Anda di halaman 1dari 47

Cesárea-Definición

 Es el nacimiento de
un feto a través de
incisiones en la
pared abdominal y
uterina

Dr. José Grande R.


HNCH- Septiembre
2004
Origen de la denominación
• Una palabra de origen latino, caedere
o scaedere = cortar.
• La Ley regia de Numa Pompilius (VIIIAC).
( Ley de los cesares).
• Julio Cesar nació de esta manera. Su
madre Aurelia vivio muchos años.
• El primero de los césares, nació de esta
manera, según el historiador Plinio
Parto por cesárea

Tiene una
historia:
-Anecdótica o
mitológica
-Científica
Mitología griega:

-Hermes saco vía


abdominal a Baco,
del vientre de Semele,
por indicación de Zeus.

-Apolo saco a Esculapio, de


Corinis, muerta por
Artemis
La Religión y la cesárea
• La ley Romana “ Lex
Regia” decia que toda
mujer en avanzado estado
de gestación debía ser
operada poco después de
su muerte.
• Las leyes Islámicas antes
de 1500, decían que todo
niño nacido de esta
manera era hijo del
demonio y debía ser
sacrificado.
• La iglesia católica estaba
a favor de este
procedimiento.
La religión y las cesareas II

• El Mischnagoth, publicado en 140 AC y el Talmud,


referencias a nacimientos por cesáreas y los ritos de
aquellos nacidos mediante esta operación.
• En el Talmud se relata el nacimiento de Indra y se detalla
cómo se negó a nacer por vía natural.
• Buda. Se dice que nació por el costado de su madre.
• Brahama, emergió por el ombligo materno.
Historia
Parte anecdótica
• 508 AC, en Sicília, según Boley, el primer registro
de un niño nacido vivo por cesárea.
• 1500 DC,Jacob Nufer realizó la primera cesárea,
en una mujer viva y que sobrevivío.
Parte científica
• 1582, Rousset, publica un libro donde apoya la
idea de cesáreas en mujeres vivas.
• 1610,Traumann de Wittenber , Alemán, Realizó
cesárea en mujer viva, que murió de sepsis a los
25 días.
Historia
• Jubert publicó 2 casos afortunados en 1693
• Laskish refierió un caso favorable en el “Acta
erudit Lips ann”, en el mismo año.
• Barlow (1779) primera cesárea con madre viva, en
Inglaterra
• James Miranda Stuart Barry(1826):realizo la
primera cesárea exitosa en Sudáfrica (hizo sus
estudios disfrazada de varón)
• Dr. Larrinaga(1800) primera cesárea en el Perú
Técnica-Historia( antes de 1800 )

• Sin anestesia
• La incisión era por fuera de los músculos rectos.
• Se rotaba el útero para evitar daño vesical
• Se colocaba una cánula para el drenaje hacia la
vagina.
• No se cerraba el útero ( infusiones de hiervas)
• Se aproximaba los bordes de la pared con unos
puntos burdos.
• En 1769, Lebas, cerró histerotomía ( muy
criticado).
Técnica-Historia (después de 1800)

• Weil (1835) sutura uterina de manera


sistemática.
• Cavallini ( entre 1868- 1876) resalta
causas de muerte por cesárea, y delinea
ciertas técnicas y cuidados a tenerse.
• Sanger, en Leipzig en 1882, histerorrafía
en dos planos, puntos separados.
Continuación..

• Króing, en Alemania, 1912, histerotomía


vertical corporal / segmentaria.
• Kehr, 1926, histerotomía segmentaria
transversa.
HISTORIA
Relato del médico y misionero Britanico, R.W.Felkin,sucedió en
Uganda en1879.
“La paciente era una mujer primigesta de unos 20 años de
edad, ella fue colocada en una cama inclinada, la cabeza de la
cual estaba apoyada contra la pared de la choza. Ella fue
medio intoxicada con vino de plátano, estaba absolutamente
desnuda, fue atada por debajo de la cama de manos y pies
con vendas, lo mismo que el tórax y los muslos. Sus tobillos
fueron sostenidos por otro hombre, mientras otro hombre
parado a la derecha estabilizaba el abdomen, el cirujano se
paraba al lado izquierdo de la paciente, sosteniendo un
cuchillo por lo alto y entonando unos cánticos. Él entonces
lavo sus manos y el vientre de la paciente con licor de
plátano, luego la enjuago con agua. El cirujano entonces
realiza un rápido corte ascendente, por encima del pubis
hasta casi el ombligo, mientras que separa la pared
abdominal hasta que fluya el líquido amniótico, algunos
puntos de la pared abdominal sangrantes fueron cauterizados
con hierro candentes.
Continuación…….
El cirujano terminó la incisión uterina, mientras que el
ayudante soportaba los lados de la pared abdominal
enganchando dos dedos en el útero. Extraen al niño, cortan
el cordón y pasan el niño a una ayudante”. El reporte dice
además que cirujano exprimió el útero hasta que este
contrajera, dilató el cerviz con los dedos ( para permitir el
escape de loquios),removió coágulos y la placenta, luego
realiza hemostasia con hierros candentes. El peritoneo, la
pared abdominal y la piel fueron afrontadas juntas con siete
puntosagudos (sharp spikes). Una pasta gomosa hecha de
raíces, es aplicada sobre la herida operatoria, además
emplean vendajes de corteza de plantas, fuertemente
adheridas alrededor de la paciente. A los 6 días todos los
puntos fueron retirados, Felkin observó a la paciente por 11
días, y cuando el se fue, la madre y el niño estaban vivos y
bien.
• Actualmente realizamos la sutura uterina para disminuir el
sangrado que se produce. Inversamente hay estudios
experimentales en perros que sugieren el no cierre del
útero, la buena hemostasia y el uso de uterotónicos esta
asociado a buenos resultados.
Motivos de cesáreas
• INDICADAS
Aquellas en las que el motivo es
absoluto

• ELECTIVAS
Aquellas que se realizan para evitar un
riesgo y/o sufrimiento al binomio Madre-
hijo, de manera concertada
Indicaciones de cesárea
• Indicaciones Maternas
Enfermedades maternas
-Cardiopatía severa
-Diabetes complicada
-LES activo
-Enfermedad hipertensiva del embarazo
-Herpes genital reciente o activo
-VIH
-Cáncer uterino
Indicaciones de cesárea
Cirugía uterina previa:
-Miomectomía
-Dolor persistente a nivel de cicatriz
uterina previa
-Cesárea previa corporal, o de cualquier
tipo en la que halla ocurrido infección de
la cicatriz uterina o halla duda acerca de
tipo de cirugía.
Obstrucción del canal del parto
Indicaciones cesárea
• Materno-fetales.
-DCP
-Inducción fallida o
distocia de labor de
parto
-Patrón de
contracciones
uterinas anormales
-DPP
-Placenta previa
 Causa Fetal
-Presentación Pelviana o de
Nalgas o Podálico
-Sufrimiento Fetal
-Posición Transversa
-Macrosomia
-Gestacion Multiple (mas
de 3)
-Gemelos Monoamnióticos
-Anomalías congénitas
(defectos tubo neural ,
hidrocefalia)
Principales causas, en el Perú*
• Cesárea anterior
• Desproporción céfalo pélvica
• Sufrimiento fetal
• Mal presentación fetal
• Distocia de contracción

*Távara L. Cesárea en el Perú:Presente y futuro. Ginecol Obstet Perú


1993;39:50-6
Cesárea Electiva

• Es preferir la vía abdominal para evitar sufrimientos


y/o riesgos maternos y/o fetales

• Se requiere Información:
-Debe ser veraz, clara
-Riesgos y beneficios
-Alternativas
-Consentimiento
Cesárea electiva

• Causas principales:
- Cesárea anterior
- Embarazo gemelar
- Sospecha de macrosomía fetal
- Hemorragia del III trimestre
- A requerimiento de la paciente
Parto Vaginal vs. Cesárea
• ¿Qué ventajas provee? : Menos
riesgo de infección , estadía mas
breve en el hospital, menor
necesidad de transfusiones
sanguíneas, recuperación mas
rapida.
• ¿En quiénes no estaría
indicado?: Cesárea previa con
incision vertical (especialmente
alta), pelvis estrecha , sufrimiento
fetal, placenta previa, vasa previa,
etc
• ¿Qué porcentaje de éxito
hay?:60-80% de éxito. Mas
probabilidad de éxito si la incisión
previa es baja transversal,o si las
cesáreas anteriores fueron por
podálico/gest.múltiple.
Cesárea programada- ventajas

• MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA


• MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS
• DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN
EL HOSPITAL
• MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR
CONSENSUADA
• MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL
QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA CESAREA
INTRAPARTO
• REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO
Cesárea desventajas
• MORBIMORTALIDAD MATERNA > 3-10 VECES QUE UN
PARTO NORMAL
– LESIONES DE ORGANOS VECINOS
– COMPLICACIONES ANESTESICAS
– INFECCIONES
– EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICA
– EMBOLIA AEREA
• MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN
PARTO NORMAL
– DISTRESS RESPIRATORIO
– TAQUIPNEA TRANSITORIA
– DEPRESION DEL SNC
– DIFICULTADES ALIMENTICIAS
• CONDICIONA EL FUTURO OBSTETRICO
• INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION
• DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA
Antibiótico profilaxis
• Disminuye el riesgo:
-Morbilidad febril
-Endometritis
-Infección de herida operatoria
-ITU
-sepsis
-abscesos pélvicos
-tromboflebitis de venas pélvicas

Duff 1982; Gibbs 1972; Polk1982; Harger 1981; Padilla 1983


(HopkinsL, Smaill F.Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean
section.Cochrane Review. In Cochrane Library, Issue 2, 2004)
Antibiótico Profilaxis
• Disminución del riesgo relativo de:
-Endometritis
-Infecciones de herida operatoria

En paciente de cesárea electiva

Padilla 1983; Mohamed 1988

(HopkinsL, Smaill F.Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean


section.Cochrane Review. In Cochrane Library, Issue 2, 2004)
Antibiótico Profilaxis

-Deben actuar contra la mayoría de los


patógenos involucrados
-Buenos niveles en suero y tejidos
-No desarrollar resistencia antibiótica
-Baratos
-Bien tolerados
Antibiótico Profilaxis

• Regímenes:Ampicilina
Cefalosporinas de primera generación
Alternativa( alergia a betalactámicos):
Clindamicina
• Dosis única a demostrado ser suficiente.
• Usarlo preopatorio ó luego de clampar el
cordón, no hay estudios suficientes
Incisiones en pared
• Verticales
– Medianas
– paramedianas

• Transversales
– Pfannenstiel(1900):
transversal a dos traveces
de dedos por encima de
pubis siguiendo el doblez
natural de la piel

– Maylard: aquí se realiza escisión de los músculos rectos


anteriores, entre pubis y c. umbilical
– Cherney: se dividen músculos rectos anteriores a nivel de
su inserción inferior
– Mouchel (1981), por encima de vello púbico
Incisiones en pared-Verticales
Ventajas :
• Provee un rápido acceso al útero
• Asociado con menos pérdida de sangre
• Fácil extensión mediante incisión alrededor de la
cicatriz umbilical
• Fácil acceso a la cavidad abdominal, en caso de
sospecharse de la presencia de adherencias
intrabdominales debido a cirugías anteriores.
Mejor visualización
Incisiones en pared-Verticales
Desventajas
• Mayor probabilidad de eventraciones
• Resultado cosmético pésimo
• Mayor dolor postoperatorio
Incisiones en pared-Transversales

Ventajas:
• Más común que la incisión vertical
• Menos dolorosas
• Menor riesgo de desarrollar hernia.
• Mejor resultado cosmético
• Mejor visualización de la cavidad pélvica
Incisiones en pared-Transversales
• Desventajas:
– La exposición del útero a veces no es la
adecuada
– Dificultad para extender la incisión
– En mujeres obesas el área de visualización
se restringe más
– En mujeres con cesáreas previas, el
reingreso por esta incisión lleva un tiempo
prolongado debido a la cicatrización.
Incisiones uterinas

Corporales: verticales
-Feto en presentación
dorso inferior
-Placenta previa anterior
-Síndrome adherencial
-Prematuro podálico sin
formación de
segmento
Segmentarias:
transversales,
verticales
Incisiones uterinas-verticales
Incisión corporal o clásica
Indicaciones:
• Cuando no puede exponerse el segmento uterino inferior
(vejiga fuertemente adherida)
• Mioma en segmento uterino inferior
• Carcinoma invasor de cervix
• Fetos prematuros en los cuales el segmento uterino
inferior aún NO se formó.
• Feto transversal dorsal inferior
• Feto transversal grande o con membranas rotas
• Placenta previa con implantación anterior
• Obesidad materna excesiva
Incisiones uterinas
Verticales desventajas:
• Futuro riesgo de ruptura uterina en trabajo
de parto de 4-10 %
• Próximo parto por cesárea
• Mayor sangrado
• Mayor tiempo operatorio
Incisiones uterinas
Incisión segmentaría
transversal:
• Incisión más usada
• Requiere una disección
mínima de la vejiga
• Incisión de elección para
presentación cefálica.
• Fácil de reparar
• No promueve la formación de
adherencias de los intestinos
o epiplon con la incisión.
Incisiones uterinas
Incisión segmentaría vertical o vertical baja:

• Puede extenderse hacia el cuerpo del útero en caso de


ser necesario
• Requiere disección más extensa de la vejiga
• Desventaja: Puede extenderse caudalmente y desgarrar
el cervix e involucrar la vejiga.
• Riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores es
de 1-4% (<2%).
• Más ventajosa en gestación múltiple y cuando la
presentación no es cefálica.
Complicaciones Post Cesárea
• Endometritis ( mas por anaerobios, tratamiento con
cefalosporinas (2da o 3era) + clindamicina)
• Infección del tracto urinario (el catéter es factor de
riesgo)
• Infección de Herida Operatoria (si hay sospecha, abrir la
incisión y limpiar la herida varias veces, luego dejar cerrar
por 2da intención)
• Trombo embolismo (1/400 cesáreas ; si no se diagnostica
a tiempo lleva a embolia pulmonar)
• Tromboflebitis pélvica séptica (1/2000 cesáreas , trombos
formados en las venas pelvianas profundas , pueden
infectarse y embolizarse al pulmón, sospechar cuando no
hay rpta al tratamiento para endometritis y hay una masa
dolorosa lateral al útero, tx con heparina y antibióticos de
amplio espectro)
• Ileo adinámico (pero generalmente de solo unas hora)
• Dehiscencias
TECNICA DE JOEL COHEN
• Piel: realiza incisión a 03 cms por debajo de
una línea imaginaria que une las espinas
iliacas anteriores
• TCSC: solo incide en la línea media
• Fascia: un solo ojal y extiende la abertura
lateralmente con tijeras, se tracciona de
manera craneocaudal
• Se traccionan en línea media músculos y
tejido graso ligeramente hacia los lados
• Se atraviesa digitalmente el peritoneo
parietal, traccionandose junto con los
músculos y tejido graso
• Peritoneo visceral: incidido con bisturí, y
desplazado con los dedos para realizar
histerotomía segmentaria transversa
Continuación………….

• Parto ,extracción manual de la placenta y


limpieza de cavidad, con utero exteriorizado
• Histerorrafía con CC#1, en dos planos*
• Cierre de ambos peritoneos con CC# 2-0,
sutura continua
• TCSC: abierto
• Piel: sutura intradérmica con nylon # 3-0

*1: Am J Obstet Gynecol 2002 Jun;186(6):1326-30


TECNICA DE Misgav Ladach( Stark 1994)

•Piel: línea arciforme de concavidad superior


a 02 cms del pubis
•TCSC: solo en la parte central hasta
alcanzar la fascia
•Aponeurosis: se realiza dos pequeños ojales
y traccionan lateralmente, luego se busca la
linea media de los rectos anteriores y se
traccionan ligeramente
•Peritoneo parietal: con los dedos se realiza
un ojal y se tracciona en sentidos
transversal y craneocaudal.
Continuación……
• Peritoneo visceral es abierto con bisturí,
desplazándola con los dedos
• Incisión segmentaria transversa pequeña,
que es ampliada lateralmente con los dedos
• Luego del parto, la placenta es extraída
manualmente y se exterioriza el útero y se
limpia cavidad
• Histerorrafía en un plano con CC#1 con
puntos pasados continuos
• Se deja abierta los peritoneos, no afronta
músculos
• Aponeurosis con Vicryl #1 pasados continuos
• TCSC, abierto
• Piel: nylon # 000, subdermica
Técnica de PELOSI
• Piel : se realiza una incisión tipo Pfannenstiel
• TCSC: se inciden a todo lo largo, con electrocauterio
• Aponeurosis: se incide transversalmente con electrocauterio, el
borde superior es traccionado hacia arriba y se diseca el rafe
medio con electrocauterio unos dos o tres CMS.
• Peritoneo parietal: se separa músculos rectos en la línea media lo
suficiente para llegar al peritoneo y penetrarlo digitalmente
traccionandose lateralmente todas las estructuras.
• Peritoneo visceral es incidido junto con el segmento uterino
inferior
• Después del parto , aguarda la expulsión espontánea de la
placenta.
• Histerorrafía en un solo plano CC # 1
• Aponeurosis con vicril # 1 puntos pasados continuos
• TCSC, abierto *
• Piel : con grapas

• *Kore S, Vyavaharkar M, Akolekar R, Toke A, Ambiye V


Departamento de la obstetricia y de la ginecología, L. T. M. G. Hospital, Sion, Mumbai -
400 022, la India.
Técnica de los Banyoro
• Anestesia (vino de plátanos)
• Antisepsia (vino de platano)
• Incisión mediana infraumbilical
• Hemostasia (hierro candente)
• Incisión digital del útero
• La no sutura del útero, masaje manual del mismo y
hemostasia de los bordes sangrantes, con hierro
candente
• Sutura de la pared abdominal
• Cuidado de la herida operatoria ( pasta gomosa de
raíces).
La cesárea de Jacob Nufer

La primera cesárea en mujer viva y que sobrevivió se realizó en


1500,en Sigershaufen, ciudad pequeña de Suiza, fue realizada
por Jacob Nufer, en su esposa Julia, Nufer no era doctor ni
cirujano-barbero. Él era un hombre simple de pueblo, que se
dedicaba a la crianza de cerdos.
Su mujer, primípara, entró en trabajo de parto y como era
habitual en ese entonces, era tomada bajo el cuidado de una
matrona. Por una cierta razón, el niño no nació. Desesperado, el
marido llamó uno a uno, a todos los parteros lugar, en número
de 13. Después de que muchas tentativas y larga espera,
considerando que las fuerzas de su esposa se extinguían, él
abogó a cirujano-barberos del lugar, acostumbrados a realizar
incisiones en la región hipogástrica para el retiro de cálculos
vesicales , de modo que hicieran la operación de cesárea a su
esposa.
La simple idea de que un cirujano-barbero llevara a cabo la
atención de una mujer en trabajo de parto, constituía de por si,
un hecho que se oponía a todas las costumbres de la época.
Ninguno de ellos se atrevió a darle la ayuda a la infeliz mujer.
continua….
Nufer se decidió, después, solicitar el permiso a las
autoridades civiles de la ciudad de practicar, el mismo, la
operación de cesárea a su esposa.
Asistido por las dos parteras más corajudas, colocó a su mujer
en una tabla y con una hoja de afeitar abrió la matriz. Dicen
las crónicas que lo hizo con tal capacidad que quitaron al niño
de una vez sola, sin provocar ninguna lesión en la madre o el
hijo.
Las otras once parteras quienes esperaban al lado, al oír grito
él del niño, quisieron entrar, pero fueron impedidas hasta que
Nufer procedió al cierre de la incisión, tal como hacía con las
cerdas que el sacrificaba o castraba.
Julia ,su mujer se recuperó íntegramente, teniendo durante su
vida otras cinco gestaciones, con los partos normales, uno de
los cuales fue gemelar. El niño, que nació por cesárea
sobrevivió y tuvo un desarrollo normal.