GSK Asma Adultos 2008

ASMA
De alivio del broncoespasmo al

control de la enfermedad
ASMA: Definición
GINA 2007
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

Global Initiative for Asthma (GINA) 2007.
Available from: www.ginasthma.org.
ASMA: Niveles de control
GINA 2007
Interrupción del sueño en las últimas 4 semanas
100%
34% 32% 35%

80% 46% 46%
49% 49% 47%
56% 62% 56% 62%
5% 8%
60% 13%
6% 6% 6%
8% 13%
40% 5% 2%
44% 5% 3%
50%
37% 39% 35% 45%
29% 39% 33% 30%
20% 25% 32%
16% 11% 11% 3%
8% 9% 9% 9% 5% 7% 8% 7%
0%
in a
ru
ile
il
o
l
y
or
y
a
a
ta
az
ic
bi
nt
ua
el
c
Pe
Ch
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Br
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ug
ge
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M
a
ne
A
Ec
Ur
st
Co
Pa
RL
Ar
Ve
Co
AI
Todas las noches Una vez a la semana Menos de una vez a la semana No en las últimas 4 semanas
Q21a. En las últimas 4 semanas (Usted/su hijo) se ha despertado por la tos, silbidos, dificultad para respirar o pecho apretado durante la noche?
Q21b. Qué tan frecuente (Usted/su hijo) tienen estos síntomas en la noche – todas las noches, la mayoría de las noches, al menos 3 noches a la semana,
2 veces a la semana, 1 vez a la semana, 3 o4 veces al mes, 2 veces al mes, o 1vez al mes?
Base: Todos los pacientes
Severidad Objetiva de Síntomas de Asma
por Percepción Subjetiva de Control
100% 7% 7%
13%
80% 41% 30%

39% 47%
60%
40% 33%
54%
44%
46%
20%
22%
4% 5% 9%
0%
Severa Moderada Leve Intermitente
Completamente controlada Bien controlada

Poco controlada Pobre o no controlada
Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

Hospitalizados por asma en el último año
35%
31%
29% 30%
30% 27%
25% 22%
21%
20% 19%
20%
15% 14% 15%
15%
10%
7%
5%
0%
a
tin
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ru
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ta
LA
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ol
n
U
Pa
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C
Ve
R
C
AI
SI
Visita al Hospital o a emergencia debido al asma en
LA en el ultimo año en adultos y en niños
Hospitalización 20%
23%
Visitas a
37%
urgencia
53%
Visitas no
44%
programadas
59%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Adultos Niños
Asma y limitación de actividades cotidianas
Japan Asia Pacific
% de Europe USA
pacientes
Latin America
60
51
50 47 47 47
44 44 43
40 41
40 37 36 37 36 37 37 36 36 35
31 33
30 30 31 29
29 29
30 25
27
23 23
21
19
20 15
17
11
10
0
Actividades Elección Actividades Estilo Actividad Sueño Deportes
Socieles de carrera Somésticas de Vida Física Normal
Rabe KF, et al. JACI 2004.

Neffen H, et al. PAHO 2005.
Ausentismo escolar o laboral por asma en el
último año
70% 65% 66% 64% 64%
62% 60% 60%
60% 58% 56% 55%
49% 47%
50%
43%
40% 37% 36%
31% 30% 31% 29% 31%
30% 26% 25%
20% 20%
20%
10%
0%
a
in
y
t
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al
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M
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LA
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C
R
C
AI
Adultos Niños
Q15a. El asma (suya / de su niño) le ha causado ausencias en la escuela /el trabajo en los últimos 12 meses?
Base: Todos los pacientes
¿Estamos alcanzando las metas de GINA
en América Latina?
100%
80% Adultos Niños

69%
60% 56% 57%

54% 52%
47%
39%
40% 34%
20%
2.3% 2.6%
0%
Síntomas Síntomas Interrupción Exacerbaciones Metas
Diurnos Nocturnos del Sueño
Despertares
del GINA
Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

Necesidades no cubiertas en el tratamiento del asma
grave
leve moderada grave

intermitente
persistente
seguridad alta baja
eficacia alta baja
Adhesión al tratam. baja media baja ?
Mal uso inhalador

Necesidades no cubiertas en el tratamiento del asma grave
leve moderada grave

intermitente
persistente
Pacientes
baja
mal
controlados baja
Adhesión al tratam. baja media baja ?
Mal uso inhalador

ASMA: tratamiento controlador
LOS CORTICOIDES INHALADOS

CONSTITUYEN EL
TRATAMIENTO
CONTROLADOR
MÁS EFECTIVO
ENTRE LOS ACTUALMENTE
DISPONIBLES GINA 2007
ASMA: rol de terapia vía inhalatoria
GINA 2007
www.ginasthma.or
g
G lobal
INitiative for
A sthma
Iniciativa Global para el Asma
Programa de prevención y tratamiento
Objetivos de tratamiento a largo
plazo
 Alcanzar y mantener el control de los
síntomas
 Mantener niveles de actividad normales,
incluyendo hacer ejercicios
 Mantener la función pulmonar tan cerca de
los valores normales como sea posible
 Prevenir exacerbaciones asmáticas
 Evitar los efectos adversos de las
medicaciones
 Prevenir la mortalidad por Asma
Programa de Prevención y Tratamiento:
Cinco Capítulos
1. Desarrollo de la relación
(sociedad) Paciente
/Médico
2. Identificar y reducir los
factores de riesgo
3. Evaluacion, tratamiento y
seguimiento del Asma
Revised 2006
4. Tratamiento de las
exacerbaciones
5. Consideraciones
Componente 1: Desarrollo de la
relación Paciente/Médico
 Educación continua
 Incluir a la familia
 Proveer información sobre Asma
 Proveer el entrenamiento para el
automanejo de su enfermedad
 Acentuar la relación entre los proveedores
de salud, el paciente y la familia
Factores implicados en la no adherencia
Factores Farmacológicos Factores no Farmacológicos
 Dificultades asociadas con  Información ausente o errónea

los inhaladores  Temores sobre efectos adversos
 Regímenes complicados  Expectativas inadecuadas
 Miedos respecto a efectos
adversos
 Subestimación de la gravedad
 Costo  Actitudes negativas frente a la
enfermedad
 Distancia a las farmacias
 Factores culturales
 Pobre comunicación
Componente 2: Identificación y
exposición a factores de riesgo
 Reducir la exposición a alérgenos domésticos

 Eliminar el humo del tabaco
 Eliminar la emisión vehicular
 Identificar irritantes en espacio de trabajo
 Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo
del asma, especialmente en niños
Componente 3: Evalúe, trate y

monitoree el asma
 Dependiendo del nivel del control del asma,
asignan el paciente a uno de cinco esquemas
de tratamiento ( 5 ESCALONES)
 El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo
conducido por los cambios en estado del
control del asma . El ciclo involucra:
- Determinar el Control del Asma
- Tratamiento para alcanzar el Control
- Monitoreo para mantener el Control
Parcialmente
Controlado Controlado No
Niveles
Características de
(todo lo control del
(cualquiera de losAsma
controlado
siguiente) siguientes en cualquier
semana.)
Ninguno (2 o
Mas de dos por
Síntomas diarios menos por
semana
semana)
Limitación de las
Ninguno Cualquiera 3 o mas
actividades
característic
Síntomas o
C Despertares Ninguno Cualquiera
as del asma
parcialmente
O Nocturnos controlado
N Necesidad de Ninguno (2 o
Mas de dos por
en cualquier
medicación de menos por semana
T rescate semana)
semana
R < 80% del
Función predicho o del
O Pulmonar Normal mejor personal
L (PEF o FEV1) (conocido)
cualquier día Una en
cualquier
Una o mas por
Exacerbaciones Ninguna
año
semana
Expert
Panel
Report
3
Componente 3: Evalúe, trate y

monitoree el asma
La meta del tratamiento del asma, alcanzar y

mantener control clínico, se puede alcanzar en la
mayoría de pacientes con una estrategia de
intervención farmacológica, desarrollada en
conjunto entre el paciente, la familia y el profesional
de la salud
Componente 4:
Medicamentos Controladores
Corticoides inhalados
Inhibidores de los Leucotrienos
Agonistas-β2 de larga duración inhalados
Teofilina
Cromonas
Agonistas-β2 de larga duración orales
Anti-IgE
Corticoides Sistémicos
Dosis diaria estimada por edad de
corticoides inhalados
Droga Dosis Diaria Baja (µg) Dosis Diaria Media (µg) Dosis Diaria Alta (µg)
> 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5
y
Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida en 250-500 >500-1000 >1000

Suspensión para
nebulizar
Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Furoato de 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400

Mometasona
Acetonida de 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200
Triamcinolona
Componente 4:
Medicamentos Rescatadores
 Agonistas- β2- de rápida acción

inhalados
 Corticoides sistémicos
 Anticolinérgicos
 Teofilina
 Agonistas- β2 de corta acción orales
REDUCIR
Nivel de control Tratamiento
Mantener y encuentre el escalón

Controlado mínimo para lograr control
Suba hasta lograr

Parcialmente controlado
control
INCREMENTAR
Descontrolado Suba un escalón hasta
controlar
Exacerbación Tratar la exacerbación como tal
REDUZCA INCREMENTE
Escalones del tratamiento
Escalón Escalón Escalón Escalón Escalón
1 2 3 4 5
REDUCIR INCREMENTAR
ESCALONES DEL TRATAMIENTO
escalón escalón escalón escalón escalón
1 2 3 4 5
educación en asma
control ambiental
β2 de rapida
acción a demanda
β2 de rapida acción a demanda
SELECCIONAR SELECCIONAR AGREGAR UNO AGREGAR
UNO UNO O MAS UNO O AMBOS
OPCIONES DE CONTROL
CI* dosis
CI* - dosis bajas corticoides orales
medianas o altas -
CI* - dosis bajas más β2 larga (bajas
más β2 larga
duración dosis)
duración
inhibidores de CI* - dosis inhibidores de Tratamiento
leucotrienos** medianas o altas leucotrienos** Anti-IgE
CI* - dosis bajas Teofilina de

más inhibidores liberación
de leucotrienos** sostenida
CI*- dosis bajas
más Teofilina de
liberación
sostenida
CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis
REDUCIR INCREMENTAR
1 2 3 4 5
educación en asma
control ambiental
β2 de rapida
acción a demanda
OPCIONES DE CONTROL
CI* dosis
medianas o altas -
más β2 larga
duración dosis)
duración
CI*- dosis bajas
más Teofilina de
liberación
sostenida

Tratando de alcanzar el control del
Asma
escalón 1 – Medicación de rescate a demanda
 Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de
duración breve
 Un agonista β2 de acción rápida y corta como tratamiento
rescatador (Evidencia A)
 Cuando los síntomas son mas frecuentes y/o empeoran
periódicamente, el paciente requerirá un tratamiento
controlador(escalón 2 o mayor)
REDUCIR INCREMENTAR
1 2 3 4 5
educación en asma
control ambiental
β2 de rapida
acción a demanda
OPCIONES DE CONTROL
CI* dosis
medianas o altas -
más β2 larga
duración dosis)
duración

CI*- dosis bajas
más Teofilina de
liberación
sostenida

Asma
escalón 2 – Medicación de rescate mas un solo

medicamento de control
 Se RECOMIENDA Corticoides inhalados a bajas
dosis para el tratamiento de pacientes de todas las
edades, como controlador inicial (Evidencia A)
 Los inhibidores de los leucotrienos son una
alternativa para alcanzar el control (Evidencia A)
apropiado para pacientes que no pueden o no
quieren usar Corticoides inhalados
REDUCIR INCREMENTAR
1 2 3 4 5
educación en asma
control ambiental
β2 de rapida
acción a demanda
OPCIONES DE CONTROL
CI* dosis
medianas o altas -
más β2 larga
duración dosis)
duración

CI*- dosis bajas
más Teofilina de
liberación
sostenida

Asma
Escalón 3 – Medicación de rescate mas uno o dos
medicamentos de control
 En adultos y los adolescentes, combinar una dosis
baja inhalada Corticoides con un agonista-β2 de
larga duración, como componentes separados o en
un dispositivo inhalador que contenga la
combinación (Evidencia A)RECOMEDADA
 Los Agonistasβ2- inhalados de larga duración no
deben ser usados como monoterapia
 En niños, incrementar a dosis media de Corticoides
inalados (Evidencia A)
Asma
Adicional: Escalón 3 Opciones para Adolescente y
Adultos
 Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados
(Evidencia A)
 Baja dosis Corticoides inhalados combinada con
inhibidores de los Leucotrienos (Evidencia A)
 Teofilina de liberación sostenida en baja dosis (Evidencia
B)
REDUCIR INCREMENTAR
1 2 3 4 5
educación en asma
control ambiental
β2 de rapida
acción a demanda
OPCIONES DE CONTROL
CI* dosis
medianas o altas -
más β2 larga
duración dosis)
duración

CI*- dosis bajas
más Teofilina de
liberación
sostenida

Asma
Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas
controladores
 La selección del tratamiento en el escalón 4
depende de selecciones anteriores en los escalones
2y3
 En lo posible, los pacientes no controlados con los
tratamientos del escalón 3 deben ser referidos un
profesional de salud con experiencia en el
tratamiento del asma
Asma
Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas
controladores
 Corticoides inhalados en dosis media o alta
combinados con Agonistas- β2 de larga duración
(Evidencia A)PREFERIDA
 Corticoides inhalados en dosis media o alta
combinados con inhibidores de los leucotrienos
(Evidencia A)
 Teofilina de liberación sostenida en baja dosis
Corticoides inhalados en dosis media o alta
combinados con Agonistas- β2 de larga duración
(Evidencia B)
REDUCIR INCREMENTAR
1 2 3 4 5
educación en asma
control ambiental
β2 de rapida
acción a demanda
OPCIONES DE CONTROL
CI* dosis
medianas o altas -
más β2 larga
duración dosis)
duración

CI*- dosis bajas
más Teofilina de
liberación
sostenida

Asma
Escalón 5 – Medicación de rescate mas opciones
adicionales de control
 El agregado de corticoides orales puede ser efectivo
(Evidencia D) pero se asocia con severos efectos
colaterales (Evidencia A)
 El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras
medicaciones de control, mejora el control del asma
alérgico cuando este no ha sido alcanzado con otras
medicaciones (Evidencia A)
Asma de difícil tratamiento
•Investigar y confirmar ADHERENCIA.
•Confirmar diagnóstico de asma.
•Considerar tabaquismo (actual o pasado), y

promover cesación
•Investigar presencia de comorbilidades.
•Asma alérgica: omalizumab.
•AS/EOS: antileucotrienos.
Asma
 Cuando se alcanza el control, el seguimiento es
esencial para:
- Mantener el control
- Establecer el más bajo escalón y dosis de

tratamiento
 El control del asma debe ser monitoreado tanto por el

profesional de la salud como por el paciente
Tratando de mantener el control del
Asma
Cuando el asma está controlado se disminuye el
tratamiento
 Cuando el control se alcanzó con dosis altas y
medias de corticoides inhalados se puede reducir
la dosis un 50% cada tres meses (Evidencia B)
 Cuando el control se alcanzó con bajas dosis de
corticoides inhalados se puede cambiar a una
dosis diaria (Evidencia A)
Tratando de mantener el control del
Asma
Cuando el asma está controlado se disminuye el
tratamiento
 Cuando el control se alcanza con la combinación de
Agonistas-β2 de larga duración y corticoides inhalados, se
puede reducir la dosis de estos últimos en un 50%,
mientras que los primeros se mantienen en la misma
dosis.(Evidencia B)
 Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga
duración a dosis bajas y suspender los Agonistas-β2 de
larga duración (Evidencia D)
Programa de Prevención y tratamiento del Asma
Consideraciones Especiales
Deben realizarse consideraciones especiales
cuando se maneja el asma en relación con:
 Embarazo
 Cirugía
 Rinitis, sinusitis, y poliposis nasal
 Asma ocupacional
 Infecciones respiratorias
 Reflujo gastroesofágico
 Asma inducida por Aspirina
 Asma y anafilaxia
National Asthma Education &
Prevention Program, Expert Panel
Report 3 (EPR 3)
NAEPP; EPR 3
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf
ROL de CIs en tratamiento del
Asma
NAEPP; EPR 3
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf
NAEPP; EPR 3
Tratamiento en niños
de 0 a 4 años
NAEPP; EPR 3
Tratamiento en niños
de 5 a 11 años
NAEPP; EPR 3
CONTROL en Asma
 Muchos pacientes presentan síntomas
frecuentes
 A pesar de que existen tratamientos
efectivos y guías exhaustivas, el control no
logra ser óptimo
Se necesitan objetivos claros que guíen el
tratamiento y faciliten la evaluación del
“CONTROL”
Prevención de síntomas:
objetivos
MENOR CANTIDAD DE
DESPERTARES NOCTURNOS
EXACERBACIONES
VISITAS DE URGENCIA
USO DE MEDICACION DE RESCATE

Prevención de Síntomas
Prevención de Síntomas
Racional
EXCEL Study: EXacerbation Control
Evaluated in a 6-month Long study

Seretide 50/250μg ( 1 inhalation bd ) + placebo

to match Symbicort
Run - in
Period
Symbicort 4.5/160μg ( 2 inhalations bd ) + placebo

to match Seretide
Weeks -2 0 4 8 16 24
Salbutamol permitted throughout the study
(EXCEL Study): Dahl, et al Resp Med 2006

Exacerbation Rate: SFP vs FB
SFP FB
Poisson Analysis Results (N = 694) (N = 697)
Mean rate / 24 weeks 2.69 2.79
Treatment comparison ( SFP/FB) [1]

Rate Ratio (95% CL) 0.96 (0.84, 1.10)
p-value
- 0.571
[1]: Model adjusted for main effects of gender, country grouping and age

EXCEL study: exacerbations
Fewer Exacerbations (Moderate and Severe)
with SFP by Time
0.70
Raw Annual Exacerbation Rate
0.60 SFP
0.50 FB
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Baseline* Weeks 1-8 Weeks 9-16 Weeks 17-24
Time
* Exacerbations requiring corticosteroids and/or antibiotics
57% lower with SFC

CONCEPT: Control Centred Patient
Treatment
To compare two treatment approaches:
A) Stable dosing with SFP DISKUS 50/250μg bid
B) Symptom-based adjustable maintenance

dosing regimen with FB Turbuhaler 6/200μg
(CONCEPT Study): FitzGerald, et al Clin Ther 2005

Concept Study
Salm/FP 50/250μg
bid + placebo Salm/FP 50/250μg bid + placebo
Turbuhaler x2 bid Turbuhaler AMD†
200-500µg
BDP + LABA or Form/bud 4 inhalations bid 7 or 14 days
>500-1000µg
BDP R
(or equivalent)
daily Form/bud AMD (4.5/160μg 1 inhalations bid) + AMD†
Form/bud temporary ↑ if needed + placebo Diskus bid
4.5/160μg x 2 bid +
placebo Diskus
bid Form/bud AMD (4.5/160μg 1 inhalation od) +
temporary ↑ if needed + placebo Diskus bid
Run-in Weeks 1-4 Weeks 5-52
Visit 1 2 3 4 5 6 7
Weeks-2
Weeks 0 4 16 28 40 52
† Adjustable Maintenance Dosing
Significantly Greater Symptom-free
Days with SFP treatment
Weeks 1-52 (ITT) Additional 24-symptom-free days a

year for SFP patients
70 P = 0.034
58.8
60
Median % Symptom-free
52.1 SFP
50 FB
40
days
30
20
10
0
n = 344 n = 344
Exacerbation Rate
SFP
FB
0.5 P=0.008
Annualised mean rate
0.4
0.33
47% lower rate of
0.3
exacerbation
0.2 0.18 with SFP
0.1
0
n = 344 n = 344
(CONCEPT Study): FitzGerald et al Clin Ther 2005

Salmeterol + FP vs Montelukast +
FP
66 adultos
Pavord I et al. Resp Res 2007;
Céls inflamatorias en esputo 8, 67
inducido
FP
FP: resultado en Función Pulmonar
Publicaciones GOAL (1)
Publicaciones GOAL (2)
Asma: control a largo plazo
SFP vs FB: Calidad de vida

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ASMA

De alivio del broncoespasmo al

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

34% 32% 35%

80% 41% 30%

Completamente controlada Bien controlada

Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Rabe KF, et al. JACI 2004.

80% Adultos Niños

60% 56% 57%

Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

leve moderada grave

seguridad alta baja

eficacia alta baja

Adhesión al tratam. baja media baja ?

Mal uso inhalador

leve moderada grave

Adhesión al tratam. baja media baja ?

Mal uso inhalador

LOS CORTICOIDES INHALADOS

Factores Farmacológicos Factores no Farmacológicos

 Dificultades asociadas con  Información ausente o errónea

 Reducir la exposición a alérgenos domésticos

Componente 3: Evalúe, trate y

Componente 3: Evalúe, trate y

La meta del tratamiento del asma, alcanzar y

Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida en 250-500 >500-1000 >1000

Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250

Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500

Furoato de 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400

 Agonistas- β2- de rápida acción

Mantener y encuentre el escalón

Suba hasta lograr

Exacerbación Tratar la exacerbación como tal

CI* - dosis bajas Teofilina de

CI* Corticoides Inhalados

CI* Corticoides Inhalados

CI* - dosis bajas Teofilina de

CI* Corticoides Inhalados

escalón 2 – Medicación de rescate mas un solo

CI* - dosis bajas Teofilina de

CI* Corticoides Inhalados

CI* - dosis bajas Teofilina de

CI* Corticoides Inhalados

CI* - dosis bajas Teofilina de

CI* Corticoides Inhalados

•Investigar y confirmar ADHERENCIA.

•Confirmar diagnóstico de asma.

•Considerar tabaquismo (actual o pasado), y

•Investigar presencia de comorbilidades.

•Asma alérgica: omalizumab.

- Establecer el más bajo escalón y dosis de

 El control del asma debe ser monitoreado tanto por el

 Rinitis, sinusitis, y poliposis nasal

 Asma inducida por Aspirina

USO DE MEDICACION DE RESCATE

Seretide 50/250μg ( 1 inhalation bd ) + placebo

Symbicort 4.5/160μg ( 2 inhalations bd ) + placebo

Salbutamol permitted throughout the study

(EXCEL Study): Dahl, et al Resp Med 2006

Mean rate / 24 weeks 2.69 2.79

Treatment comparison ( SFP/FB) [1]