ILMU PENYAKIT DALAM

Dosen pembimbing : dr.liza

HIPERTENSI

KLASIFIKASI INC VI
KATEGORI Optimal SISTOLIK(mm DIASTOLIK Hg) (mmHg) <120 <80

Normal Normal – tinggi
Hipertensi setadium 1 Stadium 2

<130 130 – 139
140 – 149 160 -179

<85 85 -89
90 -99 100 - 109

Stadium 3

≥ 180

≥ 110

(ach interen med 157 ;2413, 1997)

etiologi

Esensial(95%):10 -15% pada orang dewasa kulit putih,20 _ 30 % pada orang dewasa kulit hitam:onset 25 – 55 tahun : riwayat dalam keluarga Renal (40 %) renovasikular (2%) :setenosis arteri renalis dari aterokloresis atau displasia fibromoskular parenkimal(2%) :insufisiensi fungsi ginjal-retensi NA

2%) Penggunaan esterogen (5%pada wanita dengan pil kontrasepsi oral karna meningkatnya substansi substrat renin di dalam hepar) .   Endokrin (0.2%) Koartasio aorta(0.5%) feokromositoma (0.2 %) hiperladosteronisme primer (0.1%) sindrom chusing (0.

Mengidentifikasi penyebab hipertensi 2.Langkah penanganan setandar Tujuan: 1. Menilai kerusakan organ target 3. Mengidentifikasi faktor faktor resiko kardiovasikular atau penyakit yang lain akan memodifikasiterapi .

merokok.DM.dan opemberian obat-obat OTC.TIA/CVA.insufiensi ginjal:riwayat hipertensi dalam keluarga diet asupan Na.PVD.kontrasepsi pil .anamnesis Tanda dan gejala PJK.presepan.alkohol.gagal jantung kongestif.

neurolgik Uji laboratorium:elektrolit BUN.Pemeriksaan fisik   ≥2 pengukukuran tekanan darah secara trpisah >2 menit: fertifikasi pada kontra latralnya.abdomn (masa atau burit).)vasik uler perifer.jantung.kreatini.EKG.urinalisis.mumur.(cari LVH)foto rontgen toraks .(LVH.funduskopi.profil lipid.darah perifer lengkap.

gagal ginjal dengan akut ACEI.hipertensi yang memburuk.burit arteri renalis.berat atau menetap.riwayat penyakit aterosekloresis.atau mengarah ke gangguan paa jantung dan paru Penyakit renovasikular petunjuk klinis :lebih tua.onset mendadak.↓K ynag sepontan .Langkah penanganan penyebab – penyebab sekunder   Pertimbangan pada pasien yang berusia < 20 tahun atau >50 tahun.

hipervolemik.kreatinin meningkat .RAS bilateral (30%).Stenosis arteri renalis(RAS)unilateral (70%)normovolemik dan kereatinin normal.

sepesifilitas 90%.5/1).sensitifitas >80%.spesifitas60% .sepesifisitas 90% dari pennilaian beratnya stenosis bisa berlebihan renin vena renalis + captropil (terpengaruh /tak trpengaruh >1.RAS bilateral mungkin tak trdeteksi USG dupleks :sangat bergantung pada ketrampilan operator MRA:sensitifitas 90%.Pemeriksaan diagnostik Seken renal kaptropil:sensitifitas 90%.

takik tulang iga pada foto rontgen toraks Pemeriksaan diagnostik :ekokardiogram.murmur sistolik posterior.LVH.aortogram .Angiografi setandar poaling baik  Penyakit parenkin ginjal : BUN.bersihkan kreatinin  Etiologi endokrin –lihat gangguan adrenal  Kortasio aorta Petunjuk klinis :denyut ekstermitas inferior menurun.kreatinin.perlambatan radioformal.

olahraga 20 menit sehari.tidak merokok.atau minum alkohol.asupan natrium ≤ 3g/hari↓ Pilihan obat:pilihan obat amat banyak dan bervariasi.penatalaksanaan    Bergantung pada derajat hipertensi dan adanya faktor resiko lain trhadap kardiovasikular.brikut ini adalah anjuran : .ginjal dan penyakit neurolgik Modifikasi pola hidup:penurunan berat badan untuk mecapai badan ideal.

diuretik .Hipertensi tanpa komplikasi :diuretik atau penyekat-ß + diabetes miletus:ACEl +PJK:penyekat ß +gagal jantung :ACEl.

±diuretik Etiologi endokrin-lihat”gangguan adrenal”  . bedah Perenkim ginjal :pembatasan garam dan cairan.Penyebab sekunder Renovasikular:angioplasti ±stenting.

Komplikasi      Neurolgik:TIA/CVA.ruptur aneurisma Retinopati:I =penyempitan arteriolar.III =perdarahan dan eksudat IV :papil edema Jantung: PJKLVH.gagal ginjal .II =pembentukan cooper wiring.aneurisme aorta Ginjal: proteinuria.gagal jantung kongestif Vaskular :diseksi aorta.AV ancking.

kerusakan neurolgik:enselopati.kerusakan ginjal :proteinuria.gagal jantung dengan edema paru diseksi aorta .krisis ginjal skleroderma.Krisis Hipertensi Definisi Tekanan darah naik + kerusakan akut pada organ target.gagal ginjal akut.hemturia.setruk hemoralgik atau iskemik (sekunder pada CVA)papiledema kerusakan jantung:angina tak stabil atau infrak miokardium akut.mikroangiopati:anemia hemolitik pre-eklamsia. .

Hipertensi urgensi  Tekanan darah sistolik >210 mmHg atau tekanan diastolik >120 mmHg dengan kerusakan minimal atau tanpa kerusakan target .

penatalaksanan   Hipertensi emergensi :menurun MAP sebanyak 25% dalam hitungan menit hingga 2 jam menggunakan obat-obatan intra vena Hipertensi urgensi :menurun tekanan darah dalam hitungan jam menggunakan obat obatan oral .

25-10mg/kg/menit 17-1000mg/menit 20-80mg bolustiap 10menit 10-20 mg tiap20-30 menit 5-15mg bolus ssi kbt Labetalol Klonidin hidralazin .Obat-obat untuk krisis hipertensi Obat-obatan untuk krisis hipertensi Obat intra vena Obat Dosis Obat per oral Captropil 25-50mg 200-1200mg 0.1 mg tiap jam 0-25mg Nitroprousida Nitrogliserin Labetalol Hidralazin fentolamin 0.2mg bolus0.

Diseksi aorta Definisi  Ekstravasasi darah ke dalam dan sepanjang aorta media  Akut< 2 minggu:kronis> 2 minggu .

Klasifikasi diseksi aorta Klasifikasi diseksi aorta Stand ford Tipe A (proksimal) Tipe B(distal) Melibatkan aorta proksimal (tanpa mengindahkan tempat asalnya Hanya melibatkan aorta distal .

menyebar ke arkus dan berpotensi keluar Mulai dari dan trbataspada aorta desendens Mulai dari aorta desendens dan dapat meluas baik ke atrah depan maupun belakang .Debakey Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Mulai dari aorta desenden.

bedah aorta atau jantung .Faktor resiko       Usia tua Hipertensi (riwayat hipertensi pada >70% dari seluruh kasus diseksi.merupakan faktor predisposisi untuk diseksi proksimal dan distal ) Penyakit jaringan penyambuang (merupakan faktor predisposisi untuk nekrosis medial kistik dan diseksi proksimal ) Nomali aorta konginetal (katup aorta bikuspidalis atau koartasio )atau aneurisme aorta Kehamiln Trauma :tumpul:IABP.

1976) .Maninfestasi klinis dan pemeriksaan fisik gambaran Nyeri seperit tririsyang menetap dan berat Sinkop Gagal jantung kongestif CVA Gambaran Hipertensi proksimal 89%(toraks antrior) 8 %(tamponade) 15%(Al) 8% Proksimal 9% distal 96% punggung) 3% (tamponade) 1% 0% Distal 56% Hipotensi Pulsus devisit(devisit nadi) Murmur Al 23% (ruptur)51% 51% 68% 1% 15% 6% Defisit neurologis 36% 6% (Am j Med 60:625.

dapat meniali kualitas A1. Kerugian:tidak dapat menilaipembuluh2 darahcabang atau kualitas al Keunt:menilai robekan intima.koroner.infasif pembebanan zat warna Keunt: prosedur cepat.dan ruang perikardium Kerug tekanan darah berubah sesuai prosedur dan kemampuan terbatas untuk menilai distalaorta bagian asendens dan desendens Keunt: invasif menilai pembuluhpembuluh cabang ± ANGIO 88-91% 94% TEE 99-100% 98% MRI 98-100% 100% .Uji diagsnotik untuk diseksi aorta Uji CT sensifitas spesifisitas Keterangan 83-94% 87-100% Keunt:cepat dan infasif .pembuluh cabang Kerug:lambat.

labetalol)kendalikan nyeri dengan MSO 4seperlunya  Pembedahan Diseksi perosimal :seluruh kasus akut kronik apabilaprogrsif.aneurisma  .tirtasi tekanan darah sistolik 100 -120 dan denyut nadi 60 : di gunakan obat dengan masa kerja singkat (seperti propanalol +nitroprusida.hipertensi yang tak tekontrol.penatalaksanaan Medis:↓dp/dt Pertama dengan menyekat-ß IV berpotensimembuat refleks menaik  HR menjadi tumpul  intropik sebagai respons terhadap vasodilator ) Kemudian ↓ tekanan darah sistolik dengan fasodilator IV.terlibatnya cabang arteri secara nyata (bermakna).AI atau aneurisma Diseksi distal:apabila progresif .

ginjal-gagal ginjal akut  Gergutasi aorta :karena dilatasi anulus.retroperitorium  Obstruksi cabang arteri Koroner =IMA(biasanya RCA-IMI) Inominata/karotis-CVA.pergeseran daun katup ke bawah melalui lumen salah satu disrupsianulus.daun katup terjuntai Prognosis  Diseksi proksimal akut .mortalitas 1%/jam selama 48 jam  .intrkostalis/lumbalis-iskemia medula sepenalis/paraplegia Inominata/subklavia –iskemia ekstremitas inferior Seliaka/mesentrikus –iskemia usus.Komplikasi Ruptur: sakas perikardium = tamponade:rongga pleura.mediastrium .

Takikardi setraventrikular Definisi Takiaritma yang muncul di sebelah atas ventrikel-sehingga kompleks QRS menyempit Aritma .

Etiologi SVT SVT Takikardi sinus (St) Ketrangan Bersumber dari tdi atrium di bandingkan dari nodus SAempat Reentrymenggunakan dua jaras pada nodus AV Reentry menggunakan jaras asesorius Glombang dari aktifasi di atrium yang tidak melalui bagian nodus AV Makroreentry di dalam atrium kanan Naik otomatisitas pada berbagai tempat di atrium Takikardi atrium ektopik (ATAC) Takikardi reentran nodus AV (AVNRT) Takikardi atrioventrikular timbal balik Fibrasi atrium (AF) Flutter atrium (AFL) Takikardi atrium multifokal(MAT) .

1990)     ONSET.AFL dengan berbagai blok jantung dan MAT .411.Diagnosis (cardiology clincs 8.onset dan penghentian mendadak menunjukan AVNRT atau AVRT Kecepatan bujkan diagnosis sebab kebanyakan SVT dapat memiliki denyut ventikular yang berkisar dari 140250 kali/menit namun ST biasanya <150 kali /menit AFL sering menghantarkan blok AV 2.1 guna menimbulkan kecepatan vrentikel 150 kli / menit AVNRT dan AVRT biasanya 150 kali /mnit Apabila iramanya tidak teratur.kemudian diagnosis bandingnya terbatas pada AF.

MAT Gelombang P yang retrogard muncul inverted pada sadapan inferior dan dapat muncul pada beberapa lokasi Pada AVNRT.Morfologi gelombang P sangat membantu       Gelombang p yang menghadap ke atas (naik)segera sebelum kompleks QRS –ST. AF Gelombang F seperti gigi geregaji dengan kecepatan nadi – 300 kali /menit –AFL .ATAC.biasaya menjadi hilang atau mengubah bagian akhir kompleks QRS (seperti gelombang pseudo-s di sadapan inferioor dan gelombang pseudo-R‟pada sadapan V1 Pada AVRT biasanya sepintas teteapi dapat di bedakan dari QRS Tidak ada gelombang P atau glmbang „f‟fibrilasi yang tajam.

MAT)-kecepatan yang melambat atau naik blok AV Irama yang mengacu pada trlibatnya reentry AVN (AVNRT.AVRT)-penghentian mendadak atau tidak ada respon sama sekali AF dan AFL – blok AV naik – terlihatnya gelombang „f‟ atau „F‟ .ATAC.Respon terhadap manuver vagal (pijatan sinus karotikus .valsalva)atau adenosin (atau penyakat ß atau penyekat kanal kalsium )    Iraama yang mengacu poada naiknya otomatisitas (ST.

hiopovolemi.a nesitas.CCB.dan digoksin Ablasi frekuensi CCB antiaritma Tangani proses penyakit yangmendasarinyaablasi nodus AV-PPM MAT CCB .CCB.dan digoksin Tidak ada AVNRTatau AVRT Adlasi radiofrekuensi CCBanti artma AF Lihat vibrasiatrium AFL Penyekatß.Penatalaksanaan takikardi superventrikular irama SVT dengan hemodinamik tidak setabil ST Penatalaksanana takikardi Kardioversi menurut ACLS Penatalaksanaan jangka panjang Tidak ada Tentukan penyebab yang mendasarinya (seperti nyeri demam.hipoksemia.anemia.agonis ß Manufer vegal adenosinCCB penyekatß (hindari pada AFD dengan hantaran cepat ke arah bawah jaras aksesoris yang akan naik denyut nadi) Penyekatß.

BBB bergantung dengan kecepatan atau jaras asesories) abberancy yang bergantung pada kecepatan biasanya muncul dengan morfologi RBBB .luas Etiologi  Tkikardi ventikular (VT)  SVT terkonduksi dengan abbrancy (baik BBB campuran.Takikardia kompleks .

torsades dengan pointes (=VT polimorvik +QT yang memanjang .displasia aritmogenik ventrikel kanan Polimorvik :iskemia . kardiomiopati.Takikardi ventrikular   Monomorfik : riwayat MI sebelumnya ( penyebab tersering pada orang dewasa).kardiomiopti .

1988) .53.Petunjuk yang mengarahkan diagnosis VT     Asumsikan bahwa semua WCT adalah VT sampai trerbukti selanjutya Gangguan hemodinamik tidak dapt di percaya untuk membedakan VT dan SVT VT monomorfik adalah teratur .menyerupai AF dengan abberency.secara jelas ketidakteraturan irama ilegular menunjukan AF dengan abbberency Riwayat pernah mengalami MI gagal jantung koesif atau disfungsi LV. merupakan prediator terbaik bahwa WCT adlah VT (Am J med 84.namun awalnya mungkin sedikit tidak tratur .

Pemeriksaan EP untuk menilai induksibilitas  .penatalaksanaan Akut. Ekokardiogeram untuk menenltukan fungsi ventrikel kiri 2. protokol ACLS  Jangka panjang Langkah kerja tipikal untuk penanganannya mencakup: 1. Kateterisasi jantung atau ETT terhadap adanya iskemia 3.

Penatalaksanan harus lakukan penyesuaian oleh seorang ahli lektrofisiologis: Kemungkinan2 yang meliputi:  Penyekat –ß(apabila resiko rendah tanpa penyakit jantung setruktural )  Ablasi radiofrekuensi (jika terdapat fokus VT tersendiri)  Anti aritma  Difibrilasi jantung yang dapat di inflamasi (ICD) apabila beresiko tinggi dengan menurunnya EF.VT.simtomatik atau AF) .

penangkapan.Gambaran EKG yang mengarahkan diagnosis VT Karakteristik Gambaran yang mengarahkan diagnosis VT Di isolasi AV (gelombang P Kemunculnnya membuktikan VT inpenden.positif atau tipe RBBB EAD atau LAD V –negatif atau tipe V positif atau tipe RBBB LBBB V tidak ada R tinggi V –onset terendah > V rasio r/S<T mdet V -gelombang Konkordans (seluruh sadapan prekordial memiliki arah yang sama) Kemunculannya menunjukan VT .denyu t gabungan denyut) Lebr kompleks QRS Sumbu jantung Morfologi BBB V-negatif atau tipe LBBְ>160 mdet V _negatif atau tipe LBBB EAD atau RAD V –positif atau tipe RBBB >140 mdet V.

emboli paru Metabolik .pasca oprasi) tirotoksitoksis Obat .keadaan ketokolamin yang tinggi (stres infeksi.alkohol kokain.FIBRILASI ATRIUM ETIOLOGI  Akut Jantung: iskemia infrak miokardium gagal jantung kongesif .miokarditis/perikorditis krisis hiprtensi paru :hipoksia .amfetamin .

iskemia.kardioversi memiliki kemngkinan 2-5% mencetuskan CVA sehingga atrium kiri harus di visualisasikan dengan TEE untuk melihat terombus dan di berikan anti kolagen secara empiris selama≥3 minggu sebelumnya  .penyakit katup jantung (MS/MR)kardiomiopati Kardioversi efektif  Kemungkinan keberhasilan tergantung pada durasi AV dan? Ukuran atrium  Pertimbangan terapi awal dengan anti-aritma  Apabila darurat AF> 48 jam.hipertensi.Kronis .

 Walaupun irama sinus akan kembali .atrium secara mekanis akan bergetar (?semakin lama AF semakin lama getarannya) sehingga harus di berikan anti koagulagen pasca kardioversi 4 minggu .

usia >65 TH Ekokardiografi :fungsi fentrikel kiri menurun.hipertensi DM.1994) Resiko stroke tiap tahunnya .4 .gagal jantung.1 % jika AF “saja”  Faktor resiko untuk tromboemboli: Klinis :riwayat TIA/CVA.untuk atrium kanan naik.Antikoagulagen (arch intern med 154.5 % jika AF non rematik .1449.15-20% jika AF rematik (seperti MS) .klasifikasi anulus mkatup mitral  .

   AF “saja” (seperti :tanpa faktor resiko ).memiliki resiko CVA =resiko perdarahan serius pada antio koagulan sehingga tidak ada keunggualan yang jelas pada antikoagulan Seluruh pasien lain sebaiknya mendapat warfarin jangka panjang (tujuan INR 2-3) -68% resiko CVA menurun AF peroksimal (tidak hanya satu dengan serangan pencetus yang jelas )membawa resiko yang serupa CVA seperti AF kronik .

sotalol.CCB.659.melalui kateter atau prosedur pembedaan yang “rumit “(Ann Thorac surg 56:814.amidoran) ?ablasi radio frekuensi pada fokus di vena pulmonaris (N Engl J Med 339.1993).digoksin Anti aritma(mis.Penatalaksanaan jangka panjang    Penyekat-ß.1998).ablasi nodus AV +PPM .

miksoma.MS.SINKOP DEFINISI  Hilangnya kesadaran sementara mendadak karena hipoperfusi serebral ETIOLOGI  JANTUNG MEKANIK Katup :AS.hipertensi pulmonal Aritma Bradiaritma :SSS.kardiomiopati.PS. Vaskular .tamponade.blok AV derajat tinggi malfungsi PPM Takiaritma: SVT (jarang menyebabkan sinkop kecuali penyakit jantung setruktural )VT .diseksi aorta.trombosis katup prostetik Pompa :infrak miokardium.emboli paru.

 Neurokardiogenik (aktivasi vasovagal): naiknya tonus simpatetik-kontraksi yang hebat dari ventrikel kiri –mekanoreseptor di ventrikel kiri memicu naiknya tonus vagal (revleks bezod-jarisch hiperaktif)menurun denyut jantung dan tekanan darah .

subklavia seteal.dan intropik negatif Neurolgik: kejang (secara teknis tidak termasuk sinkop).kronotropik.anemia.neuropati otonomik Terinduksi obat: vasidulator diuretik .migrain Lain-lain (secara teknis tidak termasuk sinkop).TIA/CVA/VBI.hipoglikemik.    Hipotensi ortostatik: hipovolemia .hipoksia.psikogenik .

.

.445.

.

4/63:. ..745.

.

.7.4.

45. .

7..4.

.

"/.7./.363 36515 19.5 .7969.4/63:::2/..9673 ..3.3 .

.

4 .

.

4  4/63:.

 4/63:.

 4.4 ..7 .

4 .

41..9.5.5 :7..452965:45 .69.5. 2.9.3.21.:2:. 5: 2:.:.69.41.:1..

5...43/.47.3.69..5.:2. &.69.....51691 '7 7962:4.3 3/.69.57.5..69.2. .:. 3.7962:4.:2.2.2.35.3 '7 1:.1:..4551.5 .3 ..:1:2:.3 ...:1:2:.

1.9.9.5 ..1:515:1.:/..2..1.75/3.1.92:1.5 /976./.1:515: 3.43.69.91.17.5:23.9.9 3.22 .54..1.1:515 45/.69...9/..7.:7.2 '7 '7 '7 3.69.51..5.92.

2.69.4/.5..69.3 !64.69 791:76::5...5 497.69.5:7.3 #5.575..5..1..4..32:.3:.2.435 '9..::1:2: 497.. ./2:71.2.5: 9.69..31. 26.2.3.2 1:2:7962:4.51:...9.95. 79..9:39 2.2.69791:76::5...3 2.7.79.5 .2655.5..25296::41...473# /1.699:26 :..21..:6 .2.59:4..51:2: 7962:4... 1...

4/.5: #3::1:..71..:235:1.5265:..3  .5 79.1 9493 :.4765..9     .3.3    97..9.57492:....545.55:... &5267 .5.4/.99:.5: 76.5 !9:79.4765.3   755   .5.3      4 1  .9.969    #962:4.69.  ..1   :. 1:.1 3 1:.59636: 7962:4.2: .5:2 .5.5 /9.

5.: .:56.25..21:2:.: :7::.5 ..1.  ' :5:.69.9..

 .

.

 .

4.453.45./.74/3.21.74/3 1. 796:191.2.:515:1.1.3 2.4/.9.: 269659 1.59.:453.5.::..55.47.7.5 .: 5. 74/3 0.. . 5.07.. 5...:.5.5 93.3 5.9/.453. 1./9/.51:515: 5.69.524.2453.5.7.2..0.96/2..5.:74//.1:.3..5..914 9./..: 9.1.55.5 792.3.796:1907.... 5.5.9.51.5./..3.95..

5. 5.:453.74/3.

5] !" .5] 74/30./. 74/30./.

.

  ' .

 .

 % .

.

  .

5 1: 1: 171.75.2:.5..4..3.5452.15.. #9..

4..5452. #9.15.

:.9..5.51.69 41.9.1.:613.5 .5 1. /976.5:44/.9.69 .2 %45.::..1.9..5.7.2.9:765:.63215.5.632.473 5.2.932:45.9672:/.5 41.::..:613..

1.632.9.::.

363 5.5:.2.3:392.55915. 15. 3.5 :2:796:4.59:4.363 251.7967.1.32..9. 79.515.7.5.54..5.29.29652./. :79.....9679:1.5. .7969: .7.:.115.2.7969: . :2:1:.963 .5. .9.59:4. #4/1..93/.::./3.9:0.5.2./3..0.3.265....5 &":7935.25./.:52.5. /94.56/.

694 "/:..92:0.914.5.739.:792.41.94 9.9 69659  /.%.:.9./.1965.5.2.4765.9679.:.64732.: %7.9:.

  /.:.5.%.

5645..:.2..96.

5.3:34/..926:.3:.

:. 5645..96.:24..2.413.

.926:.5.3:.3:34/.

:24. &3.:/23...::5.9..3.73.3:7.:/23.4:5.92::24.2:. :75.94. 5645..:5969 5645....2.

3..35. &3.92::24.4:5.::5.2..2.3.

43....51.69.3345:.53:.:.53: 79:9.52.72 /. 9.1:97:.3..13.:..2.:.95...

.1:97:.43.53:.3345:. /..:.3.

: ..4.52. #9656:: :2:7962:4. 1.469.95...4:3.3..7 .2.3.4 ..

.: 5.4.22.9.91:.5.9.923.4..545031:/3. '.9 5: '.9.923..2..

5.923.

.:5.264732:$%& 4547.

..243.3/.5 .22.942.5.3/.1.1.51.1.4.::69: 364/..923..9..:7. '.5 .4/.9561:&47.9195..942.2.64..9.5152.672 ' '..941 /.47.:.636&' &' '.22.:.91..5561: !%' '..:1.5 !..911..62.51.... %5.9.:7.5561: .5.9...3 ' 9:4/91.29695.91:5: &.94  3. .9.1.32 /9.91.965.91.51.9455.2.9.2.22.94.9.94 .22.9.5.1.:.9443.9455./9/.94  '.22.3... 561: %5.26.

56:::/.5755..91.5451.1.24552...5.7.51.5/92:...5&' 1.5 !%'.23.5/2.9./2/.56:: 0.5.%' 07..9.1.916360350:   "!&'65:.443215..2.

1.9.5/92:..9.23.91.7.443215.5.

2.:.!%' 1..:7..5207.9.5%'/./3.5..5/3625.51. 454/32./362 .92.2.595.9/..2..5.5..51...345.1.5/9/..345.5.1.4.5 ' .9.5.5155.:. 7. 2.345.56:: /. 15.9 241.45&'/. :9545.232345.5.

1.362.29264732:$%& :79.45/..59.:. 364/.5..69636364/.5#:.2 :9.45.. :/34264732:$%&&' ' ' :/34264732:$%& 364/.51.17.!%' /.7.57:16. :.96.1..5#.5.: #.13.5.5.1..1. /.57.91450359.559691.7.364/.1...72.7.545.//9.: 5..45037. 44/.

364/.57:16.: :79.

5596691.1.7.57:16. 1:.5364/.

1.57:16.5596691. 1:.7.5364/.

1 2.5:79.1 2.7..5 5.34/.71..7.5/93.345.1.:..:75.5 #.4  364/.5#.%7..:..2..345.9$%& '1.5. .. 5.:.15..1.%'/...1/1.1.1.2.5 1. :.5207.5 .9.364/.

2.9.076.96..75...3 7. 6..4.5..2: .545....3.2.5:5: 2..1. .%:765..74..64....25.156:5 .5.59.:.32. .1..752.: &' ' ' .3:4 9..3:.

5...2/362 9..07...5 43.9 ! !%' %' ..207.4/..93/.1..5.545..4.5.95.

4.755..1..3 1.2 ..5.. 1.5.9:765:.2 364/...:2.1.2 .93..2. .1.5 /3625.5451.5 /3625.

.5.5.923.2:.:.5.22...2.97.5.:..1.9.2 :.5..1.%' .3. &'15..5796::75.4.5451. !%'./3 &' #5. .54.1.9 9.5451.2. 5:.91 .5..5./3.5 5.5162:5 .2:.5.5 .4.94 /3. '.2. .4 676634 762:4..156:5752.  1. .5 '1.#5.91:795.3./.9..1 #52. 13.9.: .3./9..4.215.9169:459.2.. 2.:.507..:925: .. '5.575/.2:...5..5162:5 #52.& #5.5.42. :79.5.52.5.1./.7.2::69:.9.2..3..59 14.:.5. .15.9.59...: 561:..  1..65: '1...16925: 51..95.95..:9..22.5 4615.

561:.

##   '  .

'.22.91.264732:.

91.22. '.264732:.

5469636% ..57.5 /.50 /.:.5.//9..//9.9. 3.207.2 0.50 .5.5.515.5..9 '  &'.1.5.: ..926512:15.::69: .479.915..:.5 207.5 /9.636 '22.450315...23.5/9.

5 2.:.22.:.1.5 765.  75/. .69:.5.5 44.69.9232.916467.923.51. :/345.9. 1:73. ..9 65646929.915.5 #634692:24.916467.1:15.4652 5..5.  2.'..: '7634692 $'.9:957../.

.69.///950 %.2.3. .9/.4.7.9.5..1.5'1..9 5..9.5/.':.5 .45.526:.2.5791.59.2.5.4525 :12.:2.56::' :4:2..52.54615.13.42.9.'.5&' '46564692.3.9 4597.99/2.' 441  . .2/.:4.5 1.2.9....//950:0.1.33.9 4552.5.' ..1790.2 44/1.515.3.5.9..795.35.:3.15.2.9.21.1.3...1.#.3.5. 1:5: 497.4 .47...1...45.545.

72.5#5.5..5 2.27  262.7.1.1.512:/3.35.275. 450.24553..2.3.5.52.7. :24.5.:..52..29..55.92329  .: .5.''.55: 5.6263& ..5.5 .2:..9169.9.75.9:.5.796..  #492:.5.45.2453...

5.5./3..4.16925: 2.22.2.515./9:26.64...153..5..62:' .  ' :4.:   ..4..3 /3.#5.91. #52..:9./3.545955.9.7.5.57. /93.7.9:519 5.9..  .575:.9:3.7..7..51.5.92. 75..2.2:.5.5437. .:.5:.332.563 :69.5....3.96:636: 4525. #52.9:26951.

.2./5.4/..5.5.51.2.515.5.5# 450355.: 364/.9.9:.52.51.2.545.9.2.56::' :63.2 .9.4/. /9264732:$%& &4/.545.5 69636 .56::' .5 15 .5' 57515 75.9.9.7.44/2.

.. ..7  41.7%  41.. 41.. ..5....7 ..% 76:..5......

.......951..7% . 9.. ..7 76:..5 65:.:69&'  41.%..1.2. 5. 76:.7%   ..1....

5 .364/.

1.4552. .9.5' 792691.55. 652691.5 4503.7..5: :39:.34432.5 :.4.

62:: "/.9762:.5 :..: .:792691.91.5.9 .1.62:.45 .3 .%&'% '"" 2....96.6263.5:24./6322.9:52: 7.679.: 29::79..5265: 462.:0.4. 4/637.59. .914.2462..5.52.32663262.5.5 .5: 7.45.

19.7.5.5..5 & % 2.5.5.9.315.: 1.:3..52/9.5.5: :24.529.2.7.57.4/.9169:2. ...916467.9.5.94 #9.5.. 4525. 75.965:79.5.2.1.

315.5.5.5.4/.9..5.7. #9..

9..99.1..4.4 2.5.9169:4432 24525. 7../3.

24525.5.

:2.5.5:0.5'5.515.45:/345.964/:1.:2. :3.479: :3.4. 450.4.51/92.5...9.263.243..5:5.9:1:. . .3:.94 29.45:/345.

2.:5:. :5.42.9169: 45 . .759.5.3 .57.9.2.5 .4..253.9 :4.26.:4..524/.253.3.4.5:.55.4..:0.2.9:1/92..9..3.94:0.5/9.

7.5.26.55.9541   %:26:.905..962.5 ..3. .

.

 2.. & .2 :79.94.

.

.2 .56594.   2.

55.  2.2. .9.7 4.2.3 ...2 23..3 .5.:.:2.5: ..2 .923294595 5.9169.53:42.:.5:5.942.964/64/63 35:9.' 79..699:265.' 262..5.5 :.

5:/.26.9.5:5..5..5:9:7.1.5 .1.:53.2.1. :79...:7..3.5 &397.57..:.9..25.52..7.1.5 3.451.25.5.7. ..699:26 4432 9:269:26791..95.6 26.3.5.5!%.5.2.3.

 .

.5!%.  .

.

:.9:26 .: 44/. 9:264595 7962:4.1.5.5750.5:97..3 .5 :9.2..5.:.53.15.:79.29652 .

5..7.2:.5.5 #52..#5.52..5.3.

#52.

5.0:9  .4169.:9.1. 4: :6. 73465.. 55 '69..  162:5 5....:561: ## .5 . 796:1974/1.4.594.9.9..9: !53 1   43.16925:7.62:15./3.363 .32./3..

9 79.69.7796:.9..3 '"" !'! ! .2:.5:526720.55.9.964/6::2.3 ' .9... 4/637.3 9.. 42:64..&' .1 2..22. 9.:23..54.95. .5:73465.2.451.4.7& & #& .914 .4.5:45..2462.1..9./2.35:## '.1..5 :.545/.4.9.1.&&& /36219.2 #647.5.91:2:.&!"# !& 3..9.375.7679: :9/9.92.2.916467.59.4765.

.:..2.!962.2.65::47.3  5.91652 ...25.:6..

25..2..65::47.. 5.

1.65: ..92329 /.923294405.569:7.3 932:/61.25.9.5 /.2:.9232942.1..69 15.95...95.265.

. .2.9:079.

932:/61.

459515.2. .51.5.5.5.9..5 1.

76.:13.5:69..25:.55.....9672 1.3 49..96725.1..5 .6:.5..2. !96322.65642 '9512:6/.6919.94.:2 :5267 ' :/23.276634.9.:.2 29656...5 :0. 5967. 6.

5. .

9.1.:2 :5267 763242 762:.. 7:2652 .25:.54. .3.5 :0.2.94.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful