Università degli Studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Medicina I
Unità Operativa di Gastroenterologia

Le gastriti

Paolo Usai
 DIFFERENTE CONCETTO DI GASTRITE

PAZIENTI UN COMPLESSO
DI SINTOMI
CLINICI

QUADRO
ENDOSCOPISTI ENDOSCOPICO

QUADRO
ANATOMO PATOLOGI
ISTOLOGICO

INFIAMMAZIONE
ALTRI ANCORA MICROSCOPICA
gastrite istologica NO sintomi
dolore epigastrico,
nausea, vomito,
sanguinamento

alterazioni NO alterazioni
endoscopiche microscopiche.

Infatti molti pazienti con diagnosi istologica di

gastrite sono asintomatici e presentano un quadro
endoscopico normale.
Lo stomaco ha tre funzioni
principali

Motoria

Secretoria

Endocrina
Lo stomaco ha quattro funzioni
motorie
• Funzione di serbatoio
 La compliance della parete consente un ↑ di
volume con un piccolo ↑ di pressione
 L’immagazzinamento consente una iniziale
digestione delle proteine, lipidi.

• Miscelazione dei cibi, dei fluidi e degli enzimi

gastrici

• Sminuzzamento dei cibi in particelle <1 mm

di diametro

• Svuotamento controllato in risposta al

feedback duodenale
Lo stomaco secerne sei prodotti
con funzioni specifiche
1) Ioni idrogeno
convertono il pepsinogeno in pepsina, azione battericida,
denaturano le proteine
2) Pepsinogeno
la pepsina digerisce parzialmente le proteine
3) Muco
lubrifica e protegge la mucosa
4) Bicarbonato
protegge la mucosa
5) Fattore intrinseco
necessario per il normale assorbimento della vit. B12
6) Acqua
dissolve e diluisce il materiale ingerito
La mucosa gastrica produce peptidi che
regolano la funzione gastrica

• Gastrina
 stimola la secrezione acida
 regola la crescita della mucosa
 stimola la secrezione di pepsinogeno

• Somatostatina
 inibisce il rilascio di gastrina
La mucosa gastrica è costituita da
due aree funzionali

Aree funzionali Aree anatomiche

Area Cardias
ghiandolare Fondo
oxintica Corpo
(85%)

Area Antro
ghiandolare Piloro
pilorica
(15%)
Gastriti
glossario delle differenti zone istologiche e
funzionali dello stomaco

• Ghiandole del cardias

 cellule mucosecernenti

• Ghiandole fundiche
 cellule parietali
 cellule principali

• Ghiandole antrali
 cellule mucosecernenti
 cellule endocrine
 FORME MOLECOLARI DELLA GASTRINA

2HN -----------------------COOH PREPROGASTRINA

34 17 6 1

2HN --------------------COOH GASTRINA 34 (BIG GASTRIN)

34 17 6 1

2 HN ----------COOH GASTRINA 17 (LITTLE GASTRIN)

17 6 1

2HN ----------------COOH FORME MOLECOLARI

17 6 1 ALLUNGATE ALL’
ESTERNO COOH-TERMINALE

PENTAGASTRINA
--------------- Forma Attiva
6 5 4 3 2 1

-Tyr-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-COOH

(HSO3)
Fase Gastrica: gastrina e aceticolina sono
rilasciate dalla distensione e dai prodotti della digestione
proteica
Distensione dello Digestione
stomaco da cibo proteica

Riflessi Riflessi Peptidi e

vago-vagali locali amminoacidi

Bombesina Acetilcolina

G cell

Gastrina Oxintic cell

Acetilcolina
H+
Fase Intestinale: la secrezione acida è
stimolata da ormoni e dall’assorbimento di amminoacidi

Prodotti di
digestione proteica

Cellule G Cellule intestinali Assorbimento

intestinali endocrine amminoacidi

Gastrina

Oxintic cell

H+
L’inibizione della gastrina antrale determinata
dall’H+ è un feedback negativo per la secrezione
acida

Cibo Secrezione gastrina

Secrezione H+
Secrezione H+

Secrezione gastrina

pH gastrico

svuotamento gastrico
L’inibizione della secrezione di gastrina è mediata
dalla somatostatina

Acidificazione
antrale

Rilascio di
somatostatina antrale

Inibizione del rilascio di

gastrina da parte delle G cells

Ridotta secrezione
acida
 I PEPSINOGENI

Il pepsinogeno appartiene ad una famiglia di enzimi

(zimogeni) denominati proteasi aspartiche gastriche.

7 PEPSINOGENI

PG I (Da 1-5) PG II (6-7)

Prodotto dalle cellule Prodotto dalle cellule
principali muco secernenti principali del corpo e dalle
del colletto del corpo ghiandole piloriche
gastrico dell’antro e ghiandole di
Brunner del duodeno
•Codificati da loci differenti
•PG I: codificato da multipli geni localizzati nel
cromosoma 11
FATTORI CHE STIMOLANO LA SECREZIONE DI PEPSINOGENO

IN VIVO IN VITRO
Analoghi dell’acetilcolina AMPc
Sostanze che incrementano il Fattori che aumentano l’AMPc (VIP,
Ca++ intracellulare (analoghi secretina, PGE2, isoproterenolo)
dell’Ach, CCK, Leucotriene B4,
GRP)
Gastrina
Istamina
Somatostatina
Secretina
Peptide inibitorio gastrico
Le cellule peptiche sono stimolate da meccanismi
neuronali ed ormonali
Pepsinogeno
Attività vagale

Acetilcolina

Riflesso locale

Secretina

Acido
Gastrina

Cellula peptica
La rapida conversione del pepsinogeno in pepsina
nel succo gastrico dipende dal pH e dalla pepsina

Reazione lenta

Pepsinogeno pH = 3.0 – 5.0

Reazione rapida Pepsina

pH < 3.0
Il Fattore Intrinseco (F.I.) secreto dalle cellule
oxintiche è essenziale per l’assorbimento della
cobalamina (B12)
B12

F.I. Cellula
oxintica

B12

F.I.
B12

Transito nel piccolo intestino

Ileo
Fase Interdigestiva: il ritmo circadiano della
secrezione gastrica è correlato alla gastrina sierica

50
Gastrina
sierica 40
pg/ml
30

8
Secrezione
6
acida
mEq/ora 4
2
08:00 16:00 24:00 08:00
Ore
Gastriti
tre gruppi maggiori

• Gastrite erosivo-emorragica
 Lesioni erosive/emorragiche all’endoscopia
 Istologia non significativa

• Gastrite non erosiva-non specifica

 Diagnosi istologica: pattern non correlati con
malattia specifica
 Endoscopia e clinica non significative

• Gastriti specifiche
 Diagnosi endoscopica e/o istologica: pattern
diagnostici compatibili con un ristretto gruppo di
malattie
Gastriti
gastrite erosivo-emorragica
Frequenti cause

• Stress (sepsi, shock, ustioni, interventi chirurgici)

• Farmaci (FANS, agenti citostatici)
• Alcool
• Caustici
• Traumi e agenti fisici (sondino naso-gastrico, vomito,
corpi estranei)
• Radiazioni
• Ischemia (vasculiti, embolizzazioni )
• Postgastrectomia
• Nessuna (forme idiopatiche)
Gastriti
gastrite erosivo-emorragica

• Sanguinamento gastrointestinale
 Palese ( ematemesi/ melena )
 Occulto

• Dolore epigastrico

• Anoressia, nausea, vomito

Gastriti
gastrite erosivo-emorragica

Diagnosi endoscopica

• Erosioni
 Soluzioni di continuo della mucosa, multiple, con
alone di eritema, a base biancastra o centrata da
piccolo coagulo

• Emorragia subepiteliale
 Petecchie o strie rosso vivo
Gastriti
gastrite erosivo-emorragica

Diagnosi istologica

• Non significativa

• Può confermare una soluzione di

continuo che non penetra attraverso la
muscolaris mucosae

• Iperplasia foveolare

• Sparsi neutrofili
Gastriti
gastrite varioliforme

Erosioni gastriche multiple in assenza di

fattori di rischio per il loro sviluppo

• Aspetto endoscopico
Piccoli noduli rossastri alla sommità delle pliche,
alcuni ombelicati, con base biancastra

• Aspetto istologico
Infiltrato linfocitario nell’epitelio di superficie,
iperplasia foveolare
Mucosa normale dell’antro

QUADRO QUADRO
ENDOSCOPICO ISTOLOGICO
Gastriti
gastrite non erosiva-non specifica
Diagnosi istologica - infiltrato

Mononucleato Quiescente
Tipo
Mono e polimorfonucleato Attiva

Regione interfoveolare Superficiale

Estensione Tutto spessore, ghiandole intatte Profonda

Perdita ghiandolare Atrofica

Gastriti
gastrite non erosiva-non specifica

Distribuzione

• Gastrite cronica dell’antro (tipo B):

associazione con H.Pylori, ulcera gastrica e
duodenale

• Gastrite cronica del corpo (tipo A):

associazione con ipocloridria,
ipergastrinemia, anticorpi antimucosa
gastrica, riduzione PGI/PGII

• Pangastrite
Gastrite antrale diffusa
Foveola gastrica con
Ulcera duodenale infezione da H. Pylori

Helicobacter pylori

Ulcera gastrica
Gastriti
Gastrite Da Helicobacter Pylori
• Epidemiologia:
 distribuzione mondiale, correlata a status socio-
economico
 Prevalenza: 10% a 20 anni , 50% a 60 anni

• Strettamente associato alla gastrite non erosiva- non

specifica

• Patogenesi: virulenza, mediatori dell’infiammazione,

risposta dell’ospite

• Metodi per l’identificazione:

 Invasivi: test rapido all’ureasi, istologia, coltura,
 Non invasivi: sierologia, breath test 13 C /14C-
urea, antigeni fecali
Gastrite atrofica diffusa del corpo

Gastrite
associata ad
anemia
perniciosa

•Anticorpi anticellule parietali

•Anticorpi anti F.I.
•Dosaggio Vit. B12
•Dosaggio Gastrinemia
•Dosaggio Pepsinogeno 1 e 2
•Rapporto Peps 1 e Peps 2
•Valutazione della secrezione
acida gastrica
Gastrite atrofica multifocale
Gastrite atrofica Mucosa colica normale Gastrite Atrofica

Metaplasia Intestinale Cancro gastrico Metaplasia Intestinale

Gastriti
gastrite non erosiva-non specifica
Diagnosi endoscopica

• Non significativa
mucosa normale, iperemica, marezzata,
edematosa, assotigliata

• Possono coesistere:
 Erosioni
 Erosioni croniche
 Aspetti erosivi prepilorici
Protocollo di biopsia gastrica
 Sierologia nella gastrite cronica dell’antro

•H. PYLORI: Positivo

•GASTRINA (G 17):
•PEPSINOGENO (PG I):
•PGII PGI/PGII
Sierologia nella gastrite cronica atrofica
dell’antro

•H. PYLORI: Positivo

•Anti-PC: neg
•GASTRINA (G 17): Dim
•PEPSINOGENO (PG I): Dim
•PEPSINOGENO (PG II): Nor
•PG I / PG II :
 Sierologia nella gastrite cronica atrofica del
corpo-fondo gastrico

• H. PYLORI: Positivo/negativo
• GASTRINA (G 17):
• PEPSINOGENO (PG I/II):

Sierologia nella gastrite cronica atrofica

multifocale

•H. PYLORI: Positivo/negativo

•GASTRINA (G 17):
• PGI
•Pg II Nor
•PGI /II:
Gastriti
Gastriti specifiche

• Infezioni
• Gastrite di Crohn
• Gastrite eosinofila
• Sarcoidosi gastrica
• Malattia di Menetrier
• Iperplasia linfoide
• Gastrite granulomatosa
Gastriti
Infezioni
• Batteriche
 Gastrite flemmonosa
 Gastrite
enfisematosa
 TBC gastrica
 Sifilide gastrica

• Funghi
 Candida albicans

• Virus
 Cytomegalovirus

• Parassiti
 Cryptosporidium
Gastriti
Gastrite di Crohn

• Sintomi
 Dispepsia o dolore simil-ulceroso

• Diagnosi
 Rx bario stenosi
 Endoscopia lesioni aftoidi serpiginose, ulcere
 Istologia granulomi nella mucosa

• Diagnosi differenziale
 Ulcere, neoplasie

• Terapia
 Antisecretori e terapia specifica
Gastriti
Gastrite eosinofila

•Sintomi
Dispepsia o dolore simil-ulceroso

•Diagnosi
Laboratorio eosinofilia periferica
Rx bario pliche ispessite, stenosi, difetti di riempimento
Endoscopia ispessimento pliche, erosioni, ulcere
Istologia infiltrato eosinofilo

•Diagnosi differenziale
Infestazione da parassiti, granuloma eosinofilo
Gastriti
Gastrite granulomatosa

• Sintomi
 Aspecifici

• Diagnosi
 Endoscopia stenosi, masse o ulcera
 Istologia tipici granulomi

• Diagnosi Differenziale
 Neoplasie, sarcoidosi, Crohn, TBC
Gastriti
Sarcoidosi gastrica
•Sintomi
 Aspecifici
•Diagnosi

Laboratorio positività del test di Kweim

ispessimento pliche, rigidità

Endoscopia
delle pareti, erosioni, ulcere

Istologia tipici granulomi

•Terapia
 Corticosteroidi
Gastriti
Iperplasia Linfoide

•Sintomi
 Dispepsia o dolore simil-ulceroso

•Diagnosi

Endoscopia
lesione ulcerata o placca rilevata a
margini duri
Istologia iperplasia dei follicoli linfoidi

•Diagnosi differenziale
Linfoma

Follow up endoscopico e istologico

Gastriti
Malattia di Menetrier

• Caratteristiche
 Pliche giganti del corpo-fondo
 Ipoalbuminemia
 Aspetti istologici di iperplasia foveolare

• Sintomi
 Aspecifici
Gastriti
Malattia di Menetrier

• Diagnosi
diminuzione proteine totali e
 Laboratorio albuminemia,
ipocloridria
 Endoscopia ispessimento pliche, erosioni ulcere
 Istologia iperplasia foveolare, atrofia
• Diagnosi differenziale
 Neoplasie, S.di Zollinger-Ellison
• Terapia
 Antisecretori, nei casi più gravi gastrectomia totale
fine
Gastriti
EPC ( Erosive Prepyloric Changes)

• I Grado Pliche prepiloriche prominenti

• II Grado Segni rossi sulla sommità delle pliche

Erosioni sulle pliche con fibrina o con

• III Grado
piccolo coagulo centrale

Granulociti neutrofili, linfociti,

• Istologia
plasmacellule
Gastriti
il sistema di sidney
Sezione istologica

Eziologia Topografia Morfologia

Infiammazione
Gastrite acuta Attività
Variabili
Gastrite cronica Atrofia
graduate
Forme speciali Metaplasia intestinale
Helocobacter Pylori
Associazioni
patogenetiche

Pangastrite Aspecifica
Variabili
Gastrite antrale
Non graduate
Forme del corpo Specifica
Gastriti
il sistema di sidney
Sezione endoscopica
Focalizzazione Termini descrittivi Categorie di
gastrite endoscopica

Iperplasia
Atrofia
Visibilità della vascolarizzazione Atrofica
Intramurale Emorragica
Petecchie sanguinanti Da reflusso
Gastrite del corpo
Edema Iperplastica
Pangastrite
Eritema Eritematosa
Gastrite antrale
Friabilità Erosiva superficiale
Essudato Erosiva
Erosioni superficiali
Erosioni rilevate
Nodularità
Gastriti
gastrite non erosiva-non specifica

• Gastrite superficiale

• Gastrite interstiziale o profonda

• Gastrite follicolare

• Gastrite attiva

• Gastrite non attiva o quiescente

Gastriti
gastrite non erosiva-non specifica
Metaplasia
sostituzione delle cellule epiteliali con elementi di
Intestinale tipo intestinale

(completa o di piccolo intestino)

 Tipo I
cellule goblet (sialomucine)

(incompleta, tipo colico)

 Tipo II cellule goblet (sialo e solfomucine)
cellule colonnari secernenti mucine neutre

(immatura, tipo colico)

 Tipo III cellule goblet (sialo e solfomucine)
cellule colonnari secernenti sialomucine
sostituzione delle ghiandole fundiche con
Pseudopilorica ghiandole mucose
I principali mediatori che interagiscono
durante tutte le fasi della secrezione gastrica
Fase di Mediatori
Stimoli Mediazione
secrezione chimici
N. vago Acetilcolina
Masticazione e
Cefalica deglutizione
Bombesina → G cell Gastrina

Distensione dello Riflesso

stomaco vagovagale
Gastrica
Digestione Riflesso
locale
proteica

Digestione Amminoacidi
Intestinale proteica
G cell intestinali
circolanti

Tutte le fasi mastcellule istamina

Gastrite
superficiale
Helicobacter
pylori
La secrezione del pepsinogeno coinvolge processi
sequenziali
Granuli di
zimogeno
6
Esocitosi
Vacuoli di
5
condensazione

Vescicole del 4
Golgi
Formazione dei
Canale 3
vacuoli
endoplasmatico

2
Reticolo
endoplasmatico
ruvido
1
Sintesi
Polisomi