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Gli itteri

Prof Paolo Usai


BILIRUBINA PRODOTTA
GIORNALMENTE

• Quota emocateretica (70-75%)

• Quota eritropoietica (6-8%)

• Quota epatica (20-25%)


STRUTTURA DELLA BILIRUBINA IX-α
PATOGENESI DELL’ITTERO

• Aumento della bilirubina eritropoietica

• Aumento della bilirubina emocateretica

• Difetti epatocitari di captazione, trasporto


e coniugazione della bilirubina
METABOLISMO DELLA BILIRUBINA
• In condizioni fisiologiche, si ha nell’adulto la
produzione di 250-350 mg/24 h di bilirubina:
• - Quota emocateretica : proviene dalla
distruzione fisiologica dei globuli rossi (70-75%)

• Quota eritropoietica: proviene dalla


eritropoiesi inefficace, cioè dal catabolismo
midollare di molecole di eme non utilizzate
nell’eritropoiesi e dalla distruzione di eritroblasti,
reticolociti e globuli rossi neoformati. (6-8%)
• - Quota epatica: deriva dal catabolismo di
molecole dell’epatocita, essenzialmente
enzimi, che contengono l’eme. (20-25%)

• “Early labeled bilirubin”: dopo la


somministrazione di precursori marcati, si
hanno in circolo due picchi precoci di
bilirubina marcata:
- dopo 12-24 ore: quota epatica
- dopo 3-5 giorni: quota eritropoietica
GLI ITTERI
GLI ITTERI

• Subittero: colorazione
giallastra della cute e delle
mucose dovuta a
concentrazioni di bilirubina
comprese tra 1,5-2.5 mg/dl.

• Ittero: colorazione giallastra


della cute che si ha con valori
di bilirubina > 2.5 mg/dl
FORMAZIONE DELLA BILIRUBINA
DALL’EME
70-75% 20-25%

6-8%
5%
LA BILIRUBINA
• Bilirubina libera
• Bilirubina coniugata
• Bilirubina libera o non coniugata: quota di bilirubina circolante non
coniugata con acido glicuronico, ne costituisce normalmente la
massima parte ( liposolubile legata all’albumina )
• Bilirubina coniugata quota di bilirubina circolante coniugata con
acido glicuronico.
• La concentrazione fisiologica della bilirubina totale circolante è
0,2 - 1,0 mg/dl.
• Nel sangue la bilirubina è legata all’albumina,
con legame non covalente, ma stabile, che
impedisce che la bilirubina non coniugata,
liposolubile, passi nei tessuti e vi si depositi.

• A impedire tale deposito è determinante la


barriera ematoencefalica per la bilirubina, grazie
alla quale, nell’adulto con albuminemia normale,
si ha passaggio della bilirubina nel tessuto
encefalico solo se la sua concentrazione
ematica supera 20 mg/dl.
• Tuttavia, anche a concentrazioni inferiori,
si può avere passaggio della bilirubina nel
SNC per
- ipoalbuminemia;
- spostamento della bilirubina dal
complesso albumina-bilirubina ad opera di
molecole che hanno per l’albumina una
maggiore affinità:
- sostanze endogene: acidi biliari,
acidi grassi a lunga catena;
- alcuni farmaci .
CAPTAZIONE EPATOCITARIA
DELLA BILIRUBINA

La bilirubina, liberata dall’albumina, viene


captata nel polo sinusoidale dell’epatocita
e quindi trasportata al reticolo
endoplasmatico, dove viene coniugata
con acido glicuronico.
GLICURONOCONIUGAZIONE

E’ una reazione di esterificazione,


catalizzata dalla
bilirubin-uridin-difosfato-
glicuroniltransferasi (B-UGT):
ne derivano il mono- e il diglicuronide della
bilirubina: nell’uomo, circa l’80% della
bilirubina presente nella bile è
diglicuronoconiugata.

.
VIA DI CONIUGAZIONE DELLA
BILIRUBINA
GLICURONOCONIUGAZIONE

La bilirubina coniugata è idrosolubile e, dal


circolo ematico, viene in parte escreta con
le urine. Quindi, la bilirubinuria indica la
presenza di una patologia a carico del
parenchima epatico o delle vie biliari, dal
momento che è provocata da un ritorno in
circolo di bilirubina coniugata
dall’epatocita
VIA DI CONIUGAZIONE DELLA
BILIRUBINA
CATABOLISMO
La bilirubina coniugata, escreta nella bile, raggiunge
immodificata l’ileo terminale e il colon. Qui essa viene
metabolizzata da enzimi della flora batterica intestinale,
a formare i bilinogeni , che sono in parte eliminati con
le feci, dove si ossidano formando le corrispondenti
biline, e in parte riassorbiti, trasportati al fegato
attraverso il circolo portale, captati dagli epatociti e
nuovamente escreti, immodificati, con la bile;
Solo l’1-4 % sfugge al fegato, raggiunge il circolo
sistemico e viene eliminata dal rene.
GLI ITTERI

• Pre epatici: Aumento della bilirubina a

derivazione eritropoietica, emocateretica.

• Epatici: Difetti epatocitari di captazione,

trasporto e coniugazione escrezione della

bilirubina

• Post epatici: da colestasi extra epatica


Itteri pre epatici: Aumento della
bilirubina eritropoietica
• Eritropoiesi inefficace ( iperbilirubina da
shunt ): 80% bilirubina
• Anemie emolitiche congenite e acquisite
• Anemie refrattarie
• Porfiria congenita eritropoietica
• Anemia perniciosa
• Anemia sideropenica
Itteri pre epatici: Aumento della
bilirubina emocateretica
• Anemie emolitiche congenite e acquisite
(talassemica, drepanocitica, perniciosa)
• Emolisi da carenza di G6PDH eritrocitaria

• Infarti polmonari

• Grossi ematomi degradazione mioglabina, ecc.


Itteri epatici: Difetti epatocitari di captazione,
trasporto e coniugazione della bilirubina

• Ittero fisiologico dei neonati e ittero dei


prematuri
• Ittero da latte materno
• Sindrome di Lucey-Driscoll
• Sindrome di Gilbert
• Sindromi di Criggler-Najjar tipo I e II
• Itteri epatocellulari
Itteri epatici: Difetti epatocitari di escrezione
della
bilirubina coniugata

• Sindrome di Dubin-
Johnson
• Sindrome di Rotor

• Itteri epatocellulari
COLESTASI INTRAEPATICA
• Sindromi colestatiche su base • Epatiti virali e iatrogene a
genetica senza danno
epatocellulare rilevante impronta colestatica
(colestasi intraepatica • Cirrosi biliare primitiva
ricorrente benigna e altre)

• Colestasi gravidica • Cirrosi epatiche (virali, etiliche,


• Sindromi colestatiche su base ecc.)a impronta colestatica
genetica con danno
epatocellulare • Colangiti infettive
(colestasi intraepatica
progressiva familiare e • Colangite sclerosante
altre) idiopatica
• Colestasi “pura” da farmaci)
• Neoplasie delle vie biliari
intraepatiche
• Compressioni ab estrinseco
(epatomi,
COLESTASI EXTRAEPATICA

• Calcolosi del coledoco


• Pancreatiti croniche
• Patologia papillare ( infiammatoria, neoplasica, sclero cicatriziale)
• Neoplasie stenosanti delle vie biliari extraepatiche
• Compressioni ab extrinseco
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DEGLI ITTERI
• Dati familiari
- Sindromi emolitiche
- Sindromi dismetaboliche epatiche
ereditarie (o sistemiche con possibile
patologia epatica)
- Sindromi colestatiche ereditarie
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEGLI
ITTERI
• Dati personali:
- Trasfusioni
- Contatto con persone sicuramente o possibilmente
infette
- Viaggi in paesi “a rischio”
- Assunzione di farmaci o di altre sostanze che possono
indurre una epatopatia
- Esposizione a sostanze potenzialmente epatotossiche
(ad es. sul lavoro)
Esposizione a farmaci o sostanze che possano essere
causa di emolisi
CLINICA

• Sintomatologia variabile dipendente dalla


causa dell’ ittero.

• Dolori addominali

• Prurito

• Astenia,anoressia, febbre, ecc.


CUTE E MUCOSE

• Lesioni da grattamento
• Piccoli angiomi, spider naevi ed eritema
palmare, tipici della cirrosi, per le
alterazioni ormonali ad essa secondarie
• Petecchie e/o di ematomi, per le
alterazioni dei processi di coagulazione e
di lisi che si verificano in corso di cirrosi
• Tonalità dell’ittero
FEGATO

• Dimensioni
• Consistenza
• Caratteristiche della superficie
• Caratteristiche del margine
MILZA

• Aumento di volume:

- Sindrome iperemolitica

- Ipertensione portale, da epatopatia


cronica
ADDOME

• Reticoli venosi: ipertensione portale


• Ascite: ipertensione portale, neoplasia
epatica o peritoneale primitiva o
metastatica
• Dolorabilità del punto colecistico e/o della
zona pancreatico-duodenale:
patologia delle vie biliari
• Colore delle urine e delle feci.
Esami di laboratorio itteri
Bilirubina
• Bilirubina sierica: valori normali
: TOTALE 1 mg%
• INDIRETTA 0.7 -0.8%
• DIRETTA 0,2%
• Bilirubina urinaria: valori
normali: ASSENTE (infatti la
quota indiretta è insolubile)
• Se vi è bilirubinuria significa
che bilirubina coniugata è
sfuggita al filtro epatico ed è
stata superata la capacità di
riassorbimento del tubulo
renale (urine "marsala" ).
Esami di laboratorio itteri
• Emocromo ( Emoglobina, Globuli rossi,
MCV)
• Reticolocitemia
• G6PDH eritrocitaria
• B12
• Sideremia
Esami di laboratorio itteri
• Bilirubina
• Fosfatasi alcalina
• Gamma- GT
• Alt
• Ast
• Pseudo Colinesterasi
• Elettroforesi proteine sieriche (albumina)
• Tempo di protrombina
• Fibrinogeno
IPERTENSIONE PORTALE
VARICI ESOFAGEE
VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI
VARICI GASTRICHE
VARICI GASTRICHE
TERAPIA DELLE VARICI
LEGATURA ELASTICA
LEGATURA ELASTICA
DIAGNOSI
BILIRUBINEMIA

• Aumento esclusivo
o nettamente
prevalente della
quota non coniugata
• Aumento della
bilirubina sia non
coniugata che
coniugata

(iperbilirubinemia
mista).
• Markers delle epatiti da virus A, B, C, E
(quest’ultima se il paziente è stato
recentemente in uno dei Paesi dove
l’epatite E è endemica) e , in caso di negatività,
gli anticorpi diretti contro virus più raramente
origine di epatopatie.

• Autoanticorpi: antinucleari, anti muscolatura


liscia, anti liver-kidney microsomes,
antimitocondriali, anti-citoplasma dei neutrofili.
Se a titolo elevato, indicano specifiche patologie
epatiche (a interessamento esclusivamente o
prevalentemente epatocellulare o colestatico) e
delle vie biliari.
• Ai tests di laboratorio, naturalmente, va aggiunto
il valore talora decisivo che hanno esami
strumentali, quali:
• Ecografia
• TC
• RM
• Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica (ERCP).