Bloqueos AV

e Intraventriculares

Arritmias ventriculares

ETIOLOGIA DE LOS BLOQUEOS AV

Cardiopatas:

Alteraciones en el K +

Isqumica Hiperkalemia Valvulopatas Fiebre reumtica Miocardiopatas Enfermedad degenerativa

Medicamentos:
Metoprolol Digoxina
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BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Hay un trastorno de la conduccin entre el nodo SA o un retardo de la conduccin a travs del nodo AV.

Esto produce una prolongacin del intervalo P-R por arriba de los lmites normales. (> 200 mseg). El intervalo P-R mide la duracin total de la despolarizacin pre-ventricular, es decir, desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS. El intervalo P-R aumenta de duracin con la edad, hasta aproximadamente la pubertad en que se estabiliza. Duracin PR: en la pubertad = hasta 180 mseg desde los 30 aos = hasta 200 mseg

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Intervalo PR mide normalmente: 0,12 a 0,2 seg.

120 a 200 mseg.

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BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

PR LARGO

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

El ventrculo deja de responder en forma peridica a la estimulacin auricular (fallo ocasional de la onda P para pasar a travs del ndulo AV). Puede ocurrir en cualquier intervalo.

Mobitz tipo I

Fenmeno o perodo de Wenckebach

El tipo ms comn de Bloqueo AV de 2do grado es aquel en el que el intervalo P-R se alarga gradualmente en ciclos consecutivos hasta que se produce el fallo de un latido.

Es decir, el P-R se hace ms y ms largo hasta que la onda P no va seguida de un complejo QRS.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Tipo I
El fenmeno o perodo de Wenckebach se caracteriza por un intervalo P-R que, debido a un bloqueo AV, se va alargando con cada ciclo hasta que el QRS falta, al no poder despolarizarse los ventrculos.

Mobitz tipo I

Fenmeno o perodo de Wenckebach

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BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Tipo II
El intervalo P-R es constante, hasta que una onda P no conduce. Fijo.2:1; 3:1; 4:1 Variable.2:1; 4:1; 3:1 Avanzado.- Dos o ms ondas P son Mobitz tipo II bloqueadas.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Tipo II Mobitz tipo II

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Tipo II
Mobitz tipo II 3:1

Mobitz tipo II

Avanzado

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BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado
Disociacin entre aurculas y ventrculos. PP es constante. RR es constante. La frecuencia es mayor en las ondas P. que en los complejos QRS. La morfologa del QRS depende del marcapaso subsidiario.

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BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Como ningn impulso pasa de las aurculas a los ventrculos, stos trabajas en base a un ritmo ectpico localizado en cualquier parte del sistema His Purkinge.

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BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Ondas P sinusales completamente disociadas de los complejos QRS idionodales e ideoventriculares. No existe intervalo P-R, que se ve como aparentemente variable y los R-R son regulares.

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BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado

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BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado

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BLOQUEO AV COMPLETO
La enfermedad coronaria es causa relativamente rara de bloqueo AV completo crnico. Cuando se debe a infarto posterior casi siempre es transitorio.

Cuando se debe a infarto anterior, por lo general el paciente fallece.

Si se debe a un infarto diafragmtico, usualmente est precedido de bloqueos de I o II grado y el foco ectpico es del haz de His.
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BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Las CVP se conocen tambin como latidos ventriculares prematuros, EXTRASISTOLES VENTRICULARES o despolarizaciones ventriculares prematuras.
Por lo general, tienen origen ectpico en cualquier parte del sistema de conduccin de ambos ventrculos.

Las CVP configuran caractersticamente un QRS ancho, anormal, que imita un bloqueo de rama. Si se originan en la parte alta del tabique pueden estar solo ligeramente ensanchados.
Usualmente las CVP se producen entre la onda T y la onda P siguiente.

Puede producirse durante el intervalo P-R (final de la distole), tras una onda P si la distole es corta por ser la frecuencia rpida.

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Caractersticas: * Ritmo irregular * La onda P sinusal generalmente est oculta en el QRS, segmento ST u onda T de extrasstole. * Complejo QRS: - Precoz - Alargado, duracin > 120 mseg - Morfologa bizarra * Segmento ST y onda T generalmente con polaridad opuesta al QRS.

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Un impulso normal despolariza a los dos ventrculos casi de forma simultnea. La onda de despolarizacin del VD avanza en direccin contraria a la onda de despolarizacin del VI (sus vectores se restan mutuamente).

Durante la ESV los ventrculos derecho e izquierdo se contraen uno despus del otro (sus vectores no estn contrapuestos).
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

El impulso sinusal regular que sigue a la ES, habitualmente no activa al ventrculo (perodo refractario por la CVP).
El ventrculo responder al siguiente impulso sinusal normal. Por tanto, el intervalo entre dos latidos sinusales, el que precede y el que sigue al latido prematuro, ser exactamente el doble del espacio que hay entre dos latidos sinusales normales (PAUSA COMPENSADORA).
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PAUSAS COMPENSATORIAS Y NO COMPENSATORIAS

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PAUSAS COMPENSATORIAS y NO COMPENSATORIAS

CVP
Ausencia de onda P Pausa compensatoria

Onda T opuesta R
QRS ancho

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

La forma de una CVP se parece a un bloqueo de rama derecha (BRD) cuando se origina en el VI.

En este caso el VI es despolarizado primero y el VD puede ser alcanzado slo a travs de una va circular siendo despolarizado en ltimo lugar.
Una CVP parecer un bloqueo de rama izquierda (BRI) cuando proceda del VD, el VI o el tabique. No se sabe como una CVP procedente del VI puede producir un patrn de BRI.
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

SITIO DEL LATIDO ECTOPICO: Ventrculo Izquierdo Si la porcin mayor de la deflexin QRS es positiva en las derivaciones precordiales derechas (V1) y negativa en las derivaciones precordiales izquierdas (V5-6), el foco ectpico est en el VI.

As, un latido ES izquierdo imitar la morfologa del QRS de bloqueo de rama derecha.

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Una CVP parecer un bloqueo de rama izquierda (BRI) cuando proceda del VD, el VI o el tabique.

No se sabe como una CVP procedente del VI puede producir un patrn de BRI.

CVP en dupleta
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

En el bigeminismo ventricular el ritmo alterna entre un ritmo regular sinusal (o cualquier arritmia bsica) y una ESV. Generalmente hay un intervalo constante entre el latido sinusal y la ESV.

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Trigeminismo

Cuadrigeminismo

Un foco ectpico puede enviar varios impulsos seguidos. Ms de 6 ESV / minuto se consideran patolgicos.
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

IMPORTANCIA CLINICA:
Las ESV como manifestacin de IC, podran indicar la necesidad de emplear digital, o bien podran indicar que existe intoxicacin digitlica. Las ESV que acompaan al IAM requieren tratamiento de inmediato, puesto que pueden ser precursoras de arritmias graves y hasta mortales, del tipo de taquicardia o fibrilacin ventricular.

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

CLASIFICACION: Lown y Wolff

Clase 0: Ausencia de ectopia, ninguna ESV

Clase I:
Clase II:

Menos de 30 ESV / hora

Ms de 30 ESV / hora

Clase IIIa: ESV multifocales (polimorfos)

Clase IIIb: ESV en parejas (bigeminismo)

Clase IVa: Doblete de ESV Clase IVb: Salva de ESV (TV) Clase V: Fenmeno de R sobre T
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Latidos de Fusin

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Arritmia Extrasistlica Ventricular Maligna

Frecuentes
Polimrficas

En salvas: runs
Fenmeno R / T

Cardiopata estructural
Post-operatoria ciruga cardaca

Toxicidad digitlica
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FENOMENO DE R SOBRE T

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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

R en T

En ocasiones, una ESV puede empezar en la cima o en la rama descendente de la onda T precedente. Esta porcin de la onda T coincide con el perodo vulnerable o de excitabilidad supernormal.
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Taquicardia sinusal con ESV precoz (R en T) La tercera ESV inicia Taquicardia Ventricular

La morfologa del QRS de la ESV es la misma de la TV.

El latido ectpico es capaz de iniciar una descarga repetida (TV) o una FV y, por lo tanto, tiene un significado clnico mucho ms grave.
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

Clase IIIa

Clase III b
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1. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS

TRATAMIENTO: * Personas normales: no necesitan tratamiento bloqueadores para tratar los sntomas. * Sndromes coronarios agudos: Lidocana EV (1 a 4 mg / minuto). * Intoxicacin digitlica: - Monitorizacin - Cloruro de potasio - Antiarrtmicos: Lidocana, Difenilhidantona (100 mg EV de 5 en 5 minutos hasta la supresin de la arritmia (Dosis mxima 1 gramo). * Miocardiopatas: - Tratar las arritmias sintomticas - Amiodarona ?
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2. TAQUICARDIA VENTRICULAR
Presencia de 3 o ms latidos de origen ventricular con frecuencia > 100 latidos / minuto. Generalmente est asociada a cardiopatas graves. La repercusin depende de la disfuncin miocrdica pre-existente y de la frecuencia ventricular. Puede llevar a fibrilacin ventricular Frecuencia cardiaca alrededor de 160 latidos / minuto. Ritmo regular o ligeramente arrtmico.

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2. TAQUICARDIA VENTRICULAR

Sostenidas o No sostenidas ( menos de 30 ).

Monomrficas o Polimrficas ( Torsade de Pointes ).

Bien tolerada o con disturbio hemodinmico severo. Frecuencia: 100 a 220 250 latidos por minuto. Asociada a QT largo y desequilibrio electroltico.
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2. TAQUICARDIA VENTRICULAR
DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO:

* FC= 100 a 220 latidos / minuto * Ritmo regular o discretamente irregular * Ondas P: No se ven con FC alta Cuando estn presentes no tienen relacin con el QRS * QRS tiene la misma morfologa de las ESV.

TV polimrfica

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2. TAQUICARDIA VENTRICULAR

En 50% de casos durante Qx cardaca.

Pueden desencadenar Fibrilacin Ventricular. Taquicardia ventricular no sostenida + Isquemia FV.

Menos repercusin si funcin ventricular conservada.

Magnesio profilctico 2 g. EV. si ciruga cardaca
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3. FLUTTER VENTRICULAR
* FC= 100 a 220 latidos / minuto

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4. FIBRILACION VENTRICULAR
* Cese de la actividad contrctil o el corazn apenas tremula. * Gasto cardaco cero, no hay pulso, no hay latido cardiaco => PARO CARDIACO * EKG: Ritmo irregular, sin ondas P, QRS o T.

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4. FIBRILACION VENTRICULAR
TRATAMIENTO: * Desfibrilacin elctrica * La sobrevida depende de la precocidad de la desfibrilacin * Cada minuto de demora en desfibrilar equivale a perder 10% de la chance de revertir la FV * Necesidad de distribuir desfibriladores automticos que puedan ser operados por legos

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CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

ECG Normal
10 segundos

Bloqueo de 3 grado

Fibrilacin auricular

Fibrilacin ventricular
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RITMO IDEO VENTRICULAR

Es un ritmo de QRS ancho similar a la TV pero en el que la frecuencia es de 60-100/min. Ritmo de escape ventricular: cuidado con la lidocana. Ritmo lento, con ausencia de ondas P y complejos anchos. La atropina puede suprimirlo al acelerar la frecuencia auricular Arritmia grave: marcapaso de urgencia.

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CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

ALTERACION DE LA FORMACION DEL IMPULSO
Sinusal Foco ectpico (5) (11)

ALTERACION DE LA CONDUCCION DEL IMPULSO

Bloqueo sino-auricular Bloqueo aurculoventricular (2) (4)

ARRITMIAS MIXTAS

(2)

Sndrome de Wolf-Parkinson-White
Enfermedad del seno enfermo
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1. Sindrome de Wolf-Parkinson-White

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1. Sndrome de Wolf-Parkinson-White
A partir de un estmulo auricular, existe activacin ventricular antes de lo que cabra esperar si la conduccin del impulso de despolarizacin se realizase a travs del sistema normal de conduccin.

Se debe a la existencia de conexiones accesorias entre aurculas y ventrculos, con capacidad de conduccin y de eludir parcial o totalmente el sistema especfico de conduccin.

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1. Sndrome de Wolf-Parkinson-White
* Vas anmalas de conduccin AV (haz de Kent) - PR corto - Onda delta * Pacientes asintomticos * Crisis de TSVP

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Intervalo PR Normal
Duracin de 120 a 200 mlseg PR corto Sndrome de Wolf-Parkinson-White a) Onda delta b) QRS ancho c) Cambios secundarios de la onda T y del segmento ST.

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1. Sindrome de Long-Ganong Levine

Torsade de Pointes
TV Polimrfica asociada con un intervalo QT prolongado.
Polaridad cambiante del QRS. Causas: sndrome de QT largo congnito, hipopotasemia, hipomagnesemia, antidepresivos tricclicos, antiarrtmicos. Pueden terminar espontneamente desencadenar FV. Tx preventivo: marcapaso, SO4Mg IV (2 g. en 1 a 2 min), y continuar con infusin IV de 1 a 2 g./hora x 4 a 6 horas), correccin de hipokalemia, atropina, cardioversin.

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