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IQ.

Rafael de Jess Trujillo Preciado

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

ING. JESUS FRANCISCO JACOBO NUEZ INGENIERO INDUSTRIAL MECANICO


Diplomado en Salud y Seguridad en el Trabajo. Especilaista en Seguridad e Higiene en el Trabajo del IMSS. Consultor y Capacitador Empresarial de HELP.

Material Preparado por IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado.

Los educandos conocern los conceptos bsicos de seguridad industrial y podrn utilizar la investigacin de accidentes como una herramienta efectiva para determinar las causas de los accidentes de trabajo en sus compaeros y a partir de ellos obtener elementos que permitan evitar en lo sucesivo accidentes iguales o similares.
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Es el conjunto de acciones que permiten localizar y evaluar los riesgos y establecer las medidas para prevenir los riesgos de trabajo.
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Homnimos?

Seguridad en el Trabajo. Seguridad Laboral. Seguridad Industrial. Seguridad Ocupacional. Salud en el Trabajo. Medicina del Trabajo. Vigilancia Epidemiolgica Laboral.
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Formacin Profesional y Niveles de Actuacin en la Seguridad Laboral


Legislacin
Administracin

Mandos Medios Diseo y Implementacin Supervisores


Desarrollo Supervisin
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Operativizacin

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Objetivo de la Seguridad Laboral


Velar porque las actividades se realicen sin secuelas de daos inaceptables para los profesionales que las ejecutan, las personas en general, los bienes y el ambiente (que en definitiva es un bien pblico imprescindible para la vida).

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Estructura esquemtica de la Metodologa Tcnica de la Seguridad Industrial


Leyes y Disposiciones Legales (Reglamentos) (Instrucciones Tcnicas Complementarias) Normas Cdigos de Prctica Guas de Evaluacin Anlisis Aplicacin de efectos tcnico de mdicos y productos, biolgicos procesos, derivados de instalaciones y aplicaciones industriales servicios industriales Trujillo Preciado Martes 31 de Agosto de 2004 IQ. Rafael de Jess

Principios de Poltica de Prevencin en la Empresa

Universalidad. Igual nivel de proteccin para todos. Responsabilidad del empresario. Primaca de la prevencin. Integracin en la organizacin y en la produccin. Evaluacin, planificacin y organizacin. Mejora progresiva. No subordinacin a criterios puramente econmicos.
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Principios de Poltica de Prevencin en la Empresa

Informacin. Formacin. Participacin de los trabajadores. Vigilancia de la salud. Coordinacin y cooperacin. Riesgos aadidos por especial sensibilidad. Derechos / obligaciones de los trabajadores. Actuaciones de las administraciones pblicas.
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Riesgos de trabajos son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo. Ley Federal del Trabajo, artculo 473.

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Acontecimiento no deseado que da por resultado prdidas por lesiones a las personas, dao a los equipos, los materiales y/o el medio ambiente.
Generalmente involucra un contacto con una fuente de energa, cuya potencia supera la capacidad lmite de resistencia del cuerpo humano o de las estructuras.
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Todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede llegar a producir lesiones o daos. No es necesario que haya lesiones en un accidente, basta que exista solo una interrupcin. Adems esta interrupcin es inesperada.

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Es un acontecimiento no deseado, que no ha producido dao, pero que en circunstancias diferentes, podra haber derivado en lesiones para las personas, daos a las instalaciones, o prdidas en el proceso productivo.
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Es toda lesin orgnica o perturbacin funcional, inmediata, posterior o la muerte producida repentinamente en el ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sea el lugar y el tiempo en que se presente. Ley Federal del Trabajo, artculo 474 y Ley del Seguro Social, artculo 42.
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Es el que le ocurre al trabajador al desplazarse directamente de su casa al trabajo o viceversa, en tiempo y recorridos lgicos.

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Accidentes Industriales Mayores


Una de las cuestiones ms singulares y llamativas de la seguridad industrial es la aparente desproporcin entre causas y efectos, sobre todo en lo referente a lo que suele llamarse accidentes mayores, a menudo iniciados por un incidente menor. Por ejemplo, son numerosos los casos en que accidentes industriales o paraindustriales de importancia han comenzado simplemente con la utilizacin de un soplete de soldadura, herramienta ampliamente empleada en la industria y en las construcciones industriales, y cuyos efectos deberan limitarse a la zona tratada, es decir la soldadura.
Sin embargo, en muchos accidentes se aprecia esta desproporcin entre causas y efectos, y ello tiene su explicacin en la concentracin de energa y de sustancias inflamables o explosivas que pueda haber en las instalaciones industriales.
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Accidentes Industriales Mayores


Precisamente se reserva el nombre de accidentes graves (conocidos como accidentes mayores) para aquellas circunstancias en las que hay emisin de energa o de sustancias txicas fuera de su recinto nominal de confinamiento, y particularmente fuera de las propias instalaciones, y por tanto en cercana al medio ambiente humano.
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Herramientas de Prevencin de Accidentes (1/4)


Previamente hay que tener en cuenta que se puede actuar para prevenir los riesgos laborales a cuatro niveles:
1)En la concepcin y el diseo. Aqu es necesario que los profesionales tengan asumida la filosofa preventiva, junto con los conocimientos preventivos necesarios en su formacin acadmica y de especializacin. Se trata de evitar el riesgo, o en todo caso minimizarlo.
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Herramientas de Prevencin de Accidentes (2/4)


2) Sobre el origen del riesgo, con objeto de eliminar el riesgo o, en su caso, reducirlo todo lo posible. 3) Sobre el medio ambiente de trabajo o medio de transmisin del riesgo, con objeto de controlar el riesgo.

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Herramientas de Prevencin de Accidentes (3/4)


4) Sobre la propia persona, con objeto de protegerla mediante equipos de proteccin individual contra los riesgos existentes, de promover y vigilar su salud y de educarla y formarla adecuadamente. Cabra aadir las instrucciones e informacin dirigidas individualmente, as como actuaciones de carcter organizativo (cambio de tarea o mtodo, rotacin de puestos, etc.).
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Herramientas de Prevencin de Accidentes (4/4)


Lo anterior se logra mediante: Aplicacin de los Requerimientos de las Normas Oficiales Mexicanas:
Programas Especficos. Manuales especficos de maquinaria y/o Equipos de Trabajo. Estudios Especficos. Valoracin del Estado de Salud.

Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos. Actuacin en los Diferentes Niveles de Prevencin de Riesgos.
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Normas Oficiales Mexicanas del mbito de la Seguridad Laboral Aplicables en las Empresas
Condiciones de seguridad e higiene a las condiciones de Relativa en los centros de trabajo Condiciones de seguridad e higiene en los centros de donde Operacin y en los centros se produzcan, usen, seguridad e higiene mantenimiento de ferrocarrilestrabajo donde se manejen, transporten, procesen o manejen, almacenen Condiciones el manejo, e de almacenenpara de seguridad o higiene. D.O.F. generar trabajo sustancias qumicas capaces de transporten fuentes de 12-VII-2001. transporte y almacenamiento de contaminacin en el medio ambiente laboral. D.O.F. 13radiaciones ionizantes. D.O.F. 20- Actividades locales, instalaciones Edificios, de aprovechamiento sustancias qumicas peligrosas. III-2000 (aclaracin D.O.F. 21-VIII-2000). NOM-012-STPS-1999 Colores y seales de seguridad reas Acuerdo yque aserraderos NOM-001-STPS-1999 forestal maderable de XII-99. de los centros de D.O.F. 2-II-99. Norma Oficial Mexicana y e modifica la NOM-010-STPS-1999, Recipientes sujetos -Condiciones trabajo-Condiciones de higiene, e identificacin de riesgos y calderas- seguridadde e NOM-002-STPS-2000 a presin NOM-014-STPS-2000 Seguridad e higiene Condiciones de seguridad e higiene en los centros de por fluidos conducidos en tuberas. de D.O.F. higiene. D.O.F. 13Funcionamiento-Condiciones higiene. seguridad. seguridad e 10-VII-2001 para los trabajos que trabajo NOM-003-STPS-1999 transporten, NOM-015-STPS-2001 donde se manejen, procesen o D.O.F. D.O.F. 28.VIII-02 13-X-98. XII-99. se NOM-004-STPS-1999 realicen en qumicas capaces NOM-016-STPS-2001 almacenen sustancias las de generar Exposicin laboral a presiones minas. D.O.F. 21-VIIcontaminacin en el medio ambiente laboral. D.O.F. 26anormales Manejo y almacenamiento 97NOM-005-STPS-1998 ambientales NOM-017-STPS-2001 de (aclaracin D.O.F. II-2001.Condiciones de seguridad-Prevencin, proteccin seguridad Sistemas de proteccin y dispositivos de y y Actividades agrcolas-Uso de insumos materiales-Condiciones e 22-IX-97). de incendios en los centros deseguridad Condiciones de combate de la maquinaria y equipo que se de trabajo. en los NOM-006-STPS-2000 Condiciones NOM-018-STPS-2000 utilice de seguridad. Electricidad esttica en higiene. D.O.F. fitosanitarioso plaguicidas e insumos de procedimientosen seguridadD.O.F. 2-I-2001). e 31-V-99.10-IV-2000 a la higiene Aclaracin D.O.F. 8-IX-2000 de(aclaracin centros trabajo. D.O.F. 9-III-200122-VIIIlos centros de trabajoNOM-007-STPS-2000 (aclaracin NOM-020-STPS-2002 nutricin Acuerdo que omodifica la Norma Oficial trabajo vegetal fertilizantes- D.O.F. de Mexicana los Mexicana D.O.F. centros Norma Oficial NOM-004-STPS-1999, de 2000). Condiciones NOM-008-STPS-2001 Condiciones NOM-022-STPS-1999 Condiciones de Seguridad e Higiene. se genereseguridaddonde ruido. NOM-002-STPS-2000, proteccin y dispositivos de seguridad de Condiciones trmicas elevadas o seguridad e Sistemas de D.O.F. comunicacin de higiene. Sistema para la identificacin y17-IV-2002. D.O.F. 28-XII-99. Prevencin, proteccin D.O.F.NOM-009-STPS-1999 y combate de incendios en en los en la maquinaria y equipos que se utilice abatidas 28-V-99.de riesgos por sustanciasNOM-026-STPS-1998 deEquipo Condiciones de proteccin peligros y de trabajo. D.O.F. personal- qumicas los centroscentros de trabajo, publicada el 31 de mayo de 17-X-2001. seguridad e higiene. y centros de trabajo. D.O.F. 27-X NOM-010-STPS-1999 NOM-027-STPS-2000 Seleccin, uso D.O.F. 14peligrosas en los manejo en los centros 1999. D.O.F. VI-2002. trabajo. D.O.F.D.O.F. 2-I-2001). de Actividades 16-VII-99. 2000 (aclaracin 5-XI-2001.agrcolas NOM-121-STPS-1996 NOM-011-STPS-2001 Instalaciones, maquinaria, Equipo suspendido de acceso equipo y herramientasInstalacin, operacin y Soldadura y corte de Condiciones de seguridad e Condiciones seguridad. higiene.D.O.F. 8-III-2001 mantenimiento- Condiciones de D.O.F. 9-III-2001. seguridad. D.O.F. 31-V-2000.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


No existe un nico procedimiento o mtodo de evaluacin de riesgos con carcter general. La bibliografa ofrece una amplia gama de mtodos de todo tipo, unos ms sencillos (dirigidos a la pequea y mediana empresa), otros ms complejos dedicados a ciertas actividades de mayor envergadura, sectoriales, para riesgos especficos, etc.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


La evaluacin de riesgos consta fundamentalmente de las siguientes etapas:
Identificacin de los factores de riesgo (tambin denominados peligros, si bien este trmino puede tener otra acepcin diferente, relacionada con la inminencia de la materializacin del riesgo). Identificacin de los trabajadores expuestos a los riesgos.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Valoracin, cualitativa o cuantitativa, de los riesgos (Evaluacin) existentes.
Anlisis de las posibles medidas para eliminar o controlar el riesgo. Decisin sobre las medidas ms adecuadas, implantacin de las mismas, su mantenimiento y control.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Ejemplos de trabajadores determinados riesgos:

con

especial

sensibilidad

En el perodo de embarazo, post-parto y lactancia. Menores de dieciocho aos. Con alguna discapacidad temporal o permanente. De edad avanzada. Sensibilizados a determinados agentes (alrgicos). Vulnerables por convalecencia o por estar sometidos a ciertos tratamientos mdicos invalidantes para determinadas tareas. Cuyo estado biolgico (enfermedad, inmunodeficiencia, cansancio, etc.), les hace especialmente vulnerables. Con alguna especial predisposicin (vrtigo) o susceptibilidad. De escasa experiencia o recientemente incorporados al trabajo.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Se adoptar un determinado punto de vista en funcin de:
El tipo del puesto de trabajo (en un lugar estable, provisional, mvil, etc.) La clase de proceso (en cadena, repetitivo, nuevo, etc.) Las caractersticas de la tarea (montona, ocasional, de alto riesgo, en espacios confinados, etc.) La complejidad tcnica.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Para lograr ello, se utilizan los siguientes enfoques: Ergonoma, o adaptacin de la mquina al usuario y viceversa. Mecnico, incluyendo aspectos relacionados con movimiento de piezas, vibraciones y ruido. En particular son importantes los peligros por atrapamiento de miembros, abrasin de los mismos, etc. Aspectos trmicos y elctricos.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


En ocasiones con un nico procedimiento se podr evaluar el conjunto de todos los riesgos. En otras, sin embargo, ser ms adecuado adoptar enfoques diferentes para distintos aspectos de la actividad.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Mapas de riesgos laborales.
Generalmente, la elaboracin de un mapa de riesgos en el mbito de la empresa consiste en, realizada la evaluacin de riesgos, situar stos sobre las distintas zonas del centro de trabajo y en las diferentes etapas del proceso productivo, con el fin de fijar prioridades en la planificacin de las medidas preventivas adecuadas, seguir su aplicacin y verificar su eficacia.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Mapa de riesgos laborales.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Auditorias de Seguridad y Salud.
sta es una herramienta que se utiliza para conocer la realidad en trminos de nivel de proteccin de los trabajadores frente a los riesgos laborales, mediante la determinacin de puntos dbiles y fuertes. Se trata de una evaluacin objetiva del sistema de prevencin de la empresa que proporciona una valoracin de su eficacia y que constituye la base para la adopcin de un plan de actuacin acorde con las verdaderas y particulares necesidades de la propia empresa, no solo en los aspectos preventivos sino con la productividad y la calidad, tan ntimamente relacionados.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Guas de Verificacin.
Estos son instrumentos generados a partir de los artculos del RFSHMAT y NOM aplicables en el centro de trabajo.
Facilitan la comparacin de lo mnimo exigible a la empresa y la situacin real con el fin de encontrar anomalas (o violaciones a la norma). Permiten generar medidas concretas para la resolucin de las desviaciones detectadas.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Las guas de verificacin se obtienen de las obligaciones tanto del patrn como de los trabajadores que se encuentran inmersas dentro de las NOM, as como de las buenas prcticas de ingeniera y del sentido comn.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


No son una regla de oro, por lo que la gua que funciona en la Panadera Patito SA, puede no ser aplicable en la Panadera Gansito SA, ya sea por diferencias en:
Tipo de proceso. Materiales utilizados. Tipo de personal contratado. Ubicacin. Distribucin de la maquinaria y equipo. Procesos de almacenamiento. Etc.
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Por lo anterior cada Gua de Verificacin cubre SLO el rea o la empresa para la cual fue diseada.
Toda la norma Patito SA Punto en comn Gansito SA
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Las guas de verificacin pueden ser construidas para abarcar:
Un rea. Un puesto de trabajo. Una mquina en especfico. Un proceso productivo. Toda la empresa.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.


Ejemplo de una Gua de Verificacin
No. 1 2 CONCEPTOS Existen letreros de seguridad adecuados al rea La iluminacin es adecuada al rea SI P P NO

3
4 5 6 7 8 9 10 11

Sistema de arranque y paro manual est en buen estado


Equipo de medicin en buen estado Se encuentra aterrizado el equipo elctrico Libre de fugas de aceite en el sistema de lubricacin Libre de fugas de agua en tubera de succin y descarga La pintura de la tubera est en buen estado La operacin est libre de vibraciones La operacin est libre de ruidos anormales El sistema contra incendio es adecuado al rea

P
P P P P P P P P

12
13

Existe orden y limpieza en la zona de trabajo


Existe evidencia de operacin fuera de control

P
P
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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.

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Metodologas de Identificacin - Evaluacin de Riesgos.

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Puntos de intervencin de los mtodos de Evaluacin de Riesgos

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Esquema de Aplicacin de un Anlisis de Consecuencias

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Esquematizacin del rbol de Fallos

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Otras Metodologas

Lista de Chequeo (Checklist). Revisin de Seguridad. ndice Mond. ndice Dow. Qu ocurre si... (What if...) HAZOP Anlisis de Modos y efectos. rboles de Fallos. Investigacin de Accidentes.
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Niveles de Prevencin de Riesgos Laborales


La OMS distingue tres niveles:
Prevencin Primaria. Prevencin Secundaria. Prevencin Terciaria.
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Prevencin Primaria
Dirigida a evitar los riesgos o la aparicin de los daos (materializacin de los riesgos) mediante el control eficaz de los riesgos que no pueden evitarse. Esta prevencin, obviamente es la ms eficaz, incluso, atendiendo a lo expuesto con anterioridad, es la ms eficiente. A su vez puede implicar distintos tipos de acciones, que se describen a continuacin por orden decreciente de eficacia.

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Prevencin Primaria Acciones

Prevencin en el diseo. Absolutamente lo ms eficaz. A la hora de la concepcin y diseo de instalaciones, equipos, herramientas, centros y puestos de trabajo, procesos, mtodos, organizacin del trabajo, etc. hay que tener en cuenta los principios de prevencin, y en primer trmino, tratar de evitar los riesgos.

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Prevencin Primaria Acciones

Prevencin en el origen. Se trata de evitar la aparicin de riesgos como resultado de defectos en la fabricacin, construccin, implantacin e instalacin, referido tanto a equipos, procesos, etc., como procedimientos, capacitacin, etc., y, en los casos de riesgos inevitables, combatirlos en el origen o foco, mediante tcnicas o medidas adecuadas, por ejemplo, mediante el aislamiento o enclaustramiento.

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Prevencin Primaria Acciones

Prevencin en el medio de transmisin. Se trata de evitar la exposicin al riesgo por interposicin de barreras entre el origen y las personas, actuando sobre el medio mismo absorbiendo o anulando el agente o situacin de riesgo, e incluso, actuando sobre la misma organizacin del trabajo, por ejemplo, mediante el alejamiento o sistemas de alarma.

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Prevencin Primaria Acciones

Prevencin sobre la propia persona. Mediante la utilizacin de medios de proteccin individual, la educacin, la informacin, la formacin, la vigilancia de la salud, la vacunacin, la disminucin del tiempo de exposicin, etc.

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Prevencin Secundaria

Cuando ha comenzado el proceso de alteracin de la salud, aunque no se manifieste de una manera clara; en general puede tratarse de una fase inicial, subclnica, muchas veces reversible. Las actuaciones preventivas en estos casos son principalmente la adecuada vigilancia de la salud para un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz.
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Prevencin Terciaria

Hay que aplicarla cuando existe una alteracin patolgica de la salud o durante la convalecencia de la enfermedad o posteriormente a la misma. Se trata de prevenir la reincidencia o las recadas, o las posibles "complicaciones" o secuelas, mediante el adecuado tratamiento y rehabilitacin, como principales medidas.

Martes 31 de Agosto de 2004

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Es una tcnica preventiva orientada a detectar y controlar las CAUSAS que originaron el accidente, con el fin de evitar la repeticin de uno igual o similar al ya ocurrido. Consiste en EVALUAR OBJETIVAMENTE todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de accin para solucionar el problema que dio origen a la DEFICIENCIA.
IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado

Martes 31 de Agosto de 2004

Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisin posible cuales fueron los actos y condiciones subestndares que permitieron que el accidente ocurriera.

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Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos tener presente que hay un problema que dio origen a este hecho. Ese problema existe porque:
1. 2. 3.

Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.

No se corrigen las deficiencias.


No se inspeccionan ni evalan las condiciones de trabajo y se subestima el riesgo.
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Martes 31 de Agosto de 2004

4.

Alguien sin la autorizacin o sin experiencia decidi seguir adelante, a pesar de la deficiencia. Alguien con autoridad decidi que el costo para corregir la deficiencia, exceda del beneficio derivado de la correccin. Alguien con autoridad no escuch al trabajador cuando inform la deficiencia.
IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado

5.

6.

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Todo incidente, accidente o defecto de proceso, debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho negativo, en una accin de seguridad u oportunidad de mejorar.
Del mismo modo, el investigador tiene la obligacin de escuchar el aporte del trabajador, analizar lo informado y tomar una decisin para mejorar el proceso.
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Martes 31 de Agosto de 2004

Cualquier desviacin en el desempeo de las personas, en relacin con los estndares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de prdidas mnimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad Un acto subestndar se del sistema o proceso detecta con observaciones. respectivo.
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Cualquier cambio o variacin introducidas a las caractersticas fsicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en funcin de los estndares establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes Una condicin subestndar se detecta con inspecciones. operacionales.
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Responsable de la investigacin
El responsable de hacer la primera investigacin es el Jefe directo del trabajador. Pero, Porqu l y no el personal Tcnico de Salud en el Trabajo o los integrantes de la Comisin de Seguridad e Higiene, por ejemplo? Las razones para que la investigacin la haga el Jefe Inmediato son: 1. El, es quien mejor conoce tanto el trabajo como a los trabajadores. 2. Es el responsable por la seguridad de su gente. 3. Es quin debe aplicar la accin correctiva y, por lo tanto debe estar convencido de ella. Por estas razones, el supervisor debe hacer la investigacin, adems con esto, muestra su compromiso con el trabajador, con su trabajo y con el mismo.
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Entonces que hacen los Integrantes de la Comisin de Seguridad e Higiene?


Los integrantes de la Comisin de Seguridad e Higiene deben de apoyarse as mismo en los resultados de estas investigaciones, para analizar y registrar en el acta de verificacin de la Comisin, las causas de los accidentes y enfermedades de trabajo y proponer medidas para prevenirlos. NOM-019-STPS-1993(1997), puntos 4.5 y 7.5.

Martes 31 de Agosto de 2004

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La labor del Asesor Tcnico de Seguridad (si existe en tu centro de trabajo), ser la de ayudar al Jefe Inmediato en la investigacin y la de facilitarle los medios para llevarla a buen trmino.
Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente, ser obligacin del Jefe Inmediato, usar todos los medios que estn a su alcance para eliminar dichas causas.
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Cual actitud debemos de mostrar al hacer una IA?


La de respeto e inters ante cualquier cosa que est dispuesto a decirnos tanto el o los testigos como el trabajador afectado por el accidente.
Martes 31 de Agosto de 2004 IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado

Como sabemos, una IA trata de llegar hasta las causas del accidente para eliminarlas, la nica actitud que debemos motivar es la de colaboracin con la investigacin, buscando el mximo posible de detalles al respecto. Con eso estaremos colaborando efectivamente a la prevencin de los accidentes, pues si eliminamos las causas encontradas, podemos evitar la repeticin del accidente.
Martes 31 de Agosto de 2004 IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado

Qu actitud debemos de motivar para hacer una buena IA?

En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Preocupacin sobre el informe. Preocupacin sobre su reputacin. Temor al tratamiento mdico. Antipata hacia el personal mdico. Falta de motivacin para involucrarse. Deseo de evitar la interrupcin del trabajo. Deseo de mantener limpia su hoja de vida. Tienen temor a las medidas disciplinarias. Poca comprensin de la importancia de informarlos.

Martes 31 de Agosto de 2004

IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado

La investigacin se desarrolla en CINCO ETAPAS:


1 Levantamiento de la informacin. 2 Deteccin de las causas. 3 Medidas a adoptar. 4 Redactar el informe. 5 Supervisar que las recomendaciones vertidas se cumplan.

Martes 31 de Agosto de 2004

IQ. Rafael de Jess Trujillo Preciado

Para obtener la citada informacin hay que tener presentes las siguientes recomendaciones: (1/4)

Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del accidente persigue identificar "causas", nunca responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacin.

Martes 31 de Agosto de 2004

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Para obtener la citada informacin hay que tener presentes las siguientes recomendaciones: (2/4)

Realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al acontecimiento. Ello garantizar que los datos recabados se ajusten con ms fidelidad a la situacin existente en el momento del accidente. Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona que podr facilitar la informacin ms fiel y real sobre el accidente.
Entrevistar asimismo a los testigos directos, mandos y cuantas personas puedan aportar datos del accidente.

Martes 31 de Agosto de 2004

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Para obtener la citada informacin hay que tener presentes las siguientes recomendaciones: (3/4)

Realizar las entrevistas individualizadamente. Se deben evitar influencias entre los distintos entrevistados. En una fase avanzada de la investigacin puede ser til reunir a estas personas cuando se precise clarificar versiones no coincidentes. Realizar la investigacin del accidente siempre "in situ". Para un perfecto conocimiento de lo ocurrido es importante y, en muchas ocasiones imprescindible, conocer la disposicin de los lugares, la organizacin del espacio de trabajo y el estado del entorno fsico y medioambiental.
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Martes 31 de Agosto de 2004

Para obtener la citada informacin hay que tener presentes las siguientes recomendaciones: (4/4)
Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir. Analizar cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo,...), como organizativas (mtodos y procedimientos de trabajo,...), del comportamiento humano (cualificacin profesional, actitud,...) y del entorno fsico y medioambiental (limpieza, iluminacin, ... ).
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Debemos recordar que se trata de una investigacin como cualquiera otra. por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigacin trata de contestar. Pero, Cul es la mejor forma de hacer la investigacin? Debemos responder las siguientes preguntas: 1. Quin es el accidentado? 2. Dnde ocurri el accidente? 3. Cundo ocurri el accidente? 4. Cmo ocurri el accidente? 5. Porqu ocurri el accidente? 6. Cuales son las causas del accidente? 7. Cules son las fuentes primarias de informacin del accidente?
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1.- Quin es el accidentado?


Normalmente se piensa que esta pregunta es fcil de responder. Sin embargo, la pregunta exige tener un cuadro completo de la situacin.

No slo se trata de saber el nombre y la edad de la persona accidentada, sino tambin los aos que lleva en la empresa y la experiencia que tiene en el trabajo, en el cual se accident.
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Muchas veces ocurre que personas de mucha experiencia se accidentan en el trabajo que nunca antes haban tenido ocasin de hacer en la empresa.
Por ello tambin se trata de saber quin es el jefe responsable de la persona en el momento en que se accident. Suele ocurrir que el mando medio responsable en ese momento no sea el habitual de la persona o porque estaba haciendo ese trabajo.

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2.- Dnde ocurri el accidente?


Responder a esta pregunta significa tener un cuadro detallado del sitio exacto en que ocurri el accidente. Muchos que se conforman con slo llenar el formato escriben descripciones generales, tales como:
Estacionamiento de la empresa. Bodega de materiales.

Cuando lo que se pide son descripciones que ayuden a clarificar el accidente. En los casos mencionados, a lo mejor las descripciones deberan ser:
Escalera de acceso del estacionamiento al checador. Mitad del pasillo de materiales diversos de la bodega de materiales.
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3.- Cundo ocurri el accidente?


Ahora se trata de saber no slo la hora exacta a la cual ocurri el accidente. Responder la pregunta significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo o actividad precisa que la persona realizaba en el momento en que se accident. El ideal es llegar aqu tambin hasta el detalle de la etapa del trabajo que la persona realizaba. Ello permitir clarificar ms adelante con facilidad los actos y las condiciones subestndares (o inseguras) que contribuyeron a que el accidente se produjera.
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4.- Cmo ocurri el accidente?


Al responder esta pregunta estamos ubicando el tiempo del accidente que tuvo lugar. Debemos tener en cuenta en qu forma la persona hizo contacto con su ambiente. Si algo de ese ambiente fue hacia la persona o si la persona se movi hacia el objeto del ambiente, si la lesin se produjo por la fuerza del contacto o si no hubo ninguna fuerza en l. Desde luego, para poder dar una buena respuesta necesitaremos saber tambin como es la lesin del accidentado y que relacin existe entre ella y el objeto que la produjo.
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5.- Porqu ocurri el accidente?


La ltima pregunta se dirige a las causas del accidente. Debemos visualizar con ella los actos y las condiciones subestndares que contribuyeron a que el accidente tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo. Es normal que se presenten los dos tipos de causas en los accidentes. Ambos deben quedar totalmente clarificados con el fin de poder dirigir con eficiencia la futura accin correctiva.
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Es necesario dejar claro que los actos y las condiciones subestndares tienen a su vez causas, y que debemos llegar a eliminar esas causas si queremos hacer un efectivo control de los riesgos que producen accidentes. Detrs de los actos subestndares estn los factores personales y detrs de las condiciones subestndares estn sus causas origen o factores del trabajo, y a ambos debemos dirigir nuestros esfuerzos preventivos. No hacerlo, significa dejar abierta las causas para la repeticin de los actos y de las condiciones subestndares y, a la larga, de los accidentes.
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6.- Cules fueron las causas?


No se puede dar por finalizada una investigacin si no se ha llegado al fondo de la misma, estas son determinar claramente cuales fueron las causas del accidente. Los accidentes no se producen por casualidad ni son hechos fortuitos por azar. Al hablar de causas se quiere decir que siembre hay algo o alguien que produce el accidente. Pueden ser:
a) Accin subestndar, producida por el trabajador, por ejemplo energizar una maquina en reparacin.

b) Condicin subestndar, producida por el entorno de trabajo, por ejemplo maquinaria en mal estado.

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Los accidentes ocurren causas que lo provocan.

porque

hay

Estas causas se pueden determinar y eliminar o controlar.

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En la determinacin de causas se deben considerar los siguientes criterios: (1/2)

Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone que deban o podan haber existido.
Slo pueden aceptarse como causas las que se deducen de hechos probados y nunca las que se apoyan en meras suposiciones. De lo contrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas preventivas que se implanten.

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En la determinacin de causas se deben considerar los siguientes criterios: (2/2)

Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Ms bien al contrario, los accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre s. Por ello, en la investigacin de todo accidente se debe profundizar en el anlisis causal, siendo una herramienta recomendable para tal fin la metodologa del "rbol de causas".
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La utilizacin del rbol causal como tcnica para investigar un accidente obliga a quien realiza la investigacin a profundizar en el anlisis de las causas hasta llegar al conocimiento de las causas primarias que constituyen la gnesis de los accidentes y que es preciso eliminar o controlar. A partir de un caso real ya sucedido, el rbol causal representa grficamente la concatenacin de causas que han determinado el suceso ltimo materializado en accidente.
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Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formacin y experiencia del accidentado, mtodos de trabajo, organizacin de la empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para DESCRIBIR SECUENCIALMENTE cmo se desencaden el accidente.
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El rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente. El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao. A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:
"Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"
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En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: (1/4)

Primera situacin

El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

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Segunda situacin

En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: (2/4)
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sla produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
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En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: (3/4)

Tercera situacin

Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.
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En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: (3/4)

Cuarta situacin

No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.

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7.- Cules son las fuentes primarias de informacin del accidente?


Para contestar las preguntas planteadas, el supervisor debe recurrir a todas las fuentes de informacin que estn a su alcance. Dichas fuentes son:
a) La entrevista a los testigos y al lesionado. b) El estudio del sitio del accidente. c) El estudio de los equipos y herramientas involucrados. d) Reconstruccin del accidente.
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De todos los posibles medios de informacin, el que presenta mayores problemas, es la entrevista a los testigos y al lesionado a raz del accidente. Los problemas que se presentan son de relaciones humanas, pues en el desarrollo de una entrevista, el supervisor debe convencer al trabajador, de lo valiosa que es su ayuda para la investigacin del accidente y de que con la investigacin no se est buscando culpables del accidente, sino que busca conocer las causas del accidente para eliminarlas.
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Esquema recomendado de una entrevista (1/5)


1.- Recordar a los trabajadores el propsito de la investigacin. Se tiene que precisar que no se buscan culpables ni castigar a nadie, que el nico objetivo y esfuerzo es llegar a las causas del accidente para eliminarlas.

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Esquema recomendado de una entrevista (2/5)


2.- Pedir un relato lo ms objetivo posible de los hechos.
Cuando la persona est haciendo el relato, no interrumpirla por ningn motivo. Tampoco tomar notas escritas, pues ello lleva slo al nerviosismo de la persona. Tomar nota mental y guardar cualquier duda para cuando la persona haya terminado su relato.
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Esquema recomendado de una entrevista (3/5)


3.- Hacer preguntas que complementen el relato Una vez terminada la exposicin de los trabajadores, verificar cualquier duda que se haya presentado. Preguntar con tacto, tratando de escuchar la versin de la persona y no de poner la versin propia en la boca de la otra persona.

Recordar, adems, que todos somos poco objetivos y que recordamos haber visto slo lo que nos conviene. Tratar entonces, de llegar al mximo de objetividad posible.

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Esquema recomendado de una entrevista (4/5)


4.Verificar si el investigador comprendi lo que sucedi.
Luego de aclaradas las dudas, la persona que entrevista cuenta la versin que ha escuchado y pide la correccin necesaria si ha habido algn mal entendido. Esto ayuda a recordar sin tomar notas.
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Esquema recomendado de una entrevista (5/5)


5.- Discutir con el entrevistado posibles medios para evitar la repeticin del accidente. Esto ltimo se hace con dos objetivos:
a) Reforzar el objetivo inicial de la investigacin, que va dirigida a eliminar las causas. b) Lograr una mayor participacin y motivacin del trabajador a travs de su discusin.

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Estudio del sitio del accidente


Al hacerlo, el supervisor debe ubicar la posicin que la persona tena antes del accidente y en la que qued luego del mismo. Debe ver cuales fueron los movimientos que cada uno hizo antes, durante y despus del accidente. Debe buscar las condiciones que hicieron posible el accidente. Para todo ello necesita que el lugar no sea arreglado despus del accidente. Todo arreglo debe esperar, siempre que sea posible, la realizacin de la investigacin.
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Estudio de equipos y/o materiales involucrados


Los equipos y/o materiales pueden ser parte del sitio del suceso, al igual que en el estudio del sitio del accidente, ahora se trata de ver si alguna condicin del equipo contribuy al accidente. Puede suceder que haya defectos de diseo o de mantenimiento, como tambin puede suceder que haya habido defectos en su operacin.
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Casi siempre bastar con estas tres fuentes para obtener una imagen clara de la forma en que ocurri el accidente y de las causas que lo provocaron.

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Reconstruccin del Accidente


Slo en caso de que persistan dudas, el investigador debe recurrir a la cuarta fuente. Se debe tener especial cuidado en no repetir el acto o condicin insegura que dio origen al accidente.
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Cuando investigar
La investigacin del accidente debe hacerse lo ms rpido posible. Ello no siempre es posible, pero en ese caso el supervisor debe tratar de hacerla a la brevedad. En ningn caso dejarla para ms adelante, fundamentalmente por dos razones:
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1.- Mientras ms pronto se haga la investigacin, menos cosas sern movidas del sitio del accidente.

2.- Mientras ms frescos estn los recuerdos, ms objetivas sern las versiones que los testigos entregarn. Mientras ms tiempo pase, mayor ser la influencia de los sentimientos sobre los recuerdos.
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Que tipo de accidentes se deben investigar


Se deben investigar todos los accidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia una lesin o un dao.
Sin embargo, es necesario ser prcticos y empezar investigando los accidentes que han producido lesiones ms graves o daos ms grandes.
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Por las lesiones ms graves, debemos entender todo accidente que haya producido una perdida de tiempo igual o superior a un da de trabajo. En otras palabras el trabajador se ausent de su trabajo por un da laboral. Por daos ms grandes, debemos entender todo accidente que paraliz un equipo deteniendo la produccin.
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Principios que no deben olvidarse al hacer una IA


1.- Primero est la atencin al lesionado, si a consecuencias del accidente hubo alguno.
2.- El respeto a las personas debe primar siempre, tanto en las acciones a tomar, como en la forma de tomarlas.

Ninguna investigacin es lo suficientemente importante, para pasar por encima de alguno de estos dos principios.
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Consecuencias de los accidentes

Derroche de materiales o productos. Dao a equipos y/o materiales. Lesin. Perdida de tiempo. Dao a herramientas. Dao al medio ambiente. Otros no contemplados.
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Las consecuencias de los accidentes PUEDEN SER lesiones, daos, prdidas, etc. Decimos "pueden ser y no son", porque puede haber un accidente sin que se produzcan estas consecuencias. Como dijimos anteriormente los accidentes tienen causas y no se producen por azar, pero, la consecuencia del mismo es azarstica.

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Consecuencia para los trabajadores (1/2)


Los trabajadores sufren consecuencias que a lo menos son:
Desconfianza en s mismo. El que se accident una vez puede estar pendiente si se volver a accidentar y tendr miedo, de volver al mismo lugar en que se accident. Desorden de la vida familiar. La persona que se accidenta muchas veces se molesta al sentir que no puede colaborar en su casa. Dao psicolgico en los familiares que sufrirn dolor al mirarlo postrado en una cama.

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Consecuencia para los trabajadores (2/2)


Desorganizacin de actividades fuera del hogar. No podr asistir a reuniones con amigos, practicar deportes o recrearse.
Reduccin de sus ingresos. Aunque el seguro cubre la mayor parte de los gastos, el accidentado no tendr los mismos ingresos.

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Para dar una idea grfica de lo que verdaderamente significan los accidentes como costos para toda la sociedad, se puede representar como un tmpano de hielo (iceberg). La parte superior, la que esta a la vista, seran los costos que la empresa cubre por obligacin con el seguro, tambin llamados costos directos. La masa inferior del tmpano que no se ve, mucho ms grande, estara bajo la superficie y son los llamados costos indirectos. $ 5 a 50 : Costos sin asegurar contabilizados (Daos al edificio, a los materiales y al producto, daos a equipos y herramientas, interrupciones y demoras en la produccin). $1 a 3 : Costos sin asegurar sin contabilizar (Contratar y entrenar personal, reemplazos, investigaciones, etc.
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Una forma que habitualmente se usa para explicar la secuencia de situaciones que desencadenan en un incidente o accidente, es a travs de las piezas de un domin, figurando que, al caer la primera ficha, botar las siguientes.

SECUENCIA DEL DOMINO

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Al involucrarse los trabajadores, la secuencia del domin se complementa:

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Eleccin de las medidas preventivas a adoptar (1/4)

EVITAR los riesgos. EVALUAR LOS RIESGOS QUE NO SE PUEDAN EVITAR.

Combatir los riesgos en su ORIGEN.


ADAPTAR EL TRABAJO A LA PERSONA,

en particular en lo que respecta a la concepcin de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos y los mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en particular, a atenuar el trabajo montono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud.
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Eleccin de las medidas preventivas a adoptar (2/4)

Tener en cuenta la EVOLUCIN DE LA TCNICA. SUSTITUIR lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro. PLANIFICAR LA PREVENCIN, buscando un conjunto coherente que integre en ella la tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones sociales y las influencia de los factores ambientales en el trabajo. Adoptar medidas que ANTEPONGAN LA PROTECCIN COLECTIVA A LA INDIVIDUAL. Dar las debidas INSTRUCCIONes a los trabajadores.
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Eleccin de las medidas preventivas a adoptar (3/4)

ESTABILIDAD DE LA MEDIDA. Sus efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo. NO DESPLAZAMIENTO DEL RIESGO. La supresin de un riesgo en un puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos. ALCANCE. Se debe buscar que la medida resuelva el mayor nmero de problemas presentes y, a su vez, que su implantacin beneficie al mayor nmero de trabajadores potencialmente afectados.
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Eleccin de las medidas preventivas a adoptar (4/4)

COSTE PARA EL TRABAJADOR. Se debe evitar que las medidas a tomar lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya que, de ser as, pueden resultar poco eficaces.
COSTE PARA LA EMPRESA. Entre medidas que garanticen un nivel equivalente de eficacia preventiva, es obvio que se implantar aquella de coste menor, pero NUNCA el factor coste ir en menoscabo de la eficacia preventiva de la medida a tomar.
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Redaccin del Informe


Este es importante, ya que refleja el quehacer y manifiesta la preocupacin y ocupacin de los integrantes de la Comisin de Seguridad e Higiene y del supervisor implicado, en la Salud de sus compaeros de trabajo.
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Para finalizar, recuerda que tu y tus compaeros de trabajo valen mucho, si a uno de nosotros ya nos ocurri un riesgo de trabajo, no permitas que vuelva a suceder, posiblemente en tus manos est.
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