UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

ADRIN VARGAS HINOJOSA 905

 Fracturas de la dafisis femoral en personas jvenes traumatismos de alta energa. Personas de edad avanzada y pacientes con osteopenia impactos de baja energa o cadas menores.

FRACTURAS ALTAS.

Fragmento proximal se desva en abduccin, flexin y rotacin externa.

FRACTURAS INTERMEDIAS.

Acortamiento ms aproximacin y angulacin posterior.

MECANISMO DE LESIN.

La difisis femoral requiere un impacto de alta energa para fracturarse: a) La fractura y los despegamientos y desgarros musculares producen un hematoma considerable que puede almacenarse en el muslo. b) Asociacin con otras lesiones ipsilaterales: luxacin de cadera, fractura cervical, lesin ligamentosa de la rodilla, fractura de la tibia, lesin neuromuscular, sndrome compartimental.
c) La ms comn en pacientes politraumatizados con traumatismo craneal y torcico.

Hipoxemia.

SNDROME DE EMBOLIA GRASA

Alteraciones neurolgicas.

Exantema petequial.

CRITERIOS MENORES: Fiebre. Taquicardia. Fondo de ojo alterado. Ictericia. Alteraciones renales. Plaquetopenia. Alteraciones de VSG. Alteracones en TC y RMN.

DERRAME DE MOREL LAVALL.

Impacto tangencial al plano de choque.

Deslizamiento del tejido dermo-graso sobre el aponeurtico.

Derrame de lquido seroso o linftico.

CLASIFICACIN.

FACTORES. 1. Fracturas abiertas: mayor gravedad.

2. Estabilidad intrnseca del trazo de la fractura, depende de la extensin circuferencial de la cortical de ambos fragmentos principales.

Clasificacin de fracturas conminutas de Winquist y Hansen. TIPO 0 CRITERIO No conminuta, trazo transverso u oblicuo. Sin fractura conminuta o con fragmentos dispersos no significativos. Luego de la reduccin, el contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es casi total. Los fragmentos conminutos o dispersos afectan < 50% de la circunferencia femoral. Luego de la reduccin, el contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es > 50%. Los fragmentos conminutos o dispersos afectan > 50% de la circunferencia femoral. Luego de la reduccin el contacto cortical es < 50%. La conminucin es severa con prdida de todo contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales luego de la reduccin. Prdida segmentaria de hueso (abiertas).

II

III IV V

TRATAMIENTO.

OBJETIVOS ORTOPDICOS:

Alineamiento. Estabilidad.
Restablecer la rotacin y la longitud.
Restablecer el contacto cortical para conseguir estabilidad axial.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN: Amplitud de movimiento.

 Fuerza muscular. - Cudriceps: extensor de la rodilla. - Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla y extensor secundario de la cadera.

Objetivos funcionales.
Restablecer el patrn normal de la marcha.

Entre los mtodos de tratamiento posibles para las fracturas de la difisis femoral se incluyen los siguientes: I. Reduccin cerrada e inmovilizacin con espica de yeso. II. Traccin esqueltica. III. Yeso femoral conformado. IV. Fijacin externa. V. Fijacin interna.
A. Clavo intramedular.

1. Tcnica abierta.
2. Tcnica cerrada. 1. Fresado.

2. Sin fresar.
C. Fijacin con placa.

PACIENTES POLITRAUMATIZADOS. La fijacin quirrgica estable en las primeras 24 horas reduce la incidencia de:
- Embolia grasa. - Sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

- Morbilidad y mortalidad.

Facilita el tratamiento y la movilidad precoz del paciente.

FRACTURA AISLADA. Fijacin inmediata no necesaria, a menos que la determinacin de gases articulares muestren signos de dificultad.
El momento ptimo de la fijacin es entre 48 horas y 7 das.

TRATAMIENTO INICIAL.

Traccin de partes blandas

Fuerza sobre el hueso limitada.

Manipulacin eficaz.

Mayor fuerza de reduccin.

Menor riesgo de lesin en la rodilla.

Peligro de contaminacin por transfixin escaso.

Vigilancia diaria.

Control radiogrfico.

Acortamiento hasta llegar a 5 mm de distraccin interfragmentaria.

MODALIDADES TERAPUTICAS TRADICIONALES.

Inmovilizacin

Tasa de mortalidad elevada, acortamiento y alineacin defectuosa.

Traccin esqueltica

Largo tiempo de traccin ms colocacin de yeso provocaban rigidez de la rodilla, acortamiento, deficiencias de alineacin y complicaciones pulmonares.

COLOCACIN ANTERGRADA DE UN CLAVO FEMORAL.

- Patrn para el tratamiento de la mayor parte de las fracturas de la difisis femoral.

- Clavos intramedulares con capacidad de cerrojo entre las reas distal y proximal a la fractura ampliaron el espectro de indicaciones para su uso en fracturas conminutas.

Movilizacin y amplitud de movimiento de rodilla precoces. Encerrojado distal y proximal produce una fijacin esttica y previene el acortamiento y prdida de alineacin rotacional. Para fracturas transversas y conminucin mnima, el clavo se deja sin acerrojar en un extremo.

Un clavo intramedular debe tener una resistencia suficiente para permitir la ambulacin plena irrestricta durante la consolidacin de la fractura y prevenir un grado de acortamiento, angulacin o desplazamiento rotacional de los fragmentos fracturados.

El sistema de fijacin debe ser suficientemente rgido para evitar movimientos excesivos en el sitio de la fractura.

Al mismo tiempo debe ser flexible para evitar la proteccin del fmur contra el estrs y permitir la transferencia de una carga suficiente hacia el hueso.

Tasa de consolidacin > 95%.

Propiedades: -Resistencia.
-Rigidez: clavos ms rgidos requieren mayor precisin del orificio de introduccin y mayor grado de ampliacin del conducto medular. -Radio de la curvatura: afecta la posicin apropiada del orificio inicial para evitar la conminucin de la difisis femoral.

Caractersticas biomecnicas de implantes intramedulares. Clavos de titanio. Implantes ranurados. Clavos canulados. Clavos no ranurados. Elasticidad similar al hueso cortical. Sensibles a indentaciones. Menor resistencia a las fuerzas de torsin. Su espesor aumenta la rigidez y la resistencia del implante. 50 y 75% de resistencia a la curvatura y a la torsin, respectivamente. Carga axial que puede conducir a su fallo equivale a un 100 a 400% del peso corporal.

POSICIONES. Posicin lateral:

Facilita el acceso a la fosa piriforme e identificacin de posicin original. Difcil rotacin de pierna durante acerrojado del clavo y riesgo de desplazamiento en valgo en el sitio de la fractura infrastmica. Pacientes con lesiones torcicas agrava la ventilacin pulmonar en declive y aumenta morbilidad. Pacientes con lesiones ortopdicas mltiples requieren la recolocacin en una nueva posicin despus de la insercin del clavo.

Decbito dorsal:
Dificulta la localizacin del punto de comienzo correcto en la fosa piriforme. Minimiza problemas con un pulmn en declive. Permite realizar varios procedimientos sin necesidad de cambiar al paciente.

PUNTO DE INGRESO. El punto inicial que minimiza el estrs se encuentra sobre el fmur proximal en un rea medial en relacin con el trocnter mayor en la fosa piriforme en la misma lnea que el conducto intramedular. Una ubicacin 6 mm ms por delante u 8 mm por detrs de este sitio aumenta las fuerzas durante la insercin predisponiendo a un estallido del fmur proximal.

El orificio de entrada puede realizarse con una lezna o un clavo gua y ensanchado mediante una fresadora tubular.
Traccin manual o asistida, clavo de reduccin fragmento proximal. Soportes para reduccin o refuerzos fragmento distal.

Retardo de consolidacin y fallo de colocacin. Ampliacin del conducto medular permite insercin de clavos de mayor dimetro y reduce la fuerza requerida de insercin.
Tasa de consolidacin 96-99%.

Acerrojado esttico. Tasa de consolidacin de 98% sin necesidad de dinamizacin.

Extraccin del acerrojado 14 meses despus del accidente. Dinamizacin para fracturas axialmente estables sin signos de curacin despus de 3 a 5 meses de la operacin.

Indicaciones para extraccin del clavo:

Dolor en el extremo del clavo. Dolor en la regin bursa trocantrica. Dolor en el rea de la cabeza del fmur. Dolor en el extremo de los tornillos de anclaje.

Uso de dos tornillos en fracturas infrastmicas.

CUIDADO POSOPERATORIO. Movimientos de rodilla. Rehabilitacin del cudriceps. Elevaciones de la pierna en extensin completa. Fracturas inestables solo contacto con el piso o soporte parcial del peso corporal hasta consolidacin de la fractura.

COLOCACIN RETRGRADA DE UN CLAVO FEMORAL.

Las indicaciones ms precisas son:

Obesidad. Embarazo. Fracturas bilaterales. Politraumatismos. Fracturas del tercio distal y supracondleas.

Permite el tratamiento de mltiples fracturas con una sola preparacin y campo quirrgico.

Fracturas distales. Prevencin de deformacin por recurvacin secundaria a flexin del fragmento distal. Fresado del conducto medular. Insercin del clavo. Acerrojado.

Fracturas intraarticulares. Reduccin y fijacin cuidadosas de la superficie articular. Si la insercin del clavo compromete la reparacin se considera fijacin con placas.

Fracturas homolaterales del cuello femoral. Tornillos para hueso esponjoso. Tornillo deslizante para cadera. Clavo retrgrado. Lesin por rodilla flotante. Incisin tendinosa parapatelar medial nica de 4 cm. Enclavijado retrgrado femoral. Enclavijado antergrado tibial.

Fracturas del acetbulo. Aplicacin temprana de clavo retrgrado.

Fracturas de pelvis.

Inestabilidad de anillo pelviano anterior o posterior clavo antergrado o retrgrado en mesa radiolcida.

COLOCACIN RETRGRADA DEL CLAVO. Paciente en decbito dorsal sobre mesa operatoria radiolcida. Se prepara la totalidad de la extremidad. Colocar un soporte debajo de la rodilla para obtener una flexin cerca de 45. Incisin tendinosa parapatelar de 3 cm de longitud y se separa la bolsa sinovial de la incisura intercondlea. Se introduce un clavo gua para facilitar el ingreso de la fresadora rgida dirigida por fuoroscopia planar.

Se inserta un clavo gua de punta esfrica para el fresado de la difisis. La reduccin de la fractura se lleva a cabo mediante traccin manual y manipulacin externa de los fragmentos seos. Se ampla el conducto medular hasta 1 mm por arriba de la muesca cortical y se procede al intercambio de los clavos gua. El extremo proximal del clavo debe encontrarse por arriba del borde inferior del trocnter menor.

El clavo se inserta hasta una profundidad de 3 mm debajo de la superficie articular. Acerrojado distal a travs de gua. Acerrojado proximal manualmente con direccin anteroposterior. Alentarse los movimientos tempranos de la rodilla y despus de 12 semanas es posible un movimiento completo de la articulacin. Soporte del peso aumenta gradualmente, dependiendo del grado de contacto cortical, y en caso de fracturas inestables, de la formacin de callo seo.

Tasa de consolidacin 95%.

Complicaciones:
-Falta de consolidacin. -Dolor de rodilla. -Infecciones y riesgo de rodilla sptica.

Contraindicacin

Fracturas expuestas IIIB.

En caso de fracturas intraarticulares es imperativa la restauracin anatmica de la superficie articular antes del enclavijado retrgrado. Asegurar el sitio de entrada correcto para evitar lesiones del ligamento cruzado posterior o la patela.

TRATAMIENTO CON PLACAS.

Adecuada para ciertas fracturas del fmur en las que existen contraindicaciones para enclavijado intramedular, con extensin periarticular o intraarticular.
Fracturas del cuello femoral.

Fracturas de la difisis femoral homolaterales.

Fracturas en fmur con conducto medular excesivamente estrecho.

Las placas compresivas se reservan para el tratamiento de las fracturas transversales y oblicuas cortas tipo I de Winquist. Placa de eleccin: placa compresiva dinmica ancha de 4.5 mm, o placa compresiva dinmica de contacto limitado. En todos los casos se coloca la placa en el lado externo del fmur.

Movilizacin de la rodilla despus de la operacin para recuperar la movilidad articular plena. Ejercicios de extensin terminal de la rodilla sin resistencia para rehabilitacin funcional del cuadrceps y control de la pierna. Caminar con mnimo soporte del peso corporal por parte de la extremidad afectada.

Callo por irritacin en la parte opuesta de la placa abolir todo el soporte del peso corporal por parte de la extremidad. Retiro del implante, no es obligatoria, o despus de transcurridos mnimos 18 meses y documentar la formacin de callos slidos.

FIJACIN EXTERNA.

Principal indicacin Fracturas de la difisis femoral que requieren estabilizacin temporaria del hueso con un enclavijado intramedular ulterior. Fracturas IIIB, despus de ser tratadas con desbridamiento repetido. Presencia de politraumatismos.

Permite que el paciente se movilice sin traccin. FIJACIN EXTERNA Facilita los cuidados pulmonares.

Clavo intramedular con Clavo intramedular con ampliacin del conducto ampliacin del conducto medular medular. (11 das).

LA FIJACIN EXTERNA ES UNA TCNICA ADECUADA EN PACIENTES QUE PRESENTAN UNA FRACTURA DEL FMUR Y UNA EXTREMIDAD ISQUMICA.

Procedimiento sencillo. Empleo de radiografas como gua. Dos medios clavos proximales y dos medios clavos distales en relacin con la fractura. Incisin en lnea medioaxial a travs del ligamento iliotibial. Diseccin con instrumento romo hasta el hueso. Se inserta triple trocar.

Se insertan clavos de 5 mm que abarquen ambas corticales del hueso. Fluoroscopa o traccin axial a la extremidad para lograr la alineacin y longitud aproximadamente correctas. Se agregan dos barras fijadoras para estabilizar el marco. Se recubren las reas alrededor de los clavos con apsito estril abultado y se vendan.

EVOLUCIN TRATAMIENTO.

1 - 7 da de la lesin.

RADIOGRAFAS: AP y lateral.

EXPLORACIN FSICA. Fuerza muscular: 1. Dorsiflexin: nervio peroneo profundo. 2. Flexin plantar: nervio tibial. 3. Extensin del primer dedo: nervio peroneo profundo. 4. Eversin: nervio peroneo superficial. 5. Inversin: nervio tibial. Sensibilidad: 1. Nervio peroneo superficial: dorso del pie. 2. Nervio peroneo profundo: espacio interdigital. 3. Nervio sural: borde lateral del pie. 4. Nervio tibial: cara medial del pie, planta del pie.

CARGA DEL PESO. Se permite apoyo a la carga parcial. No cargar a apoyar slo con muletas o andador.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO. Ejercicios activos de cadera, rodilla y tobillo.

MARCHA. Uso de muletas o andador para desplazamiento. Caminar con tres puntos de apoyo. No subir escaleras.
ACTIVIDADES FUNCIONALES. Rodar sobre su cuerpo y utilizar extremidades superiores para sentarse. Apoyo mnimo sobre la extremidad lesionada. Usar WC con taza levantada. Ponerse pantalones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana.

FUERZA MUSCULAR. Ejercicios activos de tobillo. Ejercicios de fortalecimiento isomtricos de cudriceps. Ejercicios isomtricos de glteos.

2 a 4 semanas de la lesin.

RADIOGRAFAS: Alineacin, mantenimiento de la correcin y longitud femoral. Evaluar dehiscencia.

EXPLORACIN FSICA. Parestesias, dolor, edema. Supuracin u otros signos de infeccin en zona quirrgica. Retirar suturas o grapas a las dos semanas. Medir amplitud de movimiento y fuerza de cadera, rodilla y tobillo.

CARGA DEL PESO. Se continua la carga segn la conminuncin y el mtodo de fijacin.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO.

Ejercicios activos de cadera, rodilla y tobillo. Movimientos pasivos con uso de poleas.

MARCHA. Se comienza a subir escaleras, primero con la pierna sana y luego la lesionada junto con muleta; bajar de modo inverso.

FUERZA MUSCULAR. Ejercicios flexin cadera. Ejercicios flexin y extensin rodilla.

ACTIVIDADES FUNCIONALES. Se continan los de la primera semana.

4 a 6 semanas de la lesin.

EXPLORACIN FSICA. Evaluar heridas y/o puntos de los alambres. Medir amplitud de cadera y fuerza. Discrepancia en longitud alza en el zapato. RADIOGRAFAS: Fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la fractura y posicin de osteosntesis.

CARGA DEL PESO. Se continua la carga segn la conminuncin y el mtodo de fijacin.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO.

Continuar movimientos activos/pasivos. No debe existir limitacin.

MARCHA. Continuar caminando con dos o tres puntos de apoyo.

FUERZA MUSCULAR. Aumentar fuerza de cudriceps y pata de ganso y carga sobre el tobillo.

ACTIVIDADES FUNCIONALES. Seguir movindose segn el apoyo del paciente.

8 a 12 semanas de la lesin.

EXPLORACIN FSICA. Examinar puntos de entrada de clavos. Evaluar dolor y movilidad en el foco de la fractura. RADIOGRAFAS: Fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la fractura y posicin de osteosntesis.

CARGA DEL PESO. Fractura estable con RAFI iniciar carga completa.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO.
Continuar con los anteriores.

MARCHA. Golpe de taln, apoyo talar, despegue talar y dedos. Cambio de peso y ejercicios de balanceo.

FUERZA MUSCULAR. Aumentar repeticiones en ejercicios de fuerza de cudriceps y pata de ganso y carga sobre el tobillo.

ACTIVIDADES FUNCIONALES. Cuando se consigue el apoyo completo, se retiran los dispositivos de ayuda para traslados y caminar.

12 a 16 semanas de la lesin.

EXPLORACIN FSICA. Examinar puntos de entrada de clavos. Evaluar dolor y movilidad en el foco de la fractura. RADIOGRAFAS: Fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la fractura y posicin de osteosntesis.

CARGA DEL PESO. Segn la tolerancia en este momento.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO.
Continuar con los anteriores. Completa amplitud de cadera y rodilla.

MARCHA. Actividades con carga ligera y normalizacin de la marcha.

FUERZA MUSCULAR. Ejercicios isocinticos con mquina Cybex.

ACTIVIDADES FUNCIONALES. Cargar peso en la extremidad lesionada durante los traslados.

COMPLICACIONES.

El cudriceps y su fascia se pueden adherir al foco de fractura.

Dolor y disminucin de la flexin de la rodilla.

FRACTURAS SUBTROCANTRICAS.

Se producen entre el trocnter menor y el tercio proximal del eje femoral.

MECANISMO DE LESIN. Se producen por traumatismos de alta energa en pacientes jvenes o por extensin distal de las fracturas intertrocantreas en ancianos.

Se asocian con problemas de fijacin secundarios a varios factores. Fuerzas de curvatura en el rea subtrocantrica de alta magnitud y prdida sea cortical medial aumentan las fuerzas sobre el implante. Tamao pequeo del fragmento proximal + fuerzas musculares dificultan la reduccin y fijacin de estas fracturas.

TRATAMIENTO.

OBJETIVOS ORTOPDICOS.

Restablecer la rotacin para que la cabeza femoral y el cuello estn en anteversin de 15 a 20 respecto al eje.

Restablecer continuidad del apoyo medial (calcneo) y la capacidad de resistir la carga de compresin.

Alineamiento.

Estabilidad.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN. Amplitud de movimiento.

 Fuerza muscular.
- Cudriceps. - Tendn de la pata de ganso. - Glteo medio. - Glteo mayor. - Tendn de la fascia lata. - Aductor mayor.

Objetivos funcionales.
- Restablecer el patrn normal de la marcha y caminar de forma independiente.

OPCIONES TERAPUTICAS.

1. Dispositivos intramedulares de primera o segunda generacin.

Clavos acerrojados: sustentan un peso equivalente 300-400% del peso corporal. Disminucin del tiempo operatorio, prdida de sangre. Poca incidencia de consolidacin viciosa y falta de consolidacin.

2. Colocacin de placas proximales.

Solo soportan 100-200% del peso corporal.

Traccin msculos psoasilaco y glteo mediano.

Fragmento proximal pequeo flexionado y rotado hacia fuera.

Msculos aductores y tendones isquiotibiales.

Dificultan el hallazgo del punto de ingreso de clavo intramedular (fosa piriforme).

Fragmento distal aducido y acortado.

Clavo de segunda generacin con orificio de entrada ms anterior.

DISPOSITIVOS INTRAMEDULARES.
Trocnter menor indemne Tornillo antergrado de trocnter mayor a trocnter menor. Cortical medial no indemne Clavo de segunda generacin. Reduccin con angulacin en varo como mnimo 5.

Bloqueo proximal para control sobre rotacin, angulacin y longitud. Permite movilizacin precoz. Minimiza complicaciones asociadas a encamamiento.

PLACAS. Clavo-placas condleas de 90-95 son exitosos; disminuyen el tiempo requerido para consolidacin (4.2 meses), con 0% en la tasa de prevalencia en la falta de consolidacin. Tambin es til en fracturas que se extienden a la fosa piriforme. Si la conminucin es bastante severa se considera la aplicacin de un injerto seo.

Incidencia de deformacin en varo menor que la asociada con el enclavijado intramedular. El tornillo condleo tiene la posibilidad de corregir la posicin de la placa despus de insertar el tornillo en la cabeza femoral. Tasa de complicacin del 23 al 37%.

TORNILLOS DESLIZANTES PARA CADERA. Fracturas no conminutas con extensin intertrocantrica. Fracturas en pacientes de edad avanzada sin gran exigencia fsica. Fracturas subtrocantricas con un fragmento proximal lateral y un fragmento distal medial.

EVOLUCIN TRATAMIENTO.

1 - 7 da de la lesin.

RADIOGRAFAS: AP y lateral.

EXPLORACIN FSICA. Fuerza muscular: 1. Dorsiflexin: nervio peroneo profundo. 2. Flexin plantar: nervio tibial. 3. Extensin del primer dedo: nervio peroneo profundo. 4. Eversin: nervio peroneo superficial. 5. Inversin: nervio tibial. Sensibilidad: 1. Nervio peroneo superficial: dorso del pie. 2. Nervio peroneo profundo: espacio interdigital. 3. Nervio sural: borde lateral del pie. 4. Nervio tibial: cara medial del pie, planta del pie.

CARGA DEL PESO. Se permite apoyo a la carga parcial. No cargar a apoyar slo con muletas o andador.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO. Ejercicios activos de cadera, rodilla y tobillo.

MARCHA. Uso de muletas o andador para desplazamiento. Caminar con tres puntos de apoyo. No subir escaleras.
ACTIVIDADES FUNCIONALES. Rodar sobre su cuerpo y utilizar extremidades superiores para sentarse. Apoyo mnimo sobre la extremidad lesionada. Usar WC con taza levantada. Ponerse pantalones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana.

FUERZA MUSCULAR. Ejercicios activos de tobillo. Ejercicios de fortalecimiento isomtricos de cudriceps. Ejercicios isomtricos de glteos.

FRACTURAS HOMOLATERALES DE LA CADERA Y LA DIFISIS FEMORAL.

La clasificacin que facilita una opcin teraputica es la que define la fractura de cadera. FRACTURAS TIPO 1.

3 tornillos para hueso esponjoso y un tornillo deslizante.

Fracturas de cadera no desplazadas asociadas con una fractura de la difisis femoral.

Clavo intramedular femoral retrgrado.

FRACTURAS TIPO 2.

3% necrosis avascular.

Fracturas de difisis femoral asociadas con fractura de cuello inadvertida. Dos o tres tornillos para hueso esponjoso.
Osteotoma en casos de deformacin en varo o dolor tardo.

FRACTURAS TIPO 3.

Tornillo deslizante para cadera.

Reduccin del fragmento diafisiario flotante con maniobra de abduccin, traccin y rotacin interna.

Clavo intramedular retrgrado.

FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL EXPUESTAS.

Desbridamiento temprano y completo.

Enclavijado intramedular con ampliacin del conducto medular.

Tasa de infeccin reducida: 1.6 10%.

Consolidacin en 5 meses. Fracturas 1, 2 y 3A.

Fracturas contaminadas con lesin significativa de tejidos blandos.

Desbridamiento repetido con fijacin externa temporaria.

Infecciones profundas y osteomielitis poco frecuentes. Manejo de tejidos blandos con cierre diferido. Posibilidad de rodilla sptica despus de enclavijado retrgrado. Fracturas grado 3B con imposibilidad de limpieza y cubierta de tejidos blandos FIJADOR EXTERNO.

RODILLAS FLOTANTES.

FRACTURAS HOMOLATERALES DE LAS DIFISIS FEMORAL Y TIBAL. Mortalidad entre 5 y 15%. 25% requieren amputacin de la extremidad.

Enclavijado intramedular retrgrado.

Tasa de resultados satisfactorios = 81%.

FALTA DE CONSOLIDACIN.

La fractura se consolida en un curso de 3 6 meses. En un pequeo subgrupo de pacientes existen problemas con la unin de los fragmentos fracturados o la instalacin de una infeccin profunda.

Fracturas femorales con estabilidad axial con enclavijado intramedular.

Dinamizacin con extraccin del tornillo.

Fracturas asociadas con prdida de sustancia sea, unin atrfica o conminucin.

Injerto seo.

Fracturas que no consolidan despus de dinamizacin.

Intercambio del clavo y fresado del conducto medular.

Fracturas expuestas.

Obtencin de material de cultivo intraoperatoria.

Fracturas tratadas con placa sin consolidacin despus de 3 6 meses.

Injerto seo.

Fracturas sin prdida sea ni conminucin significativas sin consolidacin en 6 9 meses.

Extraccin de placa y colocacin de placa compresiva o clavo intramedular.

Clavo intramedular. Infeccin profunda antes de consolidacin. Placa.

Desbridar conducto medular y obetener cultivo.

Reimplante y antibitico IV por 6 semanas. Fijacin externa antes de un segundo clavo. Placa nueva o fijacin externa.

Irrigacin y desbridamiento minuciosos.