Dr. Danilo A.

De Franco Montalvn CAIS Octubre 2011

Adaptado de GINA y Mdulo CAIS: Respiratorio

Objetivos
o Definicin o Importancia o Patogenia o Clasificacin por severidad o Tratamiento por severidad o Manejo del asma aguda severa

Definicin de Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en las cuales muchas clulas y elementos celulares intervienen. La inflamacin crnica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la maana. Estos episodios estan usualmente asociados con obstruccin al flujo areo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.

Mecanismos fundamentales en la definicin de Asma

Factores de riesgo (para desarrollar asma)

INFLAMACION INFLAMACION
Hiperreactividad de la va area Factores de riesgo Sintomas (para exacerbaciones) Obstruccin flujo areo

Asma: Definicin
Hiperrespuesta Bronquial Trmino que describe el aumento de la obstruccin bronquial ante la exposicin a estmulos constrictores. HRB Componentes de la HRB Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial) Aumento de la pendiente de la curva DosisRespuesta del agente broncoconstrictor. Mayor respuesta mxima a estos agonistas

Asma: Definicin
HRB INFLAMACIN y REMODELLING

OBSTRUCCIN

Asma: Definicin
Remodeling o Remodelacin: Es una consecuencia de la inflamacin que se traduce en los siguientes cambios en la va area:
Marcadores principales Infiltrado de macrfagos y linfocitos Proliferacin de los fibroblastos que pueden transformarse en miofibroblastos Angiognesis Incremento del tejido conectivo Consecuencias Perpetuacin de la inflamacin Hipertrofia del msculo liso bronquial (hiperrespuesta bronquial)

Aumento de la vascularizacin Engrosamiento de la membrana basal y fibrosis Grados variables de obstruccin irreversible de la va area

Destruccin del tejido

ASMA- CLASIFICACIN ETIOLGICA

a) b) c) d) e) f) Extrnsica mediada por IgE Extrnsica no mediada por IgE Intrnsica o criptognica del adulto Ocupacional Con intolerancia a AINES Producida por el ejercicio o hiperventilacin.

ASMA- CLASIFICACION POR EDAD DE COMIENZO

a) En la infancia: Fenotipo no alrgico
(antes de los 3 aos y cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alrgico, que por lo general se inicia despus de los 2 3 aos de edad.

b) En el adulto c) En el anciano

Patognesis de la obstruccin de la va area en asma

Alrgenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Etc.

ESTIMULO

Mastocitos Activacin Celular Eosinofilos Linfocitos T4

Histamina Mediadores De inflamacin FAP

Interleucinas Leucotrienos C4,D4,E4 Prostaglandinas etc.

Cambios en la va area
Inflamacin de la va area Edema de la mucosa Secreciones excesivas Broncoconstriccin OBSTRUCCIN

OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA

Mecanismos celulares en asma

Influencia de linfocitos Treg y NK en Th1 y Th2.

El proceso inflamatorio comprometido en el asma Descamacin del

epitelio Hiperplasia de glndulas mucosas Tapn de moco

Engrosamiento de la Membrana Basal

Edema Hipertrofia y contraccin del msculo liso

Infiltracin de neutrfilos y eosinfilos

Epidemiologa / Patologa
Adaptado de Barnes PJ

Remodelacin de la va area

Remodelacin del epitelio bronquial

ASMATICO SIN TRATAMIENTO Asmtico

ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS Asmtico tratado con esteroides

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Importancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crnicas mas comunes del mundo. La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en nios (Enf. Crnica ms frecuente en la niez). Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela. Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

Epidemiologia Prevalencia Asma

Se define asma en funcin de los sntomas: Sibil alguna vez en la vida (prevalencia de la enfermedad tanto acumulativa ) - sibil en los ltimos doce meses (prevalencia actual).

Estudio: ISAAC fase 1

Investiga la prevalencia de asma, eczema atpico y

rinoconjuntivitis alrgica. Esta fase esta concluida. Cada centro inform de sus resultados y ya han sido publcados datos parciales de cada centro, datos nacionales, y comparativas entre naciones y mundiales (worldwide ) Consiste en dos encuestas , 156centros (56 pases),99 hicieron con un video cuestionario para el grupo de 13-14 aos de edad. Para el grupo de 6-7 aos hubieron 91 centros en 38 pases.

ISAAC FASE II
Esta en pleno desarrollo. Busca identificar los factores de riesgo
relacionados con el asma y enfermedades alrgicas. Inici en 1998, incluye adems de cuestionarios, examen fsico, test cutneos ,respuesta bronquial al suero fisiolgico, determinacin de Ig E srica, anlisis gentico y cuestionarios sobre factores de riesgo. Describe la prevalencia de marcadores objetivos de asma y alergias en los nios y hace comparaciones entre los centros. Evala la relacin entre estos marcadores y la prevalencia de los sntomas Determina la magnitud de las variaciones de la prevalencia y severidad del asma y las enfermedades alrgicas en la infancia entre los centros que puede ser explicadas por diferencias o por posibles factores o por diferencias en el manejo de la enfermedad. Explora nuevas hiptesis etiolgicas en el desarrollo del asma .

Variacin Mundial en la prevalencia de los sintomas de asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225

Prevalencia de asma,rinoconjuntivitis alergica y eczema atpico por regin,en nios de 13-14 aos en los ltimos 12 meses (n=463,800)

www.isaac.ac.nz
Region del Mundo Europa Occidental Sibilancias 16 (2.7-36.7) Rinitis 14.8 (6.2-25.5 ) 8.9 (3.8-22.9) 13.8 (5.9-28.9) 16.2 ( 8.4-34.5 )) 16.2 (1.8-39.7 ) 12.0 ( 4.9-24.0) Eczema 8.7(1.8-18.9) 7.5 (0.8-17.3 ) 6.6.(2.1-12.0) 7.2 (3.7-11.4) 10.7 (3.2-19.9) 4.9 (0.8 10.5 ) Europa del Norte y del 9.7 (2.6-19.8) este Mediterraneo del Este 10.9 (5.6-17.0) America Latina Africa Asia Pacfico 17.0 (1.9- 17.1 ) 10.7 (1.9-17.1 ) 8.1 (2.1-13.5 )

Australia y NZ Asia Suroriental USA Global total

29.7 (24.7-3.5 ) 6.6 (1.6-17.8 ) 24.4 (19.8-0.6 ) 14.3 (1.6-36.7 )

19.0 (15.4- 2.6 ) 6.0 (1.4-21.4 ) 18.1 (12.0-5.0 ) 13.4 (1.4 39.7 )

11.5 (8.5-13.8 ) 4.2 ( 0.3-20.5 ) 5.4 (0.0- 9.5 ) 7.5 ( 0.0- 20.5 )

Las marcadas variaciones regionales en la prevalencia de asma y otras enfermedades alrgicas ( ECHRS 1996; ISAAC Fase I 1998 ) implica que hay factores ambientales que son importantes en la etiologa de las enfermedades alrgicas. ( MARKS G 2001 ) 58th AAAAI NY

La prevalencia de Asma en pases en desarrollo es menor que en pases desarrollados: 88.9% de los pases en desarrollo tienen menos 5% de sntomas de asma mientras los pases con una alta ( 10-20 %) y muy alta ( ms del 20 %)son caractersticas de pases desarrollados ( del Occidente ). Amiran Gamkrelidze 58th AAAAI NY.

El estudio ISAAC ha demostrado hay grandes diferencias en la prevalencia de sibilancias reportadas en los ltimos 12 meses entre los nios de 13 14 aos. Desde un rango de 2.1% en Indonesia a 32.2 en Inglaterra. Los valores ms altos de prevalencia en los ltimos 12 meses estn en pases de habla inglesa y en algunos pases latinoamericanos: Per, Costa Rica y Brasil y la prevalencia menor de 5% fue en pases en desarrollo: Taiwan, Rusia, China. Grecia, Georgia, Rumania, Albania,Marruecos, Indonesia.

Prevalencia del asma en Costa Rica

La fase I del estudio de ISAAC a nivel mundial incluy 257.800 nios entre los 6 y 7 aos de edad, de 38 diferentes pases y 463.801 adolescentes entre los 13 y 14 aos de edad y procedentes de 56 pases. Los resultados obtenidos mostraron una marcada diferencia entre las diversas reas a nivel mundial y entre los pases . En el grupo de 6 a 7 aos, las prevalencias ms bajas de sibilancias en los ltimos 12 meses (que fue el parmetro tomado por ISAAC para el diagnstico de asma) las obtuvieron India, Indonesia, Irn y Malasia, as como los pases con mayor prevalencia fueron Australia, Nueva Zelanda, Brasil, Costa Rica y Repblica de Panam

Rev. md. Hosp. Na c. Nios (Costa Rica) v. 39 n.1 San Jos 2004. Soto y Soto Quirz

Prevalencia Asma en universitarios en Costa Rica (2000)

Con el objetivo de determinar la prevalencia de sntomas relacionados con asma bronquial y enfermedades alrgicas en un grupo de adultos jvenes 1.279 adultos estudiados Rango de edad 17,0 a 33,0 aos 19,5% tenan el antecedente de asma 8,2% asma diagnosticada actualmente por un mdico 10,6% report sibilancias en los ltimos 12 meses (prevalencia de asma). Antecedentes personalesde la poblacin asmtica 46,3% rinitis alrgica 30,1% dermatitis atpica.

Rev. md. Hosp. Na c. Nios (Costa Rica) v. 39 n.1 San Jos 2004. Soto y Soto Quirz

Prevalencia America Latina: Costa Rica

Rev. md. Hosp. Na c. Nios (Costa Rica) v. 39 n.1 San Jos 2004. Soto y Soto Quirz

Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica, Viviana Lezana, J. Carlos Arancibia Universidad de Valparaso Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar

Aumento de la prevalencia del Asma en nios y adolecentes

{1966 1989 1979 Suecia {1991 Japn {1982 1992 Escocia {1982 1992 1989 Reino Unido {1994 EUA {1982 1992 N Zelanda {1975 1989 Australia {1982 1992
Finlandia
(Haahtela et al) al) (Aberg et al) al) (Nakagomi et al) al) (Rona et al) al) (Omran et al) al) (NHIS) (Shaw et al) al) (Peat et al) al)

10

15

20

25

30

35

Prevalencia (%)

Rangos de muerte por Asma

por Raza, Sexo, E.U.A., 1980-1998
Rango/100,000 Personas 5 Mujeres negras 4 3 2 1 0 1980 Hombres blancos Hombres negros Mujeres blancas

1985

1990 ao

1995

2000

CAUSAS PROPUESTAS PARA EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL ASMA

Tabaquismo materno durante el embarazo. Tabaquismo pasivo en los nios. Aumento de la exposicin a aeroalrgenos, sobre todo a los caros del polvo domstico. Polucin ambiental. Cambios de alimentacin. Disminucin de la exposicin a las infecciones en los nios ( la denominada hiptesis de la higiene) Virus sincicial respiratorio (VSR)

Factores de riesgo para Asma

Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores que Exacerban Asma

Alergnos Contaminantes del aire Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Cambios de clima Dioxido de azufre Alimentos, aditivos, medicamentos

Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.

Factores del huesped Factores ambientales Predisposicin genetica Alergenos caseros (peluches) Alergenos ambientales Atopia Sensibilizadores Ocupacionales Hiperreacitividad dela

va area Genero Raza/grupo Etnico

HUMO de TABACO, Lea Contaminacin ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Tamao de la Familia Dieta y medicamentos Obesidad

Otros Factores desencadenantes

Animales con pelos Sustancia qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros (enzimas) en el polvo casero, cucarachas Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes) Ejercicio (Asma Inducida por el ejercicio). Plenes Infecciones respiratorias (virales) Humo de tabaco Estados emocionales muy marcados. Cambios bruscos de temperatura y humedad

Es Asma ?

Episodios recurrentes de sibilancia Tos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresin torcica posterior a la exposicin de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionales Las gripes se van al pecho o toman mas de 10 dias para quitarse. Alivio al usar broncodilatadores

Hallazgos fsicos
Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansin del trax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atpica, eczema, otras
manifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de Asma

Historia y patrn de los sintomas Examen fsico Mediciones de la funcin pulmonar Medicin del estado alrgico para identificar factores de riesgo.

Examen fsico
Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstruccin bronquial) PATOLGICO: Sibilancias espiratorias Tiempo espiratorio prolongado Estertores subcrepitantes finos Roncus Estertores subcrepitantes gruesos. Trax en tonel (aumento del dm AP) Disminucin de la elasticidad. Alteracin del crecimiento .

Clasificacin australiana Asma en Nios

Tabla2.Clasificacinaustralianadelasmaenelnio

Asmaepisdicaocasional

Episodios aislados de asma, desencadenados por infeccin viral Entre un episodio y otro transcurren ms de 6-8 semanas Asintomticos entre episodios Funcin pulmonar normal

Asmaepisdicafrecuente

El intervalo de tiempo entre episodios es inferior a 6-8 semanas Los episodios ocurren habitualmente durante el invierno Sntomas mnimos entre episodios Pueden presentar sntomas con esfuerzos intensos Funcin pulmonar normal

Asmapersistente

Adems de presentar episodios de asma como en las categoras anteriores, presentan sntomas entre las crisis la mayor parte de los das ( afectacin del sueo por tos o sibilancias, sntomas con el ejercicio, opresin torcica) Entre stos el grado de afectacin puede ser muy variable (desde sntomas frecuentes pero leves hasta sntomas que pueden alterar de forma importante la actividad habitual y con funcin pulmonar afectada).

CLASIFICACION DEL ASMA (Gina)

El asma puede ser clasificada con base en
su etiologa, severidad y patrn de limitacin del flujo de aire. Clasificacin con base en la severidad. Se toman en cuenta los aspectos clnicos, espiromtricos y de flujo pico y con base en la respuesta al tratamiento.

ASMA INTERMITENTE

Sntomas ms de

ASMA LEVE PERSISTENTE

ASMA MODERADA PERSISTENTE

Sntomas menos de

una vez por semana. Exacerbaciones breves. Sntomas nocturnos no ms de 2 veces al mes VEF1 o pico de > o = 80% del predicho. Variabilidad del VEF 1 o Pico flujo < 20%.

una vez por semana, pero menos de una vez al da. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueo Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes VEF1 o flujo pico > de 80% del predicho. Variabilidad del VEF1 o flujo pico de 20-30%

Sntomas diarios. Sntomas

VEF1 o flujo pico 6080% del predicho.

nocturnos ms de 1 vez a la semana. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueo. Uso diario 2 agonista de accin corta inhalado.

ASMA SEVERA PERSISTENTE.

Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Sntomas asmticos nocturnos frecuentes Limitacin de las actividades fsicas VEF 1 o pico < o = 60 % del predicho Variabilidad del VEF1 o flujo pico > 30%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.PATOLOGIAS PULMONARES
INFECCIOSAS Bronquiolitis, Tb, Neumonia. OBSTRUCTIVAS
LOCALES
Paresia

GENERALIZADAS
EPOC,

extrao

de cuerdas vocales, Ca larngeo, cuerpo

fibrosis qustica, bronquiectasias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. CONDICIONES RESTRICTIVAS
Pulmonares:
Pleurales:
Derrame pleural Alveolitis alrgica, asbestosis.

Pared torcica:
Cifoscoliosis.

Problemas sub-diafragmaticos
Obesidad, ascitis.

Miopatas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
3.CONDICIONES OBSTRUCTIVAS
Va area grande: Tumor, cuerpo extrao, adenomegalias. Va area pequea o mediana: Moco, hipertrofia glandular, edema. Otras: Enfermedad de RGE

British Guideline on the Mana ge me nt of Asthma 2011 A national clinical guideline

British Guide line on the Mana ge ment of Asthma 2011 A national clinical guideline

British Guideline on the Mana ge me nt of Asthma 2011 A national clinical guideline

TRATAMIENTO
NO- MEDICAMENTOSO. MEDICAMENTOSO EN NIOS
AB intermitente: Agonistas B2 PRN AB persistente leve: Glucocorticoide inhalados dosis bajas. Otras: teofilina liberacin lenta, modificadores de leucotrienos. AB persistente moderada:

TRATAMIENTO
AB persistente severa Glucocorticoides Inhalados dosis altas ms una de
las siguientes:

Teofilina Agonistas B2 accin prolongada. Modificador de leucotrienos. Esteroides orales

TRATAMIENTO ADULTOS
AB intermitente: Solo Agonistas B2 PRN AB Persistente leve: GC inhalados dosis bajas. Otros: teofilina, modificadores leucotrienos. AB Persistente moderada: GC inhalados dosis baja + Agonistas B2 accin prolongada. GC inhalados + una combinacin con teofilina, modificadores leucotrienos o agonistas B2 accin prolongada. AB Persistente Severa. GC inhalados dosis altas + agonistas B2 accin prolongada + uno o ms de los siguientes: Teofilina, esteroides orales, Agonista B2 oral, Modificadores leucotrienos.

Criterios de referencia para hospitalizacin

Persona portadora de asma persistente o crnica. Persona con AB persistente que no responde al

tratamiento Antecedente de internamiento en la UCI. Persona con otras patologas de fondo. Personas con sibilancias persistentes a las que se requiera descartar otra patologas. Personas con estigmas de neumopata crnica.

Plan institucional para el manejo de asma en nios

Diagnstico
Tos seca Sibilancias Sntomas de Predominio Nocturno, o asociados

al ejercicio y que varan con cambios en el clima Examen fsico que lo corrobore (sibilancias, roncus) Nio conocido asmtico
Otras atopias: rinitis, conjuntivitis, eczema Exacerbacin con cuadros de IVRS

Medicamentos del cuadro bsico

De Rescate
1. Salbutamol :
Inhalador (100 mcg x inhalacin) < 3 aos: 1 puff c/ 6 segs #2 cada 3 8 hrs > 3 aos: 1 puff c/ 6 segs #3 cada 3 8 hrs Sol. Nebulizar: (5mg/ml) < 1 ao: 0.5cc + 2cc SF > 1 ao: 1 cc + 2cc SF Oral: (jarabe 2mg/ 5ml ; tabls 4 mgs) < 1 ao: cdta TID 1 3 a: cdta TID > 3 aos: 1 cdta TID

OJO PREFERIR FORMA INHALADA CON ESPACIADOR

Medicamentos en el cuadro bsico

De Rescate

2. Bromuro de Ipatropium - ATROVENT

Sol. Nebulizar: (250 mcg/ml) < 5 aos: 1cc + 2cc SF > 5 aos: 2 cc + 2cc SF

Comenzar a nebulizar cada 30 minutos y luego cada 3 a 4 hrs

De Rescate
3: 4: Dexametasona

Medicamentos del cuadro bsico

0.1 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas

Hidrocortisona
5-10 mg/kg/dosis c/ 4-6 hrs 10- 12 kgs 50 mgs 13-20 kgs 100 mgs > 21 kgs 150 mgs

5:

Prednisona (tab. 5-25 mgs; jarabe 15mg/cdta)

1-2 mgs/kg Monodosis diaria de preferencia matutina

6:

OTROS:

Teofilina

Accin Corta (AC) 5mg/kg/dosis c/6hrs Accin Prolongada (AP) 10mg/kg/dosis cada 12 hrs

Aminofilina

*mantener niveles sanguneos 8-10 mcg/ml

Medicamentos del cuadro bsico

DE CONTROL
Beclometasona inhalada (100 mcg/puff) 200 mcg BID Cromolin Sdico (1 mg / inhalacin) 4 inhalaciones / Dosis

Manejo Ambulatorio
Infrecuente
Factor Descompensante: IVRS (VSR, otros virus) Tratamiento: Salbutamol Inhalado c/ 3-8 hrs Mejora: Salbutamol tid x 10 das NO Mejora: Salbutamol Inhalado Cada 3 horas +Prednisona x 5 das (1-2 mg/Kg/da) NO resuelve: Investigar por otros factores como sinusitis, alrgenos, neumona, etc.

Manejo Ambulatorio
Frecuente Persistente:
Tx: Beclometasona Inh. 200 mcg/BID CONTROLADO: Mantener Beclo 200 mcg BID Exacerbacin: Agregar Salbutamol Inhalado x 10 das Esteroides orales x 6 das

NO CONTROLADO:
Aumentar Beclometasona 600 mcg por da Referencia Pediatra Pneumologa Investigar por otros factores de riesgo

Abordaje Cuadro Agudo

Sntomas:
a. b. c. d. e. Tos Sibilancias Sensacin de Opresin Torcica Retracciones Intercostales Uso de Msculos Accesorios

Abordaje cuadro agudo

INICIAL:
Nebulizaciones con Salbutamol cada 30 min hasta 5 dosis Dexametasona IM o IV

S Responde:

Salbutamol Inhalado por 10 das Prednisona por 5 das Tratamiento de Control normal EGRESO
NO Responde: Oxgeno (PaO2 >70) Nebulizaciones cada 30 min con Salbutamol + ATROVENT Dexametasona IV c/ 6 hrs Hidratar Valorar uso de aminofilina en bolos en casos severos (lentamente). Si mejora pasar a solo salbutamol

Abordaje Cuadro grave

CUADRO GRAVE
a. Trasladar a UCI b. Oxgeno (PaO2 >70) c. Nebulizaciones SALBUTAMOL + ATROVENT d. Valorar uso de Salbutamol en infusin. e. Valorar Factores de Riesgo

Manejo Cuadro AGUDO

Mejora PARCIAL:
a. b. c. Hospitalizar Oxgeno Nebulizaciones con Salbutamol + ATROVENT cada 3-4 HORAS por 24 horas y luego ss/ Atrovent. d. Dexametasona IV c/ 6 hrs e. Valorar mejora y posterior egreso con Tratamiento

Criterios referencia Hospital

Aumento disnea
ausencia de sibilancias

Cianosis

Murmullo vesicular Depresin Signos y sntomas de

cuadro grave Uso de msculos accesorios

Dificultad

respiratoria

Clasificacin de Severidad
Clasificar severidad pretratamiento
Sintomas PASO 4 Severa Persistente PASO 3 Moderada Persistente PASO 2 Leve Persistente PASO 1 Intermitente Continuos Actividad fsica Limitada Diarios Los Ataques afectan la actividad > 1 vez x semana pero < 1 vez al dia < 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques Sintomas nocturnos Frecuente Vef1 o FEM 60% predicho Variabilidad > 30% 60 - 80% predicho Variabilidad > 30%
80% predicho

> 1 vez x semana

> 2 veces x mes

Variabilidad 20 - 30%

2 veces x mes 2 veces x mes

80% predicho Variabilidad < 20%

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categora.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

1. Educar al paciente a desarrollar una asociacin en el manejo del asma 2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la funcin pulmonar tanto como sea posible 3. Evitar la exposicin a factores de riesgo 4. Establecer planes terapeuticos para manejo crnico en nios y adultos 5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones 6. Proveer seguimiento regular

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Metas del manejo a largo plazo

Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la funcin pulmonar lo mas normal posible Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitacin irreversible al flujo areo Prevenir mortalidad

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

El manejo mas efectivo es prevenir la inflamacin de la va area eliminando los factores causales El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayora de los pacientes, sin embargo no puede ser curada Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamacin de la va area que por el tratamiento de la broncoconstriccin y los sintomas

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Factores Asociados con falla en el cuidado del Asma

Uso el medicamento Paciente/Medico

Dificultades asociadas con inhaladores Regimenes complicados Efectos colaterales y temores acerca de estos Costos El no uso de espaciadores adecuadamente

Malentendidos / falta de informacin

Subestimar la severidad Factores Culturales Pobre comunicacin

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmac on reportes de sintomas y medidas de la funcin pulmonar
Reporte

Uso de medicacin de rescate Sintomas nocturnos Limitacin de la actividad

de sintomas

Espirometra

para evaluacin incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento:

Evaluar severidad Evaluar respuesta al tratamiento

Monitoreo

Importante para aquellos con poca percepcin de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma

de FEM en casa

Gasometra

arterial para exacerbaciones severas

Espirometra

Trazos espiromtricos tpicos (Vef1)

Volumen Vef1 Normal

Asmatico (postbroncodilatador) Asmatico (prebroncodilatador)

2 3 4 Tiempo (seg)

Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Peak flow (Pico flujo) Flujo espiratorio maximo (FEM)

Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 3: Evitar exposicin a factores de riesgo

Metodos para prevenir el comienzo del

asma todava no estan disponibles pero esto es una meta importante Medidas para reducirla exposicin a causas de exacerbacin de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 3: Evitar exposicin a factores de riesgo

Reducir exposicin a alergenos caseros Evitar humo de tabaco Evitar emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el trabajo Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en nios

Parte 4: Manejo de asma de largo plazo

Tratamiento del Asma

La eleccin del tratamiento debera ser guiado por:

La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacolgicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma Consideraciones economicas

Preferencias culturales y diferentes sistemas de sald deben ser considerados

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo

Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curacin se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo

Actualmente, los glucocorticoesteroides

inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad

El tratamiento de largo plazo con esteroides

inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacologico
Medicamentos controladores:
Glucocorticoesteroides

inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas -agonistas de accin larga inhalados 2

-agonistas de accin larga orales de Leucotrienos

Modificadores

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos que alivian (de rescate):

-agonistas inhalados de accin rapida

2

Glucocorticoesteroides Anticolinergicos Metilxantinas

2

sistemicos

-agonists orales de accin corta

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento del Asma paso a paso

Resultado: Control del Asma
resultado: el mejor Posible Controlador:
Corticoesteroide Inhalado diario Controlador: 2-agonista de Controlador: Corticoesteroide Accin larga diario Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario Inhalado es mas (si -agonista de Inhalado diario Ninguno necesario) 2 -Teofilina-SR Accin larga -Leucotrienos Inhalado diario - 2-agonista de

Cuando el asma est controlada, reducir terapia Monitoreo

Rescate:

2-agonista de accin corta inhalado prn

PASO 3: PASO 3: Moderada Moderada Persistente Persistente

Accin larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO

PASO 1: PASO 2: Intermitente Leve Persistente

PASO 4: Severa Persistente

PASO ATRAS PASO ATRAS

Medicamentos que alivian - De rescate

2-agonistas de accin 2-agonistas de accin corta y efecto rapido corta y efecto rapido Salbutamol o Salbutamol o Albuterol Albuterol Fenoterol Fenoterol Terbutalina Terbutalina Formoterol (accin Formoterol (accin prolongada) prolongada) Anticolinergicos Ipratropio Corticoesteroides sistemicos Aminofilina IV

Medicamentos que controlan

Glucocorticoesteroides inhalados Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona Cromonas Cromoglicato Nedocromilo 2-agonistas de accin larga Salmeterol Formoterol Bambuterol

Medicamentos que controlan

Antileucotrienos Zileuton Metilxantinas

Montelukast Zafirlukast Pranlukast

Teofilina SR Aminofilina SR

Niveles de Control de Asma GINA 2006

Caracteristicas Controlado
Parcial (cualquiera en una
semana)

Control

Descontrolado

Sintomas Diarios Limitacion de actividades

No (2 o menos /semana) No

Mas de dos / semana Alguna Alguna Mas de dos / semana

< 80% predicho o mejor personal (si se sabe) en cualquier dia

Sintomas nocturnos / No despertares Necesidad de rescate / No (2 o menos/sem) tratamiento aliviador

3 o mas parametros de asma control parcial en cualquier semana

Funcin Pulmonar (PEF or FEV1) Exacerbacin No

Normal

Uno o mas / ao

1 en cualquier semana

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Inmunoterapia especifica a alergeno

Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergica

El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable

La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervencin farmacolgica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma

Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado: Alerglogos, Inmunlogos.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en nios

El tratamiento de largo plazo con

glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningn aumento en osteoporosis o fracturas. Estudios en mas de 3500 nios tratados por perodos de 1 13 aos no han encontrado n efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Tratamiento primario para exacerbaciones: Administracin repetitiva de 2-agonistde de accin rapida inhalado Introduccin temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la funcin pulmonar

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Las exacerbaciones severas son

emergencias mdicas que ponen en peligro la vida

Los cuidados deben ser inmediatos es

mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

Manejo en el servicio de emergencias

Asma Aguda
Evaluacin inicial Historia, Examen Fsico, FEM oVEF1
Broncodilatadores; O2 si es necesario

Terapia Inicial

Buena Respuesta Observe por lo menos 1 hr. Si estable, Dar de Alta

Respuesta incompleta o pobre Aadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Alta Pobre Respuesta Admitir a Hospital

Falla Respiratoria

Admitir to UCI

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia
Hidratacin Antibiticos NO Tratamiento medicamentoso
SpO2 90% adultos SpO2 92% nios

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Agonistas Beta adrenergicos
Estimulan receptor beta2 del msculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Va inhalada IV, SC, Oral Inicio de accin 5 minutos Duracin 3-6 horas

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Agonistas beta2
Salbutamol Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol

Va inhalada dosis intermitentes cada 20

minutos 2.5 a 5 mgs. Va inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Va inhalada mediante
MDI + Espaciador

Va inhalada mediante
Nebulizador con mascarilla o boquilla

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Anticolinrgicos
Bloquea la actividad parasimptica antagonizando los receptores colinrgicos muscarnicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio Glicopirrolato Aadido a Beta 2 agonistas

BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalizacin en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en nios

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

 Corticoesteroides Sistmicos:

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

Efecto antiinflamatorio acta sobre el edema de la va area y la produccin de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalizacin Va Oral o Intravenosa
The Cochrane Library, Issue 1, 2003

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

Prednisona 30 mgs. cada 6 horas Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas
Nios 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Nios 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas

Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda

The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto 2002 40:2

Disminuye el rango de admisin vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en

funcin Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistmicos

 Sulfato de Magnesio

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Inhibe la contraccin del msculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en nios (hasta 2 grs.)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Otros Tratamientos:
Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilacin Mecnica No invasiva Intubacin
Gases anestsicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Cuando intubar a un paciente?

Primariamente por juicio clnico

Paro respiratorio, choque, acidosis
respiratoria intratable Alteracin del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicacin relativa

Aminofilina
El uso de Aminofilina para broncoespasmo
severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en nios con broncoespasmo severo, siempre despus del manejo recomendado. No es tratamiento de primera eleccin en ninguna circunstancia.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Consideraciones Especiales
Deben hacerse consideraciones especiales en relacin al manejo del asma y : Embarazo Ciruga Actividad fsica Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Asma Ocupacional Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Asma inducida por Aspirina

http://www.ginasthma.com

Gracias PREGUNTAS ?