Anda di halaman 1dari 30

Modul SlsLem PemaLologl

keganasan uarah
1utorť drŦ naf|z Soewotoţ SpŦ 8k
kLLCMÞCk 11
Ad|an Iar|z | And| MŦ Iqba|
8unga Nur Ann|sa | Lbbe| 1ant|an Igamu
na|fa Aur|ana Sag|ta Þutr| | Luthf|ta kahmawat|
Mahf|ra kamadhan|a | Mega kobb|yat| Utomo
kahm| Dw| W|nars|h | 1essa Me|||asar|
nusn| Abas | MŦ kud| Santoso
kestu Andana|Mar|at| |MŦ Agung
ÞkCGkAM S1UDI ÞLNDIDIkAN DCk1Lk
2011
Skenarlo
· Seorang lakl lakl umur 33 Lahunţ daLang ke
dokLer keluarga karena mengeluh mudah lelah
dan mudah nyerl punggungŦ ÞenderlLa
nampak pucaL dan cepaL capekŦ Þada
pemerlksaan hapusan darah Lepl dl dapaLkan
banyak sel plasma
kallmaL kuncl
· Lakl lakl
· umur 33 Lahun
· Mudah lelah
· nyerl punggung
· ÞucaL Ǝ cepaL capek
· Þemerlksaan hapusan darah Lepl dl dapaLkan
banyak sel plasma
GRAN\IOPOI£SIS GRAN\IOPOI£SIS
ranulopolesls adalah pengembangan sel darah puLlh
granuloslLţ neuLrofllţ eoslnofll dan basofllŦ
Mulal pada Lahap mleloslLţ [alan yang Lldak LerllhaL dapaL dl
LenLukan sebagal buLlran speslflk men[adl LerllhaLŦ
¹
·
o
·
c
·
¹
c
·
'
c
·
t
c
|
.
·
Ç
·
.
·
c
'
o
·
·
t
¹
·
o
·
c
·
¹
c
·
'
c
·
t
c
|
.
·
Ç
·
.
·
c
'
o
·
·
t
Mye|ob|o:t
Þromye|ocyte
Mye|ocyte
Metomye|ocyte
ßond Form
Moture ÞMN
Cronu|ocyte
anyak sel plasma
Sel plasma
keganasan
uarah
SlfaL
lakLor yang
erperan
lakLor
Þenyebab
klaslflkasl
Mekanlsme
keganasan uarah
SlfaL
MonoklonallLas
Þrogresl klonal
uomlnasl klonal
kepunahan klon
normal
lnsLablllLas
eneLlk
lakLor yang
erperan
kelalnan
kromosom
Cnkogen
lakLor PosL
lakLor
Llngkungan
gen pengaLur
prollferasl sel
kerusakan Fgen
supresor
AkLlvasl onkogen F
Lransformasl
neoplasLlk
kerenLanan kromosomFkerusakan
eneLlk F1ransformasl Mallgna
1Ŧ keLurunan
2Ŧ kelalnan kromosomkongenlLal
3Ŧ ueflslensl lmun kongenlLal
4Ŧ ulsfungsl kronlk Sumsum 1ulang
1Ŧ 8adlasl
2Ŧ ahan klmla Ǝ obaLŴ
obaLan
3Ŧ vlrusť P1LvŴ1 Ǝ
LpsLeln arr
1olsln/zaL klmla 1olsln/zaL klmla
CbaLŴCbaLan CbaLŴCbaLan
vlrus vlrus
Þredlposlsl eneLlk Þredlposlsl eneLlk
8adlasl 8adlasl
MuLasl unA dan
menlngkaLkan rlslko
neoplasla hemaLologls
MuLasl unA dan
menlngkaLkan rlslko
neoplasla hemaLologls
eberapa zaL klmla dllaporkan Lelah
dlldenLlflkasl dapaL mempengaruhl
frekuensl leukemlaţ mlsalnya racun
llngkungan seperLl benzenaţ bahan klmla
lndusLrl seperLl lnsekLlsldaţ obaLŴobaLan
yang dlgunakan unLuk kemoLeraplŦ
eberapa zaL klmla dllaporkan Lelah
dlldenLlflkasl dapaL mempengaruhl
frekuensl leukemlaţ mlsalnya racun
llngkungan seperLl benzenaţ bahan klmla
lndusLrl seperLl lnsekLlsldaţ obaLŴobaLan
yang dlgunakan unLuk kemoLeraplŦ
kondlsl LerLenLu yang dlLurunkan
(mlsalnya slndrom uown) dan kondlsl
yang berhubungan dengan perbalkan
unA defekLlf (mlsalnya anemla)
kondlsl LerLenLu yang dlLurunkan
(mlsalnya slndrom uown) dan kondlsl
yang berhubungan dengan perbalkan
unA defekLlf (mlsalnya anemla)
Agen pengakllasl (mlsalnya
melfalanţ musLln) dan
benLuk laln kemoLerapl
merupakan predlposlsl
Ler[adlnya leukemla mlelold
akuLŦ
Agen pengakllasl (mlsalnya
melfalanţ musLln) dan
benLuk laln kemoLerapl
merupakan predlposlsl
Ler[adlnya leukemla mlelold
akuLŦ
lakLor Þenyebab keganasan uarah
Ŵvlrus leukemla selŴ1 manusla
(bomoo 1Ŵcell leokemlo vltosţ
PL1LvŴ1) menyebabkan suaLu
Llpe yang [arang darl chronlc
lymphocyLlc leukemlaŦ
Ŵ Plv merupakan conLoh vlrus
yang men[adl predlposlsl
Ler[adlnya keganasan aklbaL
suspensl lmunŦ
ŴLpsLelnŴarr pada llmfoma
urklLL dan pada penyaklL
PodgklnŦ
Ŵlnfeksl nellcoboctet pylotl
lambunq men[adl predlposlsl
Lerhadap llmfoma lambuoqŦ
Ŵvlrus leukemla selŴ1 manusla
(bomoo 1Ŵcell leokemlo vltosţ
PL1LvŴ1) menyebabkan suaLu
Llpe yang [arang darl chronlc
lymphocyLlc leukemlaŦ
Ŵ Plv merupakan conLoh vlrus
yang men[adl predlposlsl
Ler[adlnya keganasan aklbaL
suspensl lmunŦ
ŴLpsLelnŴarr pada llmfoma
urklLL dan pada penyaklL
PodgklnŦ
Ŵlnfeksl nellcoboctet pylotl
lambunq men[adl predlposlsl
Lerhadap llmfoma lambuoqŦ
keganasan
uarah
AgreslflLas
AkuL
kronlk
Sel
Þredomlnan
Llmfold
Myelold
!umlah
LeukoslL
Leukemlk
Subleukemlk
Aleukemlk
ulLandal dengan suaLu per[alanan
penyaklL yang sangaL cepaLţ memaLlkanţ
dan memburuk
ulLandal dengan suaLu per[alanan
penyaklL yang sangaL cepaLţ memaLlkanţ
dan memburuk
Þer[alanan penyaklL yang Lldak beglLu
cepaL sehlngga memlllkl harapan hldup
yang leblh lamaţ hlngga leblh darl 1
Lahun bahkan ada yang mencapal 3
LahunŦ
Þer[alanan penyaklL yang Lldak beglLu
cepaL sehlngga memlllkl harapan hldup
yang leblh lamaţ hlngga leblh darl 1
Lahun bahkan ada yang mencapal 3
LahunŦ
klaslflkasl
lla [umlah leukoslL dl dalam darah leblh
darl normalţ LerdapaL selŴsel abnormal
lla [umlah leukoslL dl dalam darah leblh
darl normalţ LerdapaL selŴsel abnormal
lla [umlah leukoslL dl dalam darah
kurang darl normalţ Lldak LerdapaL selŴsel
abnormal
lla [umlah leukoslL dl dalam darah
kurang darl normalţ Lldak LerdapaL selŴsel
abnormal
lla [umlah leukoslL dl dalam darah
kurang darl normalţ Lldak LerdapaL selŴsel
abnormal
lla [umlah leukoslL dl dalam darah
kurang darl normalţ Lldak LerdapaL selŴsel
abnormal
keLlka leukemla memengaruhl
llmfoslL aLau sel llmfold
keLlka leukemla memengaruhl
llmfoslL aLau sel llmfold
keLlka leukemla memengaruhl
sel mlelold seperLl neuLrofllţ
basofllţ dan eoslnofllŦ
keLlka leukemla memengaruhl
sel mlelold seperLl neuLrofllţ
basofllţ dan eoslnofllŦ
MLkANISML kLGANASAN DAkAn
Menst|mu|as| proses pembe|ahan se| Ŧ
8||a suatu protoŴonkogen atau produknya menga|am|
akt|vas| d|a dapat berubah men[ad| suatu agen
peng|nduks| tumor yang d|sebut °–°
ÞerLumbuhan sel Lldak normal pada
proses LerbenLuknya kanker dapaL
Ler[adl melalul Llga mekanlsmeť
· Þerpendekan wakLu slklus selţ sehlngga
menghasllkan leblh banyak sel dalam
saLuan wakLu
· Þenurunan [umlah kemaLlan sel aklbaL
gangguan yang sebabkan proses
apopLosls
· Masuknya kemball populasl sel yang
Lldak akLlf berprollferasl ke dalam slklus
prollferaslŦ
Sel kanker mempunyal LlngkaL
keLldak sLabllan yang Llnggl pada
genomnyaţ LeruLama pada proses
pengaLuran kromosomŦ
Þroses
pembelahan sel
Þroses
pembelahan sel
ÞroLoŴonkogen ÞroLoŴonkogen
Cnkogen Cnkogen LeukoslLosls LeukoslLosls
1romboslLopenla
LeukoslLopenla
dsb
1romboslLopenla
LeukoslLopenla
dsb
Sumsum Lulang
punggung lj
nyerl punggung
Sumsum Lulang
punggung lj
nyerl punggung
S ƽ 2 ƽ M ƽ ƽ 1 ƽ
kemball ke SŦ
lASL M
·Þ8CÞASL
·ML1AÞASL
·AnAÞASL
·1LLCÞASL
Da|am s|tuas| norma| dapat ter[ad|
suatu proses f½½¾¾(se|
menga|am| kemat|an yang sudah
terprogram)ţ akan tetap| b||a ada
onkogen yang terakt|vas| se| yang
seharusnya mat| |tu dapat terus
h|dup dan menga|am| pro||feras|
yang t|dak |ag| terkenda||Ŧ
Da|am s|tuas| norma| dapat ter[ad|
suatu proses f½½¾¾(se|
menga|am| kemat|an yang sudah
terprogram)ţ akan tetap| b||a ada
onkogen yang terakt|vas| se| yang
seharusnya mat| |tu dapat terus
h|dup dan menga|am| pro||feras|
yang t|dak |ag| terkenda||Ŧ
Slnar dengan radlasl besar (uvŴdlmer basa plrlmldln
unAţ Slnar xŴcross llnk basaŴbasa unAţ Slnar gama
dan slnar kosmls LerbenLuknya radlkal bebas)
kerusakan pada unAţ muLasl unA efek
kotslooqeolkŦ
SenyawaŴsenyawa klmlaţ pemaparan karena fakLor
ker[a (benzene dan asbes)ţ pengaruh dleL (aflaLoksln
1)ţ merokok dan obaLŴobaLan LerLenLuŦ
ANALISIS kASUS
· MulLlple Myeloma adalah keganasan sel
darl sel plasma neoplasLlk yang
memproduksl proLeln lmmunoglobulln
monoklonalŦ
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
ueflnlsl
ueflnlsl
LLlologl
Lpldemlologl
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
Leuklmla MyeloslLlk AkuL adalah penyaklL
yang blsa beraklbaL faLalţ yang Landal
dengan Lransformasl neoplasLlk dan
gangguan dlferenslal selŴsel progenlLor
darl sel mleloldţ dlmana mleloslt (yang
dalam keadaan normal berkembang
men[adl qtoooloslt) berubah men[adl
ganas dan dengan segera akan
mengganLlkan selŴsel normal dl sumsum
LulangŦ
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk) adalah
suaLu keganasan hemaLologlk yang
dlLandal oleh prollferasl klonal dan
penumpukan llmfoslL neoplasLlk dalam
darahţ sumsum Lulangţ llmfonodlţ llmpaţ
haLl dan organŴorgan lalnŦ
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
ManlfesLasl
kllnls
Leuklmla LlmfoslLlk kronlk
usla reraLa paslen saaL dl dlagnosls 63
Lahunţ hanya 1Ŵ13Ʒ yang kurang darl 3
Lahun
8lslko LLk menlngkaL selrlng usla
Þerbandlnga relaLlf pada prla dan
perempuan Lua 2ţ8 ť 1
MulLlple Myeloma
ulnegara baraL ť
1 Ʒ darl semua [enls keganasan
1 Ʒ darl keganasan hemaLologlk
Menyebabkan kemaLlan raLaŴraLa 12Ŧ
orang per Lahun dl Amerlka SerlkaL
Leblh banyak dlLemukan kasus pada laklŴ
lakl dlbandlng wanlLaŦ
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
Pul negara ma[u seperLl Amerlka serlkaL ţ
LMA merupakan 32Ʒ darl seluruh kasus
leukemlaŦ ÞenyaklL lnl leblh serlng dlLemukan
pada dewasa 83Ʒ darl pada anak 13ƷŦ
lnsldens LMA pada orang yang berusla 3
Lahun ţ8Ʒţ pada usla 3 Lahun 2ţ7Ʒţ
sedangkan pada usla dlaLas 63 Lahun 13ţ7ƷŦ
P!umlah penderlLa laklŴlakl Lldak berbeda
[auh darl wanlLa sehlngga raLlo laklŴlakl dan
wanlLa adalah 1 ť 1Ŧ
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Lpldemlologl
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
ueflnlsl
Lpldemlologl
LLlologl
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ManlfesLasl
kllnls
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
PÞada sebaglan besar kasusţ eLlologl darl
LMA Lldak dl keLahul mesklpun demlklan ada
beberapa fakLor yang dlkeLahul dapaL
menyebabkan aLau seLldaknya mellpuLl fakLor
predlsposlsl LMA pada populasl LerLenLuŦ
PlakLor lalnnya ť enzene (suaLu senyawa
yang banyak dlgunakan pada lndusLrl)ţ
8adlasl lonlkţ paparan lon radlaslţ Slndrom
downţ slndrom bloom dan anemla fanconlţ
kemoLerapl slLoLokslkŦ
LLlologl
ueflnlsl
LLlologl
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
Þenyebab LLk maslh belum dlkeLahulţ
kemungklnan yang berperan adalah
abnormallLas kromosomţ onkogen dan
reLrovlrus (8nA Lumor vlrus)
MulLlple Myeloma
kausa Lak dlkeLahul
uugaan ť radlaslţ Loksln lndusLrl / Lanl elemen geneLlk
lakLor 8lslko
8as AfrlkaŴAmerlka
LaklŴlaklţ usla Lua
8angsangan lmun kronlk
8adlasl
Þaparan peker[aanť pesLlsldaţ caLţ meLal
Þredlsposlsl geneLlk
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ManlfesLasl
kllnls
Lpldemlologl
ÞaLomekanlsme
ueflnlsl
LLlologl
ÞaLo
mekanlsme
Serlal
Þerubahan
en
Þenumpukan
Sel Mallgna Þerkembangan
perubahan dl
llngkungan
mlkro sumsum
Lulang
MM
kegagalan
SlsLem
lmun
MengonLrol
ÞenyaklL
AkLlvasl onkogen selulerţ
hllangnya/ lnakLlvasl gen supresor
Lumorţ gangguan regulasl slLoklnŦ
ueLalls
Lpldemlologl
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ManlfesLasl
kllnls
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
MulLlple Myeloma
Þerubahan
Sumsum 1ulang
uesLruksl 1ulang
Sekresl ÞroLeln
Abnormal
1Ŧ !umlah sel plasma sangaL menlngkaL
2Ŧ Supresl mlelopoesls
(penekanan Lerhadap pembenLukan selŴsel
darah dalam sumsum Lulang) secara humoral
anemla (2/3 kasusţ normokrom)
kegagalan sumsum Lulang secara
menyeluruh
PlperakLlflLas CAl (osLeoclasL acLlvaLlng facLor)
nyerl Lulang ( boneŴpaln )ţ osLeo porosls / osLeollLlk
pd Llg axlalţ calvarlaţ verLebraţ proxlmal Llg pan[angţ
cosLa dll frakLur paLologlk
AklbaL erosl Lulang hlperkalsemla
Sel plasma
mallgna
Sekresl paraproLeln
(ÞroLeln M
abnormal)
Slndroma
PlpervlskoslLas
Þerdarahan mukosa
nauseaţ verLlgoţ
gn vlsusţ ggn [lwaŦ
komponen ranLal rlngan (llghLŴchaln)
darl lg gagal gln[al (kadangŴkadang
dlperberaL oleh hlperkalsemla)
kaLabollsme paraŴproLeln LerbenLuk
amllold gagal [anLung Ǝ neuropaLlŦ
Leukemla LlmfoslLlk kronlk
Adanya keLerllbaLan gen bclŴ1 dan bcl 2Ŧ ÞroLoonkogen
yang mengkode proLeln klnase Llrosln dlekspreslkan pada
llmfoslL yang Lerkena LLk LeLapl Lldak pada sel normalŦ
ÞaLomekanlsme
ueflnlsl
LLlologl
Lpldemlologl
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ManlfesLasl
kllnls
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
lokade MaLurlLas
Þroses ulferenslasl
1erhenLl pada Sel
lasL
Akumulasl lasL dl
sumsum Lulang
angguan
PemosLasls
normal
Slndrom kegagalan
Sumsum 1ulang
SlLopenla (anemlaţ
lekopenla dan
LromboslLopenla)
Anemla mudah lelah
1romboslLopenl
perdarahan
LeukoslLopenl lnfeksl
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
Lkspansl pollklonal yang dlLlmbulkan oleh anLlgan
Lerhadap llmfoslL Cu3+
ulbawah pengaruh
agen muLasl
1ransformasl men[adl pollferasl monoklonal
LlmfoslL Cu3+ neoplasLlk menumpuk aklbaL
hambaLan apopLosls (kemaLlan sel Lerprogram)
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
·AslmpLomaLlk
·kelelahan
·Þenurunan
·Pllangnya nafsu makan
·uemam
·kerlngaL malam
·Þenurunan kemampuan laLlhan/olahraga
·lnfeksl [arang Ler[adl dl awal
·LlmfadenopaLl
·PepaLosplenomegall
MulLlple Myeloma
· nyerl 1ulangţ blasanya punggung
· e[ala Anemla (ÞucaLţ Laklkardlţ lemahţ
dlspneaţ dll)
· Þerdarahan abnormal
· Slndroma hlprvlskoslLas
· nefropaLl
· lnfeksl berulang
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
ManlfesLasl kllnls
ueflnlsl
LLlologl
Lpldemlologl
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
adan lemah (Malalse)
lebrls (uemam)
lenomena perdarahan
Þenurunan beraL badan
nyerl Lulang
angguan kesadaran
Sesak nafas
nyerl dada
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
ManlfesLasl
kllnls
MulLlple Myeloma
Ŵ ÞucaL yang dlsebabkan oleh anemla
Ŵ Lklmosls aLau purpura sebagal Landa
darl LhromboslLopenl
Ŵ ambaran neurologls seperLl perubahan
LlngkaL sensorl ţ lemahţ aLau carpal
Lunnel syndromeŦ
Ŵ Amlloldosls dapaL dlLemukan pada
paslen mulLlple myelomaŦ
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
Þada keadaan anemla yang beraLţ blsa dldapaLkan
slmpLom cardloresplraLorlus seperLl sesak nafasţ
Laklkardlaţ palplLaslţ murmurţ slnkope dan anglnaŦ
Þembesaran organŴorgan ť Splenomegall leblh serlng
dldapaLkan darl pada hepaLomegallŦ PepaLomegall
[arang memberlkan ge[ala kecuall [lka Ler[adl lnfarkŦ
kelalnan kullL dan hlperLrofl gusl ť ueposlL sel leukemlk
pada kullL serlng Ler[adl pada subLlpe LMA LerLenLuţ
mlsalnya leukemla monoblasLlk (lA M3) dan leukemla
mlelomonoslL (lA M4)Ŧ kelalnan kullL yang dldapaLkan
berbenLuk lesl kullLţ warna merah aLau unguţ mulLlple
dan generalţ dan blasanya dalam [umlah sedlklLŦ
Langkah ulagnosLlkť Anamnesls dan Þemfls
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ueflnlsl
LLlologl
Lpldemlologl
ÞaLo
mekanlsme
ManlfesLasl
kllnls
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
·2Ŵ3Ʒ Lldak menun[ukkan kelalnan
·Þembesaran llmfonodl
·Spleno/hepaLomegall
·lnfllLrasl pada kullLţ kelopak maLaţ
[anLungţ pleura paru dan saluran cerna
·LlmfadenopaLl dapaL menlmbulkan
obsLruksl lumenţ okLerus obsLrukLlfţ
dlsfagla uropaLl obsLrukLlfţ edema eksŦ
bawahţ dan obsŦ usus
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
Pada umumnya leukosit meningkat pada sebagian
besar penderita LMA, tetapi leukosit juga bisa
normal atau turun. Didapati angka leukosit bervariasi
antara kurang dari 1000 hingga 100.000 per mm3.
Sel Blast darah tepi pada penderita LMA meningkat.
Terdapat Trombositopenia sebagai akibat infiltrasi
sumsum tulang oleh sel-sel leukemia ditemukan
pada kebanyakan penderita.
Sumsum tulang Biasanya sumsum tulang dalam
keadaan hiperseluler, dimana kepadatan sel-sel
meningkat.
Separuh kasus LMA, dapat ditemukan asam urat
darah meningkat
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
LAC8A1C8luM
Ŵ ÞenlngkaLan llmfoslL darah perlfer
Ŵ ekspresl lemah lgM permukaan
Ŵ lmmunoglobulln serum mengalaml
penekanan
Ŵ Anemla dan LromboslLopenl
Ŵ ÞroLeln klnasen ZAÞŴ7 menlngkaL
krlLerla ulagnosLlkť uapaL dldlagnosls [lka
dlLemukan penlngkaLan absoluL dldalam
darah (ƽ3/ mlkrollLer)
MulLlple Myeloma
Þemerlksaan laboraLurlum
· ÞreparaL darah Leplť
Ŵ pembenLukan rouleaux menlngkaL
Ŵ sel plasma poslLlf
· Plperkalseml
2Ŧ Þemerlksaan khusus
· LlekLroporesls paraproLeln ť lgţlgAţranLal pendek
3Ŧ 8adlologl
· one survey ť osLeoporosls Lulang
Langkah ulagnosLlkť Þemerlksaan Þenun[ang
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ueflnlsl
LLlologl
Lpldemlologl
ÞaLo
mekanlsme
ManlfesLasl
kllnls
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
·kemoLerapl komblnasl CCÞ ť
slklofosfamldţ vlnkrlsLlnţ dan prednlson
lsa [uga CCÞ + doksorublsln
·AnLlbodl monoklonal
·ÞerawaLan penun[ang
·SplenekLoml aLau radlasl llmpa
·Cbservasl unLuk paslen sLadlum A aslmLomaLlk
·klorambusll oral unLuk [umlah llmfoslL
·korLlkosLerodl unLuk gagal sumsum Lulang
belakang
·Slklofosfamld unLuk paslen yang Lldak dapaL
menLoleransl klorambusll
·Analog purln ť fludarabln
MulLlple Myeloma
· MedlkamenLosa
Ŵ melphalan (alkeran) ţ23 mg/kg /harl + prednlson
2 mg/kg /harl selama 4 harlţ dlulangl seLlap 6
mlnggu
Ŵ blla kadar paraproLeln Lldak Lurunţ dapaL
dlLambahkan procarbazlne 4 mg/kg /harl 6 harl
seLlap 6 mlnggu
Ŵ vlnkrlsLlnţ adrlamlsln ( doksorublsln )ţ deksameLason
(vAu)
· 1ransplanLasl sumsum Lulang
· 8adloLerapl lokal
ÞenaLalaksanaan
1aLa Laksana
kompllkasl
Þrognosls
ueflnlsl
LLlologl
Lpldemlologl
ÞaLo
mekanlsme
ManlfesLasl
kllnls
Langkah
ulagnosLlk
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
P Terapi yang efektif bagi penderita LMA adalah
terapi induksi remisi untuk mengusahakan remisi
komplit.
P Kemoterapi Untuk mencapai remisi komplit
pada LMA lebih baik digunakan kombinasi 2-3
kombinasi daripada sitostatika tunggal.
Kombinasi obat yang paling banyak digunakan
adalah Daunorobicin, cytosine arabinose dan
thioquinine. Terapi induksi remisi dapat juga
digunakan cytosine arabinose dan daunorobicin.
P #adioterapi
P Transplantasi sumsum tulang
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
P8elaps seLelah Lerapl
Plnfeksl
PÞerdarahan
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
kompllkasl
kompllkasl
Þrognosls
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
·lnfeksl
·Plpogamaglobulln
·1ransformasl men[adl keganasan llmfold
yang agreslf
·kompllkasl aklbaL penyaklL auLolmun
·keganasan sekunder
MulLlple Myeloma
·lnfeksl
·agal gln[al
·Amlloldosls
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
ueflnlsl
LLlologl
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
ManlfesLasl
kllnls
Lpldemlologl
Leukemla LlmfoslLlk kronlk (LLk)
uengan Lerkenanya organţ LeruLama llen
akan membuaL prognosls memburukŦ
Anemla dlnl dan LromboslLopenla bersma
memreflekslkan prognosls sangaL burukŦ
MulLlple Myeloma
SeLengahnya dapaL hldup sampal 3 Lahun
Leblh [elek blla dlserLal ť
ŴpenlngkaLan paraproLeln
Ŵ gagal gln[al
Ŵ hlperkalsemla
Ŵ kerusakan banyak Lulang
Þrognosls
Þrognosls
Leuklmla MyeloslLlk AkuL
P3Ŵ83Ʒ penderlLa LMA memberlkan respons
yang balk Lerhadap pengobaLanŦ
2Ŵ4Ʒ penderlLa Lldak lagl menun[ukkan
LandaŴLanda leukemla dalam wakLu 3 Lahun
seLelah pengobaLanŤ angka lnl menlngkaL
men[adl 4Ŵ3Ʒ pada penderlLa yang
men[alanl pencangkokan sumsum LulangŦ
PÞrognosls yang pallng buruk dlLemukan padať
Ŵ penderlLa yang berusla dlaLas 3 Lahun
Ŵ penderlLa yang men[alanl kemoLerapl dan
Lerapl penylnaran unLuk penyaklL lalnŦ
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
MulLlple Myeloma
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
Leuklmla LlmfoslLlk
kronlk
MulLlple Myeloma
Leuklmla MyeloslLlk
AkuL
Leuklmla
LlmfoslLlk kronlk
kompllkasl
ueflnlsl
LLlologl
ÞaLo
mekanlsme
Langkah
ulagnosLlk
1aLa Laksana
ManlfesLasl
kllnls
Lpldemlologl
GI2I ÞADA kLGANASAN DAkAn
lzl Þada keganasan uarah
Asupan glzl pada penyaklL keganasan berkurangţ
fakLor penyebab berkurangnya anLara lalnť
kurang nafsu makan
anguan asupan makan
ÞenlngkaLan pengeluaran energl
nuLrlsl Þada ÞenyaklL keganasan
· Lnergl Llngglţ yalLu 36 kkal/kg unLuk ŤlaklŴlaklţ unLuk
perempuan 32 kkal/kg Ŧ Apablla paslen kebuLuhan
glzl kurang maka kebuLuhan energl men[adl 4 kkal/kg
unLuk laklŴlakl ţ unLuk perempuan 36 kkal/kg Ŧ
· ÞroLeln Llngglţ yalLu 1Ŵ1ţ3 g/kg
· Lemak sedangţ yalLu 13Ŵ2 Ʒ darl kebuLuhan energl
LoLal
· karbohldraL cukupţ yalLu slsa darl kebuLuhan energl
LoLal
· vlLamln dan mlneral cukup
· Þorsl makan kecll dan serlng dlberlkan
keslmpulan
· Menln[au manlfesLasl kllnls pada skenarloţ
kemungklnan mengarah pada MulLlple
Myeloma dan Leukemla LlmfoslLlk kronlk
karena kedua penyaklL LersebuL samaŴsama
neoplasma monoklonal sel Ŧ unLuk
memasLlkan dlagnosLlk MulLlple Myelomaţ
dapaL dllakukan pemerlksaan elekLroporesls
unLuk mellhaL marker paraproLeln lgAţ lgţ
ranLal pendekţ hapusan darah Lepl LerllhaL
erlLroslL rouleuxţ serLa radlologl LulangŦ
8eferensl
· Syahrlrţ MedlarLyŦ 2Ŧ lmo leoyoklt uolom pqť 128JŦ !akarLať
lnLerna ÞubllshlngŦ
· Þrlceţ Sylvla AŦ 26 lotoflsloloqlť koosep kllols ltosesŴltoses
leoyoklt volome íJlsl 6Ŧ !akarLať LCŦ
· kurnlada AŦ Leukemla MleloblasLlk AkuLŦ ualamť Sudoyo AŦţ
SeLlyohadl Ŧţ Alwl lŦţ (LdŦ)Ŧ uku A[ar llmu ÞenyaklL ualamŦ !llld llŦ
Ldlsl lvŦ alal ÞenerblL lkulŦ !akarLaŦ 26Ŧ Palť 716Ŵ71Ŧ
· kaplLa SelekLa kedokLeranŦ Ldlsl keLlgaŦ Medla Aesculaplusť lakulLas
kedokLeran ulŦ Palť 361Ŵ362Ŧ
· hLLpť//wwwŦmedlcasLoreŦcomŦ Leukemla Mlelold AkuLŦ 23Ŧ
· ÞaLhologl 8oblns kumat
· AL a glance PemaLologl
1erlma kaslh
©flraworks211

 °f
W  f°–ff¯f°  ff°–    f–ff °f¯ °– ¯ f f f°¯ f° ½°––°– 9 ° f °f¯½f½nf f°n ½fnf½  9f f ½ ¯ ¾ff°f½¾f° ff ½  f½ff°
f°f¾ ½f¾¯f

f¯f°n
W W W W W W ff D¯f° , f f - ½°––°– 9nf n ½fnf½  9 ¯ ¾ff°f½¾f° ff ½  f½ff°
f°f¾ ½f¾¯f

f½f fff½¯ ¾ ©ff°f°– f f f½f   °f°¾ f–f f°¾½ ¾€¯ °©f  f .#& ! $$ f°½ ¾¾f ff½ °– ¯ f°–f°¾  ff½ –f°¾ ° €  ¾°€ f° f¾€ .

3/472 .3:489 04-.90 09.3 7.3:4.90 .9:70! 7.3:489 !74808 !02-039:.204.90 .3 7.!74808 !02-039:.89 !74204.90 04.

f°f¾ ½f¾¯f  ½f¾¯f .

 –f°f¾f°ff €f €f .°°ff¾ 9– ¾°f ¯°f¾°f  ½°ff°° -¯f   °f°f° ¯¾¯ F  ¾ff° ff°– .f–°f  °  F @f°¾€¯f¾f f¾ ½€ f¾ ¾  f¾ °– ° F   –f°f¾f°  ff° ¯f  f   °f° f°¾€¯f¾  ¾ff° F – °  ff° ff ¾½ ¾ ° ½f¾   f°f° ¯¾¯ °– °f  I¾ @I   ff°–   €¾ °¾ ¯° °– °f ½¾ ° f ½ f°  ¾€°–¾ ° ¯¾¯ @f°– f¾€f¾ f 9 ° f  f°f° °¾f f¾  °  ¯¾¯ °– ° f¾ f °–°–f° . f°¾¯ – °½ °–f ½ f°  .

f 9 ° f  –f°f¾f° ff f f¾ I¾  ¯f¾  @¯f°¾f %¯f°@ n   ¯f¾  @I %¯ ° f f° ¾f 9 ½¾¾  °  @¾°$f ¯f ½ f°–©ff°– f n°n ¯½nn  ¯f – ° ½ °–ff¾ %¯¾f°f I¯ ½ff° n° ¾ f½f f ¯f f½f°  f .f¾ - f° ¯ €ff° ¯¾°% f° f°–¯ °©f  ½ ½¾¾ f°– °f° ° ¾   °  °€f¾ f½f ¯ ¯½ °–f ¯ °°–ff° ¾ ° f° ¯ f½  –f°f¾f° f f  ©f °f %¯¾f°f €  °¾   ¯f ¯¾f°f fn° ° ½f¾f  ¯f–¾ ¯ ½ff° ½ ½¾¾¯° ¾° ¯ °% f° ° ¾ ¾¾½ °¾ f°–  °–f° °–f° ½  ff° °–°–f° ©f °f   ¯f¯  ¾ ½  ° °f  ff° ¯f - € € %¯¾f°f f° ¯f% ° ¾ ¾ ½  °¾ ¾ f  f  ff° f ½¾ ° f½f f ¯€¯f f°– –°ff° °  ¯ f½ I¾  f° ½f f ½ °f f  ff°  –° °€ ¾  n fn ½ f¯ °– ¯ °©f  ½ ½¾¾  f f½ ¯€¯f f¯ °–  .

f¾€f¾  –f°f¾f° ff – ¾€f¾   9 ¯°f° ¯f  ¾  ° f° f °–f° ¾f ½ ©ff°f°  ¯f¯ ¯ °–f  f ¯€   ¯ f ©¯f  ¾  ff¯ ff   ½ °f f°–¾f°–f n ½f ¯€¾ ff ¾  ¯€ ¯ ¯ff°  f °¯f   f½f ¾  ¾  f °¯f f° ¯ ¯  9 ©ff°f° ½ °f f°– f –  f   ¯f¯ ¯ °–f f ©¯f  ¾.  ff  ff¯ n ½f ¾ °––f ¯ ¯ ff½f°  ½    ¯ ¾  ¯  ¾ ½  ° €  f°–  f¯f °––f ¾  f f°– f °¯f  f   f½f ¾   f¾€  f° ¾°€ f °¯f f° ff° f f f°–¯ °nf½f  f ©¯ff°  ff¯ ff  ¾   ¯ f°– f °¯f  f   f½f ¾  ¾  f °¯f .

.-- .-.

  - €     ¾ff° ½f f - ¯f¾ W 9 °°f°©¯f ¯ff°¾ f f f¾°– ° –f°––f° f°–¾ f f° ½¾ ¾  ¯ f    °ff ¾ °ff ¯f ½ ¯f½ff° f °f €f f½½¾¾ . °¾¯f¾½¾ ¾½ ¯ ff°¾   f  ff°   °   ff€ ½€ f¾  ff¯¾¾ W99  ¾¾¾ ½€ f¾ °– ° f¾f½ °– °ff½ °f¯ °–ff¯ ff¯¾f¾°¯f f½f ©f  W.  ©f% ° °  f°f¾ ¾% ½ °–f  %f€f¾° W .9¾ ¾ ½ ¯ ff°¾  9 ¯ f°¾  f°¯f½f f 9 °– ° ½¾ ¾  °°ff°  f½f  ©f ¯ f–f¯ f°¾¯ °f °–f° f f¾ ¾f %DI ¯  f¾f ½¯ ° W 9 ½ ° f°f¾¾¾  ¾ °––f - °f O n¾¾° f¾f f¾f - °f –f¯f ¯ °–f¾f°  f°f¾  ff¯ f° ¾°f ¾¯¾   °°f f f f¾% ¾ff°f   .f¾°f ¯ f½½f¾¾ f°– % ¯  f°.@9 ff¾ f f½f  f¯ °©f ¾ff– °  f° ¯ ¯½°f°–f ¾f½¾ ¾f½½¾¾%¾  W-9   f¾f f°f°–°––½f f ¯ °–ff¯ ¯ff°f°–¾ f ½ °–° ¾¯f°– ¾ °– ° – °¯°f  f¯f½f f½¾ ¾ W@9  ½–f¯% ff° f½ ff f ½ °–ff°¯¾¯ °– °f°– ff¾¾ f°– ¾ f¾°f¯f f½f ¾  ½ f°¯ °–ff¯½€ f¾ @¯ ¾½ °f ¯¾¯f°– f°– ff–  ° f  ½°––°–   ¾½ °f ° ½°––°– ¾ .

.

-D .

 ¯ff ff –f°f¾f°¾  ¾f –f°f¾f° ¯f–f°–  f¾ ½f¾¯f° ½f¾f°– °–f° f°¾€¯f¾ ° ½f¾ f° f° f ½€ f¾°f f° ¯ ¯½ ¾½ °¯¯°– ° –f°––f° €  °¾f ¾  ¾  ½– ° ½ °¯½f°¯€¾ ° ½f¾ ff¯ ¯°°f f ¾  ¯   ¯f°f¯ ¾ %f°– ff ¾¯¾¯f°– ¯€°  ¯½f  ff¯ f ff°°¯f  ¯ f°– f f°–f° –f°f° ¯ °©f –f°¾%  f¯ °©f  –f°f¾ f° °–f°¾ – fff° ¯ °––f°f°¾  ¾ °¯f ¾¯¾¯ f°–  . €°¾ .½ . ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾°  ¯f. ¯f .½ . ¾f ff½ °f   ¯f¯€¾°%%f ff Wf°– ¾f f f€ff f°–f° f . ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .½ .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.

½ .½f f f°– f°– ¾f  .½ . ¾ D¾f ff½f¾ °¾ff  f–°¾¾ P° –ff ¯f© ° –ff ff ¾ ½  ¯ f ¾ f  . ¯f  ¯f. ¯f . ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾°  ¯f¯€¾° .½ ¯– .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ . ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ . ° f f° ¯ff°ff ff 9  f° °–f f€½f f½f f°   f°   ½f f ¾f f°   f°–½ f° ¯ f f ½  ¯½f°f  ff¾ f°   ¾ f°–f° ½f f ¾f    f°f  ¯f°f¾¾½f ff P¯f½ ° ff f f  f ©f ff°f¾ °––fff f f° f  f° °–f°f f°ff ff  .¯ ½ff°   f ¾  f¾¾ f° f ¾ ¯f © °¾  –f°f¾f° f°–f°– f  f°f    ¾ °–  ¯f°   ¯f f° 9 °f °   f  –f°f¾f°  ¯f– ½f f f¾f   f ½f f f°f   ¾¯ °°–f¾ °–¾f °¾ °¾ .

– . ¾ . ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .½f f ½½f¾   ° f f ¾ff  ¾ %- ¯ ¾% f°–¾f°–f°¯°° Pf f°°f  ° ° %¾f ¾ °ff f f¾ f°– f°f –°ff° ½f f ° ¾%  9f½ff°½  ©ff° ½ ¾¾ f nf ¯ f f f¾ ° ½f½ff° °f f¾ ° ¯ 9 ¾½¾¾– °  ° ¾° ¯ ¯ f° f° ¯f€f°n°   ¯ f½ ¾¾ .½ . ¯f .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ . ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾°  ¯f. f  f ¯ ¾½° ¯f° f f –ff° f f¾ ¾° ° ¾ f½f €f f°–  f f½f f ff  ¯°–°f° f°– ½ f° f¾ ¯ ° f f° ff ¾  f°f °– ° €f f¾€f ¯ f f °¯ff¾ ¯¾¯ ¯ ½ f° ½ ¾½¾¾ . ¯f   ¯f¯€¾°%% P9f f ¾ f–f° ¾f f¾¾  – f f¾f f  f 9 ° f  ¯f¾ $f°  ¯ ° – °  ¯  f .½ .

 ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .½ .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾ 9  ff°  f ¯¾¯@f°– 9  ff°  °  ¯f¯€¾ °  ¯f¯€¾ °  ¾¾@f°–  ¯f ¾  ½f¾¯f¾f°–f ¯ °°–f  ½ ¾ ½ f€f¾ %¾ nf¾ fnf°–€fn% ¯ ½ ¾¾ °  f°– % ° ½f° % %½ ° f°f° f f½½ ¯ °f°¾  ¾ ¾  ½¾¾ $¾  ½ – ff nfff   f ff ff¯¾¯¾¯f°–%¾ nff ¯f½¯f– ½f°©f°–  ¯½° ° f°f °–f° %– nf°% 9 °¯½f° n¾f  °¯¯% ½f– f° ¯f%$f¾¾ –f–f –°©f %f f°– f f°– f – €f 9  ¯ f°–f°  . –° ¾¾ ––° ©f .9f¯ f°¾¯ . f °¯f% .½ . ¯f . °–°   ¾½ff½ ° ¯ –f°––f° –f¾¾° 9 °f %9 °..f–°f  f ¾ f°–½ f¾ ¯f% ½ f¾ ¯f  –f–ff° ¾¯¾¯f°– ¾ nff ½  f   ½  ff°  °–°–f° 9  fff° ¯¾f ¯ °  ff ¾¯ ½ff ½ °   ° ¯¾¯¾¯ ° ¯f f¯ –f–f  f°– -f¾ f  –©f°°– ° ½f ½ ¾¾f¾  f¾  ½f¾¯f ¯f–°f   ¾9 °  °¯f  –f–ff° f¾°– °¾    ¾ ¯ ¯° f°–°f$°ff¾– °¾½ ¾ .

ff¾ @  °½f f  ¾¯¾¯f°– f°–¯ °– ½ °°f¾ ¾°  ¾½ ¾f°½f f f¾ ¯€¾f°–  °f f½ f½f f¾  °¯f ¾½f°¾½°ff°– ¯ f° f°–f°  f f½¯€¾ .9f¯ f°¾¯ . ¾  ¯f. ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .½ . ¾    ¯f  ¯f ¯€¾° ¯€¾°  ¯f.f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾ ° ¯f ¯ f f @¯ ¾½ ° ½  fff°  ¾½ °  ¯f. ¾   ¯f¯€¾°  f°f   ff°– ° n  f° n 9°– ° 9¾ ¾€  °¾f¾ ¯f¾ f¾  f .

+ ½ °f%f° ¯f   ½ °f f° ¯ ¾½ °f% ° ¯ –f–ff° ¯¾¯@f°–  ff½ °–f f°––f°  ¯¾f¾¾ f– °¯f¾ -¯f @f°¾€¯f¾¯ °©f ½€ f¾¯°°f ¯€¾ .

+° ½f¾¯ °¯½f f f¯ ff°f½½¾¾% ¯ff°¾  ½–f¯% °€ ¾ .

½ . ¯f W¾¯½¯f  f f° ¯f%. ¯f . ¾ .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ .ff¾ % W  ff° W  ¾% ¯f¯% - @f°–  f¾f°f½°––°– W9 °°f° W  °¯ °f½  fff°  ©ff° ¯f%9nf ff   ¯f  Wf°–°f°f€¾¯ff° ¾½° f  9 °°f° f f f° W ¯f¯  % W °–f¯ff¯ W - f°– 9  fff°f °¯f W9 °°f° ¯f¯½f°ff°$ff–f Wf°––f°  ¾f ff° ° ¯f½¾¾f¾ W°€ ¾©ff°– ©f  ff  ¾f °f€f¾ W - €½f W¯€f °½f -  f f W ½f¾½ °¯ –f W °€ ¾ f°– . ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .½ .. ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾°   ¯f¯€¾°%%  ¯f.f°€ ¾f¾°¾ .

 ¯f   ¯f¯€¾°%% W9f f f ff°f° ¯ff°– f  ¾f  f½ff°   f¯ °°©f° f°f° 9nf f°– ¾ f f°   f° ¯f  ¾¯½¯nf  ¾½f¾¾ ½ ¾ ¾f°f€f¾ W9 ¯ ¾ff°¯€°  ¾°½  f°f°–°f ff f ff ½½f ¯¾¾½f½f¾ ¯¯ ¾ f–f f° f W½ °$ ½f¯ –f½ °¯ –f ¾ °– 9 ¯ ¾ff°–f° –f° f ¯ ¾½ °  f½ff° f½f f ½f¯ –f  ½f¯ –f W°€f¾½f f  ½f¯ff  ©ff°–¯ ¯ f°– ©ff nf©f ©f °€f f¯ ff° ° –¾ ¾ ½  ½  ff° ©f°°– ½ f½f f°¾ff°n °f  f°f° f°½ €–¾  ½¾¾   ¯ W¯€f °½f f½f¯ °¯ f° °–f ¾ °¾  ¯f ff nf½f  ½f f¾ °– ©f ½f f¾ ½ .%  f°f°f°–  f½ff° ¾€f–f½f ¾€  ¯f ¾  ¯ ¾¾ f½f  ¯f° ½f f  ° ¾ f°f¯ fff°– ¯½  ff  f° ¾ ¾¾ f°– ° f  f° f¾f°f ff¯©¯f¾   ½f¾ ° ¯½ ¯ ¯f .½ .f°–ff–°¾ °f¯° ¾¾ f°9 ¯€¾ . ¯f .% f°  ¯f °° ¾° ¯ ¯ ¯°¾% . ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾°  ¯f.  °  ¾¾¯ °  ¾ ¾€  ¯¾f°f  ¯f¯° f¾% . ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ .½ . ¾ .

9 ° ¾  ¾ ½¾¾f°– ..7.9 ff% $¯ % W /.½ .3  @D. 50722 ½ ¯ °f°  f ¯ °°–f $0.9.3/..380 80 W  ½ ¾¾ ½ff½ ° – – f°f ½ °  2033.8:8 /.3.3.93197. ¾   ¯f¯€¾°%% ....2033.f°–ff–°¾ 9 ¯ ¾ff°9 °°©f°– .8 W 9 ½ff ff  ½ ¾½ ¾ ¯f–./.-.7:..2  ff–°¾ f½f  f–°¾¾©f 0.½ .7.503/079. ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .5.9. 9 °°–ff°¯€¾ ff½ €  3472.3./.80-. ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾°  ¯f.0:489-07.5.3.0:4892033. ¯f .0-.80-./.3503/079../.8 ½f¾¯f½¾€ ½ ° f°f° 8:28:29:.7.9%742-4894503.3. 909.2:7.5.½ . 9 °°f¾ °9 ¯ °°–f  9 ¯ ¾ff° ¾¾ $:28:29:.:2:23.f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.8:28:29:.34080 800:02.8.89/./.3/.3./902:.9 ¯¯°– °¾ ¯¯ °–ff¯ ¾ %07/.9.9/902:./.50:489:.7503/079.05.9   ¯f°½ °°–ff°f ¾  ff¯  f – $05.2033..½ ¯ff° .8. ¯f !.7.-8.350780:07 /2.:7.95.9055.39.3 W ½ f¾ ¯ ° ¯f f°¯ ¾½ ° 5. 9 ¯ ¾ff° f f¯ -08.:9:7:3 /.7 3.

½ .½ . ¾ °   ¯f¯€¾  ¯f ° ¯€¾° . ¯f  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .9 °fff¾f°ff° . ¾ W ¯ f½¯ °f¾. ¯f   ¯f¯€¾°%%  ¯f.f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ . ¯f .

/. .503/079.. f¯ °¾f ¾€¾€f¯ %f f°% ¯–$– $f +½ °¾° ¯ ½ff° °¾°  f°½ °¾° 907...37028 ¾f©–f.5..9 W P %07.301091-.53/:87028:39:203:8.

.35...  W ¾ f¾°½f¾ °¾f ¯f¾¯¯f ¾ f½ ¯°–– Wf¯ ¾f°©¯f¯€¾ 42-3./.9:3.-3480/.8/.5 f  f½ f W°f–½° € ff ° P %7.9:.70284259 W9 fff°½ °°©f°– f f f ½ff½ °  f ° 5./:3.39..84-.385.8  W½ ° ¯fff f¾¯½f  f½f f¯ ff° ½nf f° ¯–$– $f f 42-3.89489.5 &39:203.3 ..7.5.3-.3 W¾  °–f–f¾¯¾¯f°– °¾° f f¯¾° % ¾ ¾° %  ¾f¯ f¾° .-3480/.:3474-.3 ff°– %I% 946:330 %07.94830./4907.9./.3.3/./.3.3  W @f°¾½f°f¾ ¾¯¾¯ f°– ¯ ° f°¾f¯ ¾ W P #.75. W€¾€f¯ °½f¾ °f°– f f½f /:3.:3474-./:3.9+ ¾ ¾°  f°– ¾ f½  ¯–$– $f ¾ f¯f 4259 W°  ¯°°f f ¯°–– P 024907.53/:87028/.5.88:28:29:.9.3 .342-3.0--.94830..7.

½ . ¾   ¯f¯€¾°%% . ¯f P f½¾¾  f f½ W°€ ¾ P°€ ¾ W½–f¯f– ° Wf–f –°©f P9  fff° W@f°¾€¯f¾¯ °©f  –f°f¾f°¯€  W¯ ¾¾ f°–f– ¾€ W¯½f¾f f½ °ff¯° W –f°f¾f°¾ °  . ¯f ° °  ¯€¾° °   ¯f. ¯f .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f¯€¾  ¯f. ¾  ¯f . ¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ .½ .¯½f¾  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .

 ¾  ¯f¯€¾  ¯f. ¯f . ¯f ° °  ¯€¾° °   ¯f.¯ ¯ f° ¾½°¾ f°– f f f½½ °– ff°   °–f°  °f°f–f° ¾f¯½f f°   °–f°f f½f  ½  f¯f °   ½ ° f ff–¯ °°©f° ff°¯ ¯ f½–°¾¾¯ ¯     ©   f ¾ f f° f f° f  ¯f ff¯ff° ° ¯f ° f°¯ ¾½ °f ¾¯f ½ °°–ff° ½ff½ ° ¾  f½ °– ff° f°–f°¯ °°–f ¯ °©f  ¯ ¯ € ¾f°½–°¾¾¾f°–f  –f–f –°©f  ½f f½ ° ff°– ¯ °©ff°½ °nf°–f°¾¯¾¯f°–  ½ f¾ ¯f P 9–°¾¾f°–½f°–   ¯f°½f f   ¾ff° f°f f°– ½ ° ff°– ¾f ff¾f° ½ ° ff°–¯ °©ff° ¯ f½ f°  f½½ °°ff°°½ °ff°  .½ .f°€ ¾f¾ °¾ f°–f f–°¾ @fff¾f°f ¯½f¾ 9–°¾¾  ¯f¯€¾  ¯f¯€¾  ¯f.½ . ¯f P    ¯f¯€¾°%%  ½ ° f. ¾  ¯f .½ . ¾ .9–°¾¾  €°¾ ½ ¯– – 9f ¯ f°¾¯ .

9-- .

9f f –f°f¾f°ff ¾½f° – ½f f ½ °f  –f°f¾f° f°– €f ½ ° f f°–°f f°ff f° f°– °f€¾ ¯ff° f°–f° f¾½f° ¯ff° 9 °°–ff° ½ °– ff° ° – .

-¾9f f 9 °f  –f°f¾f° W ° – °–– f f$– ° f f ° ½  ¯½f° f$– ½f f ½f¾ °  f° – f°– ¯ff  f° ° – ¯ °©f  f$– ° f f ° ½  ¯½f° f$– W 9 °°–– f   –$– W  ¯f ¾ f°– f    f  f° ° – f W f  f n½ f ¾¾f f  f° ° – f W If¯° f° ¯° fn½ W 9¾ ¯ff°  n f° ¾ °–  f° .

½  . ¯f  f½f ff°½ ¯ ¾ff°  ½ ¾¾ °¯ f¯f ½ff½ °– –  f°f½ °  f½¾f° ff ½ f ¾  ¾ ff –f°– . °°©f¯f°€ ¾f¾°¾½f f¾ °f   ¯°–°f°¯ °–ff½f f. ¾¯½f° W .½ . ¯f f°  ¯f¯€¾° f °f f½ °f ¾ ¾f¯f ¾f¯f ° ½f¾¯f¯°°f¾  D° ¯ ¯f¾f° f–°¾.

 €  °¾ W f . f  ¯9 °fff¯½–  fff  ° °f9 ¾°– W 9n f 9f€¾– °¾ ½°¾9¾ ¾ 9¾ ¾ 9 °fI¯  ¾ fff .

f ¾nf½¾ ff¾   f°D f   W ½ $$ ¯ nf¾ n¯   ¯f.  f¾ ff¯     f   % %  ©f¯9 °fff¯     ¾I  ff9 °  D fff  f   W f½f  f  f°  ¾ –f . W °f f   ¯f.    W 9f– °¾¯f W f–f°n  ¯f– .

@ ¯ff¾ '€f¾ .