas que los pacientes con enfermedad que resisten al plasmodium. Los homocigotos (SS) tienen factores de riesgo que los llevan a tener cambios irreversibles en los eritrocitos (ataques agudos de hemolisis). La deshidratacin y la

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La disminucin del pH disminuye la sensibilidad al oxgeno y refuerza los sntomas. Un incremento en la hemoglobina F disminuye la intensidad de los sntomas La destruccin intensa de los eritrocitos (anemia hemoltica) se acompaa de hiperplasia eritroide en la mdula con incremento en la bilirrubina que lleva a ictericia y formacin de clculos pigmentados. Los capilares y vasos pequeos se trombosan en los episodios de hemlisis ocasionando dolor y posiblemente enfermedad vaso oclusiva como en el sndrome mano-pie en los nios (edema). Finalmente puede producirse una autoesplenectoma, principalmente en los nios mayores.

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Despus de la esplenectoma aparecen los cuerpos de Howell-Jolly en la sangre perifrica. Paciente fcil presa de infecciones por organismos encapsulados. Incrementa posibilidad de: osteomielitis por salmonella, ulceras en piernas, crisis aplsticas especialmente cuando hay infecciones por parvovirus, priapismo y sndrome torcico agudo. En el laboratorio,buscar la prueba de clulas falciformes, electroforesis de hemoglobina El diagnstico prenatal se hace detectando la Mstl I-endonucleasa, la terapia pretende aumentar la hemoglobina F.

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Enfermedad por Hemoglobina C; cambio en un solo nucletido en un codn que ocasiona que la lisina reemplace al cido glutmico en la posicin 6Beta. En el laboratorio se encuentra anemia normoctica normocrmica, esplenomegalia, clulas en blanco de tiro y cristales en forma de bastones (caractersticos del padecimiento). Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD); produce reduccin importante del antioxidante glutatin, (GSH). Las clulas rojas que son sensibles al estres oxidativo, se destruyen. Esta deficiencia es causada por un plegamiento anormal de

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a.- Herencia ligada al sexo; (G6PD) Afro americanos (tipo A-) la hemolisis que presentan es secundaria a: stress oxidativo, incluso desarrollado por algunos medicamentos, primaquina y sulfonamidas o tuberculostticos) y ms tipicamente por infecciones virales o bacterianas. La hemolisis es intermitente porque solo un a parte de los eritrocitos (los viejos) carece de G6PD. Tipo Mediterraneo; asociada a favismo (consumo de frijoles fava), la hemolisis es ms severa por la deficiencia de la G6PD y estabilidad disminuida. b.- Oxidacin de hemoglobina con la formacin de cuerpo de Heinz; Los cuerpos de Heinz no se ven con tinciones convencionales, se requiere de azul de metileno, o cristal violeta. Estos cuerpos son fagocitados por macrfagos esplnicos que pueden formar las clulas mordidas (hemolisis extravascular).

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Esferocitosis Hereditaria; Enfermedad autosmica dominante que es producto de un defecto que incluye a la espectrina de la membrana del eritrocito, lo cual reduce la superficie de membrana del eritrocito (esferocitosis). Las clulas as afectadas no son flexibles y son destruidas en el bazo por macrfagos (hemolisis extravascular) lo que causa: esplenomegalia moderada con anemia hemolitica leve, incremento crnico de la bilirrubina secundaria a la hemolisis y por lo mismo aumenta el riesgo de ictericia y calculos pigmentarios en vescula. O riesgo de aplasia por infeccin con el virus papova B19. En el laboratorio se demuestra la fragilidad aumentada del eritrocito con hemoglobin corpuscular media normal y aumento de la concentracin media de Hemoglobina globular. El tratamiento es esplenectomia.

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Anemia Hemolitica Autoinmune; anemia hemoltica autoinmune se desencadena a 37 por la accin de IgG contra Rh.

Los eritrocitos son eliminados en el bazo ocasionndose esplenomegalia. En la mayor parte de los casos es idioptica o autoinmune como en el Lupus o en la leucemia linfocitica crnica, o en los linfomas linfociticos de clulas pequeas (bien diferenciado) o secundaria a drogas. En la sangre periferica pueden verse microesferocitos y el Coombs directo es positivo (prueba anti globulina)

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Hemoglobinuria paroxistica nocturna: Causada por deficiencia del glucosil-fosfatidil-inositol unido a proteina, especialmente el Factor acelerador Decay (DAF) cuya funcin es inhibir la activacin de la cascada del complemento, rompiendo la C3 convertasa. La deficiencia de Decay produce incremento en la actividad del complemento y todas las clulas en la sangre se hacen sensibles a su accin. Los episodios de hemlisis son nocturnos, la acidosis del sueo y del ejercicio muscular causan la activacin del complemento. La enfermedad (HPN) es un proceso clonal de las clulas madre que por lo mismo afecta a todas las clulas observandose pancitopenia en sangre perifrica, hay un riesgo mayor de desarrollar anemia aplstica y trombosis venosa.

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Para su diagnstico hacer prueba de sucrosa in Vitro de fragilidad o la prueba de Ham (acidosis in vitro). El diagnstico diferencial, anticuerpos calientes para la AHAI y las pruebas de fragilidad para la esferocitosis hereditaria as como pruebas de fragilidad y Coombs directo para separarlas. ANEMIAS MACROCTICAS Anemias megaloblsticas; la causa principal es la sntesis inadecuada de DNA (mitosis tarda) con un RNA normal, esto produce una asincrona ncleocitoplasma que afecta de inmediato a todas las lneas celulares incluyendo las clulas de la mdula sea, tubo digestivo y aparato genital. Como ejemplo de las clulas grandes , los megaloblastos (eritrocitos) en la mdula sea se presentan como macro-ovalocitos que salen a la sangre perifrica.

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Los cambios en los leucocitos son similares observndose metamielocitos gigantes, neutrfilos hipersegmentados que salen a sangre perifrica. Las plaquetas no aumentan su tamao. Anemias megaloblsticas por deficiencia de B12 (cobalamina); A.- Diettica, rara por que para que el hgado pierda su reserva pasan aos, es vista solo en los vegetarianos estrictos, aquellos que no consumen carne, leche y huevos. B.- Absorcin insuficiente: 1.- despus de gastrectoma 2.- Insuficiencia pancretica (las proteasas rompen las uniones de la vit B12 con los compuestos que la transportan), 3.- Sndromes de mala absorcin

ANEMIAS
Glositis (lengua de bistec) Desmielinizacin de cordones posteriores y laterales de la mdula espinal causando prdida de la sensibilidad profunda ( posicin y vibracin) Distaxia de extremidades superiores e inferiores con parlisis espstica cuando hablamos de cordones laterales. En el laboratorio los niveles de B12 estn bajos con incremento en la homocisteina, presencia de cido metil-malnico en la orina. La prueba de Schilling es anormal pero se corrige con el factor intrnseco, la aplicacin intramuscular de B12 y luego vit B12 radioactiva oral para medir la radioactividad en la orina. El tratamiento con la vitamina producir reticulocitosis en 5 das.

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Anemia megaloblstica por deficiencia de folato: Es el producto de disminucin en su ingesta y solo se requiere un mes para producir la deficiencia. Es muy comn en el alcohlico y en los viejos (dietas con galletas y t). La disminucin de su absorcin por mal absorcin intestinal y durante el embarazo es tan importante que es causa de defectos graves del tubo neural. Otra causa es el uso de antagonistas como el metrotexate y se manifestar con anemia megaloblstica sin alteraciones neurolgicas. En el laboratorio los niveles de folato estarn bajos.