INOTROPICOS

Los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina). Los inotrpicos se clasifican en: Aminas simpaticomimticas Glucsidos cardacos Otros no glucsidos/no simpaticomimticos

Dopamina
Forma farmacutica: Ampollas de 200 mg en 5 ml. Efectos farmacolgicos hemodinmicos: A bajas concentraciones incrementa la filtracin glomerular, el flujo renal y la excrecin de sodio al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A concentraciones moderadas acta sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto inotrpico positivo. A dosis mayores a 10 mcg/kg/minuto, aumenta la resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos). Posologa: 0.5-5 mcg/kg/minuto: dosis dopaminrgica. 5-10 mcg/kg/minuto: dosis inotrpica. 10-20 mcg/kg/minuto: dosis vasopresora.

Indicaciones Shock cardiognico y shock sptico, edema de pulmn asociado a hipotensin o con mala repuesta a tratamiento habitual. Bloqueo AV avanzado como puente a MP intravenoso (clase IIb). Contraindicaciones y precauciones: El uso de dopamina esta contraindicado en el feocromocitoma. Se debe tener cuidado en pacientes con taquiarritmias, hipoxia, hipercapnia, acidosis en enfermedad vascular como el Raynaud. Reacciones adversas: Las reacciones adversas comunes incluyen nauseas, vmitos, cefalea, taquicardia, arritmias e hipertensin. La extravasacin local puede producir necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusin local de fentolamina. Reacciones raras con las infusiones prologadas incluyen gangrena de los dedos

Dobutamina
Forma farmacutica: Solucin inyectable: Ampollas de 250 mg em 5 ml. Efectos farmacolgicos hemodinmicos: La dobutamina es un agonista selectivo de los receptores b-1 por lo que tiene actividad inotrpica positiva intensa, mnimo efecto vasoconstrictor y cronotrpico. Vasodilatador potente con la consecuente disminucin en la presin telediastlica ventricular izquierda. Posologa: Se diluyen 2 ampollas (500 mg) en 250 cc de SSF y se inicia perfusin continua a una velocidad de 8-10 mL/h, ajustando segn respuesta hasta 25.30 mL/h para unos rangos de dosis de 2 - 15 g/kg/min . Puede presentarse hipotensin inicial.

Indicaciones Shock cardiognico en IAM, edema de pulmn asociado a hipotensin o con mala repuesta a tratamiento habitual, suele asociarse con dopamina. Contraindicaciones y precauciones: La dobutamina esta contraindicada en pacientes con estenosis subartica hipertrfica idioptica y en pacientes con hipersensibilidad demostrada a la droga. Reacciones adversas: Puede incrementar el shunt intrapulmonar. Con enfermedad coronaria puede precipitar angina. Taquicardia, fibrilacin auricular, hipotensin inicial.

Adrenalina
Forma farmacutica: Solucin inyectable: Ampollas por 1 mg/1 ml Efectos farmacolgicos hemodinmicos: Tiene actividad alfa y betadrenrgica. Aumenta la frecuencia y contractilidad miocrdica. A dosis bajas produce vasodilatacin. A dosis ms altas incrementa la resistencia vascular sistmica. Posologa: En parada cardio-respiratoria: bolo de 1 mg/1ml IV En bloqueo AV completo: Diluir 1 ampolla (1mg/1ml) en 250 cc de SSF e iniciar infusin continua a 15-60 ml/h. En shock anafilctico: 0.5-1 mg SC.

Indicaciones: Parada cardio-respiratoria, shock anafilctico, en dilucin a dosis bajas se puede utilizar en BAV de tercer grado como paso previo a implante de marcapasos (clase IIb). Contraindicaciones y precauciones: En pacientes con shock al mejorar la presin de perfusin aumenta el flujo renal y el gasto urinario. La presin parcial de oxgeno puede disminuir por alteracin en la relacin ventilacin/perfusin e incremento del shunt intrapulmonar. Reacciones adversas: Ansiedad, nusea, vmito, temblor. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o ventriculares. Vasoconstriccin y disminucin de la funcin renal.

Noradrenalina
Forma farmacutica: Solucin inyectable: Ampollas de 4mg/4ml y de 1mg/ml. Efectos farmacolgicos hemodinmicos: Efecto alfa 1 potente, beta 1 moderado y beta 2 nulo. Produce considerable elevacin de la resistencia perifrica. El flujo renal esplcnico y heptico disminuye pero el coronario puede aumentar por incremento de la presin de perfusin.

Indicaciones: Shock principalmente en el de origen distributivo, o asociado a bajas resistencias vasculares perifricas. Reacciones adversas: Son similares a los descritos para la adrenalina pero en menor grado. Por su amplia vasoconstriccin visceral y perifrica dosis dependiente, puede producir isquemia visceral. Posologa: Diluir 10 mg en 100 cc de SG 5% e iniciar la perfusin continua a 3-10 ml/h hasta 50 ml/h (infundir 0.05-1.5 mcg/kg/minuto).

Isoproterenol
Forma farmacutica: Solucin inyectable: Ampollas por 1 mg Efectos farmacolgicos hemodinmicos: Produce marcado aumento de la frecuencia cardiaca. Disminuye la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Mejora la contractilidad miocrdica. Reacciones adversas: Taquicardia, arritmias ventriculares, angina, hipo o hipertensin arterial. Posologa: Diluir 5 ampollas en 250 cc de SSF e infundir entre 10-30 ml/h. No sobrepasar esta dosis por alto riesgo de taquicardia y arritmias ventriculares.

Indicaciones Bloqueo AV de tercer grado, como puente a implante de marcapasos provisional transvenoso (clase IIb). Contraindicaciones y precauciones: Contraindicado en: Taquiarrtmias. Taquicardia o bloqueo cardaco producido por intoxicacin digitlica. Angor pectoris. Hipersensibilidad a simpticomimticos. Utilizar con precaucin en: insuficiencia coronaria, hipertiroidismo, hipertensin arterial con hipovolemia. La relajacin de la vasculatura pulmonar puede aumentar el shunt y disminuir la presin arterial de oxgeno. En acidosis, shock hipokaliemia, tratamientos con digoxina. Al estimular la produccin de insulina y la glucogenolisis pudiendo dificultar el manejo de la diabetes mellitus. En pacientes con feocromocitoma, cualquier agente adrenrgico puede desencadenar una crisis hipertensiva.

Digoxina
Forma farmacutica: Comprimidos: 0,25 mg. Inyeccin intravenosa: Ampollas de 0,25 mg para inyeccin en bolo lento en 2-3 minutos, o diluida en 100 cc de suero salino en 30 minutos Indicaciones: Control de la frecuencia cardiaca en fibrilacin auricular, especialmente asociada a insuficiencia cardaca, no se ha demostrado mejora en supervivencia en ICC. Posologa: Digitalizacin rpida: tres primeras dosis de 1 ampolla/ 0,25 mg cada 8 horas en bolo lento o diluida en 100 cc de suero salino IV y continuar con 1 amp IV o 1 comprimido VO cada 24 horas ajustando segn FC. Digitalizacin lenta: 1 ampolla IV o comprimido VO cada 24 horas, ajustando segn respuesta.

Contraindicaciones: Contraindicaciones: miocardiopata hipertrfica obstructiva; sndrome de Wolf- Parkinson-White u otras vas accesorias, sobre todo si se acompaa de fibrilacin auricular; bloqueo cardaco completo intermitente; bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo; enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (hay que reducir la dosis); alteracin renal; hay que evitar la hipokaliemia; hay que evitar la administracin intravenosa rpida (nusea y riesgo de arritmias); gestacin y lactancia.

FRMACOS ANTIARRTMICOS

Procainamida
Forma farmacutica: Inyeccin intravenosa: clorhidrato procainamida 100 mg/ml, en ampolla 10 ml (1 g.). Efectos electrofisiolgicos: Inhibe la corriente de ingreso de sodio, obtenindose una disminucin en la velocidad de conduccin principalmente en las fibras de Purkinje. Disminuye la pendiente de despolarizacin de la fase 4, reduciendo la automaticidad. Desplaza el voltaje umbral hacia 0, prolonga el potencial de accin y el perodo refractario efectivo. Estos efectos son similares a los de quinidina pero causa menos prolongacin en la duracin del potencial de accin y en el QT y tiene menos efecto vagoltico. Indicaciones: Arritmias ventriculares sin inestabilidad hemodinmica, sobre todo las resistentes a la lidocana o las que se producen despus de un infarto de miocardio; es ms controvertido su uso en taquicardia auricular, fibrilacin auricular; mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin de una fibrilacin auricular.

Contraindicaciones y precauciones: Contraindicaciones: EV asintomticos, torsades de pointes, lupus eritematoso sistmico, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca, hipotensin. Precauciones: edad, avanzada, alteracin renal y heptica, asma, miastenia gravis, gestacin; lactancia. Posologa: Dosis de carga: Procainamida 100 mg IV cada 5 min hasta desaparicin de la arritmia, aparicin de toxicidad dosis mxima de 1 g. Como alternativa pueden administrase 500-600 mg diluidos en SG 5% a pasar en 25-30 min. Mantenimiento: Procainamida 2-6 mg/min EV continua (1 ampolla de 1gr en 100 cc de SSF a pasar en 8-12 horas; ritmo de perfusin 12-36 ml/h.).

Lidocana
Forma farmacutica: Ampollas 10 ml al 1%: 100 mg; vial 50 ml al 5%:2.5 g. Efectos electrofisiolgicos: Reduce la velocidad mxima de ascenso de la fase 0, enlentece la conduccin de los impulsos en las fibras de Purkinje y disminuye la duracin del potencial de accin, lo cual caracteriza a la clase IB Indicaciones: Arritmias ventriculares (actualmente se recomienda en TV asociadas a infarto de miocardio o en postoperatorio de ciruga cardiaca); anestesia local por via IM o SC.

Contraindicaciones y precauciones: Contraindicaciones: enfermedad sinoatrial, cualquier grado de bloqueo atrioventricular o cualquier otro tipo de trastorno de la conduccin, depresin miocrdica grave, porfiria aguda o hipovolemia. Precauciones: dosis menores en insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia, alteracin heptica, hipoxia marcada, depresin respiratoria grave, tras ciruga cardaca y en pacientes de edad avanzada; gestacin y lactancia. Posologa: Sin diluir: 1 mg/kg en bolo iv (de 1-2 min) cada 5 min, mximo 3 mg/kg. Infusin iv: diluir 1 gramo (20 ml del vial al 5%) en 230 ml de glucosado al 5%. Ritmo de perfusin de 30 a 60 ml/h.

Amiodarona
Forma farmacutica: Solucin inyectable: Ampollas de 150 mg/3 ml. Efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos: Prolonga la accin del potencial de accin. Incrementa la refractariedad en el miocardio auricular y ventricular, en las fibras de Purkinje y en los nodos sinusal y AV. Bloquea los canales de sodio, disminuye la despolarizacin de la fase 4 del nodo sinusal y la conduccin en el nodo AV. Bloqueo no competitivo de los receptores alfa y beta, de los receptores muscarnicos e inhibe los canales del calcio. A dosis altas disminuye la resistencia vascular perifrica, con severa hipotensin arterial.

Indicaciones: Taquicardia supraventricular, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular. Posologa: Bolo inicial de 300 mg (2 ampollas) en 100 cc de SG al 5% IV en 30-60 minuto monitorizando PA y FC, Perfusin de 5 ampollas en 250 cc de SG al 5% a pasar en 8 a 24 horas.

Adenosina
Forma farmacutica: Solucin inyectable: Ampollas de 6mg/2ml. Efectos electrofisiolgicos: Antiarrtmico de clase IV. Indicaciones: Taquicardia supraventricular que involucren el nodo AV en el circuito de reentrada. Puede utilizarse para descartar taquicardia ventricular en taquicardias de QRS ancho. Contraindicaciones: Pacientes con asma bronquial.

Posologa: Bolos de 3 mg IV, 6 mg, 12 mg IV rpido con embolada posterior de 10 ml de SSF, hasta resolucin de taquicardia. No ms de dos series de tres bolos, esperando entre cada serie y cada bolo 3-5 minutos.

CLASIFICACION DE EPOC

Entre los factores de riesgo para presentar neumona nosocomial destacan: Bajo nivel de conciencia. Ingreso en UCI. Intubacin. Colonizacin larngea. Malnutricin. Enfermedad neuromuscular. Broncoaspiracin. En los pacientes mayores, adems, existen otras comorbilidades (neumona en general): EPOC. Hipertensin. Enfermedad neurolgica. Enfermedad cardioisqumica. Neoplasia.

Este score se calcula basalmente cuando se sospecha neumona asociada a ventilacin mecnica (VAP) y tres das despus, aadiendo los puntos de acuerdo a las variables expuestas. Los cinco primeros criterios se emplean para el clculo del CPIS a da 1 y todos los criterios (7) para su clculo a da 3. Un score mayor de 6 al ingreso o al tercer da sugiere neumona. Los pacientes con ms de 6 puntos deben de ser tratados como portadores de VAP (antibiticos durante 10 a 21 das) mientras que en los que tienen 6 o menos puntos al tercer da se deben discontinuar los antibiticos.

 El escore clnico de infeccin pulmonar fue creado para el diagnstico de una neumona asociada a ventilacin mecnica. Puede ser til en los pacientes en los que se sospecha una neumona asociada a ventilacin mecnica. La puntuacin vara entre 0 y 12 puntos, un score mayor de 6 puntos se asocia a una mayor probabilidad de neumona asociada a ventilacin mecnica con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%. La validacin de este score ha sido discutida, por la que los propios autores del trabajo recomiendan su uso cauteloso.

Una puntuacin de 12 (sin que ningn apartado tenga puntuacin < 1) permite la salida directa del quirfano al Hospital de Da sin pasar por la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA). - No es una escala validada. - Se utiliza para seleccionar qu pacientes pueden ir directamente desde el quirfano al Hospital de Da sin pasar por la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) convencional. - No est diseada para dar el alta a su casa a los pacientes. - Al compararlo frente a la escala de Aldrete, los pacientes eran enviados ms tarde al Hospital de Da utilizando esta escala, pero menos pacientes de este grupo precisaban analgsicos o antiemticos intravenosos.

Si el ndice es > 11 predice un alto riesgo de dificultad para la intubacin. Por debajo de 11 slo presenta un riesgo de falsas predicciones del 1 al 2%. Validado. Estudio en dos fases: una primera con 1.200 pacientes, para localizar los factores de riesgo asociados a la intubacin difcil, y una segunda, con 1.090 pacientes para validar el ndice. Presenta una alta sensibilidad y especificidad. Sus resultados son comparables a los del ndice de El-Ganzouri. Presenta diversas limitaciones: - Slo hay un estudio publicado. - Valor predictivo positivo del 30-52%. No obstante, presenta una baja incidencia de falsos negativos. - No se incluyen en el estudio pacientes con patologa cervical, que posiblemente precisaran valoracin radiolgica adicional.