Esfagograma

Es primordial para establecer el diagnstico. Un medio de contraste acuoso crea menos reaccin

inflamatoria si se demuestra extravasacin, pero tiene una precisin diagnstica menor que la del bario. (25% falsos negativos)

El Esfagograma, debe ser practicado en todo paciente con

sospecha de herida de esfago y debe ser el primer estudio en todo protocolo de herida cervical y trans mediastinal con paciente estable.

Gas en zona de herida

Enfisema subcutneo

Enfisema profundo Extravasacin de MCHS

RX simple de trax normal

TMCHS con fuga del medio

Extravasacin de MCHS

Extravasacin de MCHS

Cuerpo extrao con perforacin esofgica

Esofagoscopia
Muy til para aumentar la posibilidad de hacer

diagnstico si se combina con el TMCHS (96%)

Realizable en el curso de una toracotoma por trauma,

cuando se sospecha herida del esfago y no se realiz ningn estudio pre operatorio

Cuerpo extrao con perforacin esofgica

Perforacin

Tratamiento
La conducta teraputica depende del sitio de la lesin,

de sus caractersticas y del tiempo transcurrido entre la herida y el momento de la consulta

El tiempo transcurrido no contraindica un

procedimiento definitivo, es el estado de los tejidos circundantes y del esfago el que limita el tratamiento
Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. Trauma, 6th Edition 2008 McGraw-Hill Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W. General Thoracic Surgery, 6th Edition 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Tratamiento
La fase inicial del tratamiento conlleva :

1 Suspensin de la va oral 2 Hidratacin parenteral 3 Administracin de antibiticos de amplio espectro 4 Analgsicos

Ampicilina + Sulbactam (3.5 6 gr / 24 h) Cefalosporinas de 3a y 4a G + Clindamicina (1.8 2.7 gr / 24 h)

Tratamiento
La mayora de los cirujanos con experiencia en el

manejo de estas lesiones recomiendan intervencin quirrgica inmediata a excepcin de condiciones inusuales en las que se puede ensayar manejo conservador:
Perforaciones crnicas o contenidas sin ningn signo de

sepsis Lesiones que drenan el medio de contraste de nuevo hacia el lumen esofgico

Opciones quirrgicas disponibles

La seleccin del procedimiento idneo para cada caso depende de la localizacin de la perforacin.
Cierre primario reforzado (parche de pleura, pericardio, pedculo intercostal o diafragmtico)

Drenaje (conduccin de fistula)

Cierre primario con drenaje descompresivo con tubo T Reseccin esofgica Cierre con flap pediculado de msculo intercostal o diafragma sin cierre de mucosa Exclusin y derivacin (Urshel)

Comprobacin de la integridad del cierre al 10 da post ciruga

Cierre primario con parche pediculado de msculo intercostal

Elaboracin del flap pediculado de diafragma

Parche

diafragma
Parche pediculado de diafragma

esfago

Factores que predicen el xito

El fracaso o xito de los cierres primarios est directamente

relacionado con la irrigacin sangunea de sus bordes. Se requiere de adecuado desbridamiento y exponer la mucosa viable (de ser posible debe verse sangrar libremente los bordes) y conservar la irrigacin del borde cortando con bistur y no con electrocauterio.

La mucosa esofgica cuenta con poca irrigacin y el cierre

definitivo de la misma puede requerir 6 a 8 das. La capa muscular es relativamente dbil y carece de serosa ; de all que la eleccin adecuada del material de sutura y el reforzamiento con parches disminuye la posibilidad de dehiscencia de la lesin

Factores que determinan el xito

La exposicin completa de la mucosa por una miotoma amplia disminuye la posibilidad de desarrollo de fistula

Factores que predicen el xito

La incidencia de fstula aumenta si se

utiliza hilos absorbibles dado que pierden progresivamente la fuerza de tensin antes de la cicatrizacin de la mucosa se complete
Se prefiere el uso de seda, lino o

TIPO DE SUTURA

PORCENTAJE DE TENSION A LA 1 SEMANA

40% - 50%

MONOCRYL (poliglecaprone 25) PDS II (polidioxanona) DEXON (poligliclico) VYCRIL (poliglactin)

Wound Closure Manual ETHICON 2007

70% - 80%

algodn
Es menos recomendado el uso de

70%

polyester

70%

Complicaciones
Situaciones que comnmente aumentan la morbilidad y el tiempo de hospitalizacin:
Diagnostico diferido

En estos casos, el tamao de la lesin, el grado de contaminacin, la extensin del edema y la necrosis y la fiabilidad de la capa muscular del esfago determinan el curso teraputico Manejo inicial inadecuado y lesin desapercibida Abordaje quirrgico inadecuado (exploracin por la herida penetrante o incisiones horizontales)

Complicaciones

La reconstruccin del tracto digestivo despus de un

procedimiento derivativo (Urshel) por el manejo diferido o las complicaciones de la perforacin esofgica no siempre es posible por lo que el tratamiento oportuno y adecuado es mandatorio y preferiblemente por un equipo quirrgico entrenado

Reemplazo esofgico con tubo gstrico invertido

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CIRUGA DE TRAX Y CUELLO HOSPITAL ESCUELA 2010* 2011 EQUIPO: 1 Dr. Francisco Ayes ME CT 2 Dr. Carlos Daz ME CG 3 Dr. Yasser Rizo ME CG 4 Dra. Karla Rubio ME A 5 Dra. Martha Ayes MR CG* 6 Dra. Enma Lezama MR CG* 7 Dr. Lenard Rodrguez MR CG 8 Dr. Jorge Martnez MR CG

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