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DIAGNOSTICO TUBERCULOSIS

2007
SITUACIÓN ACTUAL

• Cada año hay 9.000.000 de casos nuevos.


• Mueren más 2.000.000 de personas por año.
• El 95% de los casos y el 98 % de las muertes se producen en
países en vías de desarrollo.
• La enfermedad puede ser curada en mas del 95% de los
casos.
• 1/3 de la población mundial está infectada.
• Es la infección mas común ligada al HIV.
• TB causa mas muertes en las mujeres que todas las causas de
mortalidad materna combinada.
SITUACION MUNDIAL TB

por 100 000 habitantes


< 10
10 a 24
25 a 49
50 a 99
100 a 299
300 o más
Sin estimado
TUBERCULOSIS

• Factores dependientes del bacilo:


– virulencia
• Factores dependientes del ambiente
– hacinamiento
– tiempo de exposición
– carga bacilar
• Factores dependientes del huésped:
– hipoproteinemia
RIESGO RELATIVO PARA DESARROLLAR TB

CONDICIÓN CLÍNICA RIESGO RELATIVO


Silicosis 30
Diabetes 2.0-4.1
Insuficiencia renal crónica 10.0-25.3
hemodiálisis
Gastrectomía 2-5
Bypass yeyunoileal 25-63
Transplante de órganos sólidos
Renal 37
Cardiaco 20-74
Cáncer de cabeza o cuello 16
TUBERCULOSIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Formas pulmonares
– Asintomática
– Sintomática
• Forma insidiosa
– Síndrome de impregnación
– Síndrome febril prolongado
• Forma aguda
– S. Seudo neumónico
– S. seudo gripal
– Hemoptisis
– Neumotórax
– Derrame pleural
PRIMOINFECCIÓN

 Conversión tuberculínica.
 Es el primer contacto del organismo con el bacilo.
 80-95 % cursa sin enfermedad.
TUBERCULOSIS PRIMARIA

• Baciloscopia.
• PPD + en niños no becegeizados.
• Viraje tuberculinico.
• Rx complejo primario o adenomegalias 43 a 96%.
• Consolidación parenquimatosa 25%.
• Atelectasia.
• Derrame Pleural.
• Nódulos o Tuberculomas.
• TB miliar o diseminada 1 a 7%.
• Signo sintomatología inespecífica.
TUBERCULOSIS EXTRAPRIMARIA

• Es toda manifestación de enfermedad tuberculosa


activa pulmonar o extrapulmonar que ocurre cuando
el paciente ha desarrollado memoria inmune por
infección previa.
• Es la forma mas prevalente y mas contagiante.
• Puede ser por reactivación endógena o por
reinfección exógeno.
• Pulmonar 85 a 90% (seg apical –posterior)
• Extrapulmonar 10 a 15%
• Cavernas 50%.
• TB Miliar poco frecuente.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Ganglionar 30 %
Pleural 24 %
Ósea 10 %
Genitourinaria 9%
Miliar 8%
Meníngea 6%
Peritoneal 3%
Otras 10%
Tuberculous Transverse Myelitis:
Case Report and Review of the Literature.

Topics in Pulmonary Medicine

Clinical Pulmonary Medicine. 12(1):46-52, January 2005.


Putruele, Ana Maria MD; Legarreta, Cora Gabriela MD;
Limongi, Leticia MD; Rossi, Santiago Enrique MD
TUBERCULOSIS MILIAR

• Edades extremas.
• Vía hematógena.
• Manifestaciones sistémicas y pulmonares.
• PPD y bacteriología negativas.
• Técnicas invasivas.
• Complicaciones graves.
• Hiponatremia.
• S.I.D.A.
os
expectoración perdida de
peso fiebre por mas de
15 días hágase una

aciloscopia

indolora , barata y rápida

oncurra
a la División
Neumonologia
METODOS DIRECTOS DE DIAGNOSTICO
BACTERIOLOGICOS

Método de Ventajas Desventajas Indicaciones


diagnóstico
Baciloscopía Simple Poco sensible Primera
Económica para casos herramienta para
Accesible Rápida incipientes o investigar
Detecta la mayoría formas cerradas sintomáticos
de los casos No diferencia Monitoreo de
M; tratamiento de
tuberculosis de los casos
otras pulmonares.
micobacterias

CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC


MÉTODOS DIRECTOS DE DIAGNOSTICO
BACTERIOLOGICOS

Método de Ventajas Desventajas Indicaciones


diagnóstico
Cultivo Más sensible que la Requiere mayor Retratamientos
baciloscopia equipamiento y Expuestos a
Permite diferenciar bioseguridad tuberculosis
M; tuberculosis multirresistente
de otras Niños
micobacterias HIV positivos
y Patología
realizar extrapulmonar
prueba de Monitoreo de
sensibilidad a tratamiento
antibióticos

CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC


CULTIVOS

Método de Ventajas Desventajas Indicaciones


diagnóstico
En medios Económico Resultados en Todos los casos
sólidos 20- 60 días en los que está
indicado el
cultivo
En medios Resultados en 7 a De costo HIV positivos
líquidos con 30 días elevado Patología
lectura Mayor índice de extrapulmonar
automatizada contaminación grave o
diseminada

CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC


Método de Ventajas Desventajas Indicaciones
diagnóstico
Radiométrico Muy preciso. Manipulación y HIV positivos
BACTEC460 Validado transporte de Patología
material extrapulmonar
radioactivo grave o
Lectura no diseminada
continua que
demanda tiempo
de personal
En proceso de
reemplazo
Fluorométrico No utilizan
BACTEC 960 material radioactivo
9000 Leen automática y
Colorimétrico continuamente las Prueba de
MBACT botellas sensibilidad no
validada

CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC


PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

 Pacientes en fracaso terapéutico ó con historia de


tratamiento previo, especialmente si este fué
irregular y/ó incompleto.
 Pacientes HIV positivos.
 Personas en contacto con casos de TBMR en la
comunidad, como internados, trabajadores de la
salud ó de comunidades cerradas y visitantes.

CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC


MÉTODOS INDIRECTOS DE DIAGNOSTICO
INMUNOLÓGICO
PRUEBA TUBERCULÍNICA

 Evalúa la hipersensibilidad retardada que


determinados compuestos antigénicos del bacilo
provocan en el infectado.

 La tuberculina se obtiene del filtrado del cultivo de M.


tuberculosis esterilizado y concentrado. Actualmente
está constituido por un derivado proteico purificado
(PPD).
TUBERCULINA

Tuberculina
CPA

Célula T

Liberación citocinas

Induración Respuesta inflamatoria.


visible y palpable. Infiltración perivascular
linfomonocitaria.
INTRADERMORREACCION DE MANTOUX

TIPO DE CLASIFICACIÓN CAUSAS


REACCIÓN
Positiva Reactor tuberculinico Infección por bacilo tuberculoso
Vacuna BCG
Infección por Micobacterias
atípicas
Negativa No reactor primario o Virgen de infección
verdadero Ausencia de vacunación por
BCG
No reactor por estar en
periodo de incubación
No reactor secundario Idiopatico
TB grave
Inmunosuprimidos
Embarazo
Hipertermia
Corticoides y Antiblasticos
MÉTODOS INDIRECTOS DE DIAGNOSTICO
INMUNOLÓGICO

> 5 mm > 10 mm

Pacientes de Países con alta


HIV prevalencia

Drogadictos
Contactos E.V.
recientes
Residentes asilos
Rx Geriátricos cárceles
compatible
Personal de
Laboratorio TB
Transplantados
Inmunosuprimidos
> 15 Mg de Silicosis, DBT, IRC,
metilprednisona Leucemia, Linfoma, Carcinoma,
Desnutrición, Gastrectomía,
By-pass yeyunoileal.
INCONVENIENTES TUBERCULINA

• Algunos de los constituyentes proteicos del PPD son


compartidos por micobacterias ambientales y por el
bacilo vacunal (BCG).
• Falta de respuesta en pacientes con alteraciones de
la inmunidad celular.
• Errores en la administración y subjetividad en la
interpretación de los resultados.
• Visita de lectura.
Solamente la induración debe ser medida.
ESTO ES CORRECTO.
IFN-γ test
Nueva estrategia en el diagnóstico de la infección latente

• Basándose en el fundamento de la tuberculina se han


diseñado nuevas estrategias in vitro para evidenciar la
sensibilización de las células T.

• Se han empleado diferentes antígenos micobacterianos


para la estimulación de las células.

• Revelar la sensibilización mediante detección de IFN-γ.


FUNDAMENTO DE LA TECNOLOGÍA

Estimulación
antigénica

Célula T CPA

Liberación
IFN-γ

Determinacíon IFN-γ
Test sanguíneos que miden interferon-gamma (IFN-γ)
que liberan células sanguíneas cuando están
sensibilizadas por el bacilo de Koch.

MMWR January 31,2003; 52 (RR-02): 15-18 and CDC, March 2003


NUEVA ESTRATEGIA EN EL DIAGNÓSTICO
DE LA INFECCIÓN LATENTE
IFN-γ test

 Quantiferon TB test (con PPD - IFN g).

 Quantiferon TB - Gold (con ESAT 6 y CPF 10).

 ELISPOT Interferón Gamma Assay (células).


ELISPOT
QUANTIFERON
ENSAYO VENTAJAS DESVENTAJAS

PPD -Costo mínimo -Debe concurrir el


testeado en 2
-No requiere flebotomía. oportunidades
-Es más sensible -personas anérgicas
-efecto booster (TST)
-variabilidad en la lectura
del resultado.

Quantiferon -Una sola extracción de -Costo +++


sangre. -Procesamiento de
-No tiene efecto booster laboratorio (>24 hs)
-Descarta reacciones por -Se desconoce su
micobacterias o utilidad en HIV +.
inespecíficas, es más
específico
MÉTODOS DIRECTOS DE DIAGNOSTICO
MOLECULARES
MÉTODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Métodos de Muestras Clínicas FDA aprobado muestras respiratorias
Amplificación D (++ ) o (+++) 100% baciloscopia –
PCR D (-) 50 % TB activa 70 %
Falsos positivos , contactos,
infección tuberculosa TB curada
AMTD r - Muestra Clínicas Alta 97%
RNA D (- ) 70 % Falsos + Micobacteriosis
D (+ ) 95 %
Cultivos casi 100 %
Sondas de Muestras Clínicas BAJA Casi 100%
DNA Cultivos sólidos ALTA M TB - M. Avium
Alto Costo Cultivos líquidos depende M. Kansasii Gordonae
del N º de bacilos
RFPL Utilidad epidemiológica . Costo alto
Diferencia reactivación endógena de infección exógeno
Rastreo de focos en brotes intra hospitalarios
TAAN

 La FDA aprobó el uso de la amplificación de ácidos


nucleicos para el diagnóstico de tuberculosis en
muestras respiratorias con baciloscopía
negativa.

 Un resultado negativo no descarta tuberculosis


activa.

 Para que tenga certeza diagnóstica, un resultado


positivo debe ser confirmado con, al menos, una
segunda muestra en un día diferente.

 Dos pruebas positivas en un paciente con sospecha


de tuberculosis CONSENSO ARGENTINO
sostendrían 2007 DIAGNOSTICO
la indicación de iniciar ó TBC
continuar el tratamiento específico.
MÉTODOS DIRECTOS DE DIAGNOSTICO
MOLECULARES

Método de Ventajas Desventajas Indicaciones


diagnóstico
3. Amplificación Rápida Costo elevado Muestras de
de ácidos Más sensible que la Requiere pacientes HIV
nucleicos baciloscopia equipamiento y positivos con BAAR
(PCR) Diferencia M
tuberculosis de otras 3 laboratorios
micobacterias separados
Alto riesgo de
falsos resultados
positivos por
contaminación
Aun no validado
para tuberculosis
extrapulmonar
No sirve para
monitorear
tratamiento
CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC
Método de Ventajas Desventajas Indicaciones
diagnóstico
4. Rápida Costo elevado Patología
Cromatrografia Más disponibilidad extrapulmonar
gaseosa sensible que la muy limitada por
baciloscopia el equipamiento
/espectrometria Diferencia M requerido
de masa tuberculosis de
otras
6 ADA micobacterias
Simplicidad Requiere Patología pleural
Bajo diagnóstico sin empiema
costo/accesibilidad diferencial con
Rapidez
7 Serología Simplicidad Baja sensibilidad En casos
Costo aceptable seleccionados,
Rapidez niños y formas
Alta especificidad extrapulmonares

CONSENSO ARGENTINO 2007 DIAGNOSTICO TBC


BAL EN DIFERENTES ESTUDIOS

Referencia EI directo EI cultivo LBA directo LBA cultivo


(%) (%) (%) (%)
Andersen et al.28 19 87 12 73
Conde et al.29 34 67 38 75
Saglan et al 27 47 63 53 67
Willcox et al30. 44 (39/89) 67 (60/89)
Chawla et al.31 72 (36/50) 90 (45/50)
Wongthim et al.32 58 (38/65) 76
Fujii et al.33 40 (18/45)
Charoenratanakul et al.34 25 (10/40) 33 (13/40)
Putruele , Limongi et al 52 83 28 (59/213) 68 (144/213)
GLOSARIO

APC alto pretest clínico para TB

IBPC intermedio ó bajo pretest clínico

TPEN tuberculosis pulmonar con esputo negativo

PCR reacción en cadena de polimerasa

TAAN técnica de amplificación de ácidos nucleicos

FBC fibrobroncoscopía

LBA lavado bronquioloalveolar

BTB biopsia transbronquial.


CENTROS

APC APC (TPEN) IBPC


Rx de tórax típica Rx de tórax típica Rx de tórax atípica ó
más con: negativa más
≥2 baciloscopías + cultivo 1. ≥ 2 baciloscopías - ≥2 baciloscopías -
+ M.t. 2. Edad ≤ 60 años. y/ó
3. Perdida de peso ≥ Status HIV positivo ú otro
10% del habitual. inmunocompromiso
4. Virgen de tto.

Tratar 3 meses
1.PCR (TAAN)
a) 2 muestras +: TB.
Tratar como TB b) 1 muestra -: evaluar
Pulmonar según MNT ú otros.
Mejoría clínica y NO
normas 2. FBC (LBA/BTB)
radiológica
a)Cultivo de LBA/BTB:
positivo para Mt: tratar.
b) Cultivo negativo ó
Tratar 3 meses biopsia no significativa:
biopsia pulmonar.
Pre-tratamiento Post-tratamiento
6-10-03 1-6-04