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Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Mediche


Internistiche

•La Sindrome del colon irritabile

•Prof Paolo Usai


Diagnosi di malattia funzionale
dell’intestino: conclusioni
• Sintomi caratteristici durante gli ultimi 3 mesi e l’esordio 6 mesi prima
• Sintomi di allarme suggeriscono la possibilità di una malattai organica ma non escludono una
malattai funzionale dell’intestino
• La sindrome dell’intestino irritabile il gonfiore addominale, la stipsi funzionale e la diarrea
funzionale sono tra i disordini funzionali quelli più facilmente identificabili attraverso i sintomi.
• La sottoclassificazione di IBS è controversa, può basarsi sulla forma delle feci a tale scopo può
essere utilizzata la Bristol Stool Form Scale.
• I test diagnostistici devono essere guidati da:
• L’età del paziente
• Le Caratteristiche del sintomo principale e altre and caratteristiche cliniche e di laboratorio
• Il trattamento delle malattie funzionali è basato su:
• Valutazione individuale
• Spiegazione
• Rassicurazione
• Le indicazioni dietetiche, farmacologiche devono essere finalizzate al trattamento dei sintomi
predominanti
• Psicoterapia
Functional Gastrointestinal Disorders
C. Functional bowel disorders

• C1. Irritable bowel syndrome


• C2. Functional bloating
• C3. Functional constipation
• C4. Functional diarrhea
• C5. Unspecified functional bowel disorder
Sindrome del colon irritabile
• La sindrome del colon irritabile è un disordine
funzionale dell’intestino in cui dolore o
disagio addominale, è associato a
modificazione della defecazione e delle
abitudini intestinali con gli aspetti tipici della
defecazione alterata.
Criteri diagnostici per la sindrome
dell’intestino irritabile

• Dolore o disagio addominale ricorrente almeno 3 giorni per mese negli


ultimi tre mesi **
• Associato a 2 o più di quanto segue:
• 1. Miglioramento con la defecazione
• 2. Esordio associato a modificazione della frequenza delle evacquazioni
• 3. Esordio associato a variazione della forma (aspetto)
• delle feci
• *Criteri rispettati negli ultimi tre mesi con sintomi esorditi almeno sei mesi
prima della diagnosi.
• **Discomfort means an uncomfortable sensation not
• described as pain. In pathophysiology research and
• clinical trials, a pain/discomfort frequency of at least 2
• days a week during screening evaluation for subject
Sintomi di supporto che non fanno
parte dei criteri diagnostici
• Anormale numero delle evacuazioni
• [a] 3 evacuazioni alla settimana
• [b] 3 evacuazioni al giorno
• Anormale forma delle feci
• [c] lumpy/hard stool or
• [d] Feci sciolte/acquose
• [e] Defecazione difficile
• [f] Urgenza, o anche sensazione di incompleta evacuazione
• Emissione di muco e borborigmi.
Subtyping IBS by Predominant Stool
Pattern
• 1. IBS con constipazione (IBS-C)— feci dure o
bernoccolute ->25% e feci sciolte o acquose -< 25% delle
evacuazioni
• 2. IBS con diarrea (IBS-D)— feci sciolte o acquose
->25% e dure o bernoccolute -< 25% delle evacuazioni
• 3. IBS misto (IBS-M)— feci dure o bernoccolute -> 25%
• Feci sciolte o acquose o sciolte -> 25% delle evacuazioni
• 4. IBS non sotto classificato — insufficienti anormalità
della consistenza delle feci per rientrare tra i criteri che
definiscono IBS-C, D, or M
Bristol Stool Form Scale Type
Description
• 1 Separate hard lumps like nuts (difficult to pass)
• 2 Sausage shaped but lumpy
• 3 Like a sausage but with cracks on its surface
• 4 Like a sausage or snake, smooth and soft
• 5 Soft blobs with clear-cut edges (passed easily)
• 6 Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool
• 7 Watery, no solid pieces, entirely liquid
Sindrome del colon irritabile
Prevalenza nel mondo
Sindrome del colon irritabile:
Distribuzione per sesso ed eta’
Prevalenza negli SU di IBS comparata
con altre patologie croniche

20
18
16
14

% 12
10
8
6
4
2
0
IBS Ipertensione Asma Diabete Mlt Cardiache
Sindrome del colon irritabile
Costi

 Costi totali: >30 miliardi di $

• Costi indiretti: circa 20 miliardi di $


• Costi diretti: 1.7- 10 miliardi di $
Sindrome del colon irritabile
Costi
COSTI DIRETTI COSTI INDIRETTI
• Test diagnostici • Ridotta produttivita’ dovuta ad
• Visite mediche assenteismo o ridotto orario di
• Visite PS lavoro, alle visite mediche
• ospedalizzazioni • Costo dei farmaci non rimborsabili
dal SSN
• farmaci

COSTI INTANGIBILI
•Diminuzione della qualita’ della vita
Prevalenza di diagnosi di IBS dal
Medico di base e dal Gastroenterologo
Visite specialistiche: IBS
comparato con altre patologie GI
Visite mediche per anno in pz con e
senza IBS negli US
Visite mediche per anno
7
Sintomi GI
6
Sintomi
5
non GI
4

Pz con IBS Pz senza IBS


Costo dei pazienti con IBS per anno
Sindrome del colon irritabile:
Impatto sulla produttivita’
Sindrome del colon irritabile:
Impatto sul lavoro
Sindrome del colon irritabile
Qualita’ della vita
Sindrome del colon irritabile
Impatto
Alta prevalenza:
10-20 % popolazione

Alti costi Impatto della sindrome Diminuzione della


annuali del colon irritabile Qualita’ di vita

Diagnosi 12% medico di base


28% gastroenterologo
Sindrome del colon irritabile
Etiopatogenesi

• Alterata motilità
• Alterata sensibilità viscerale
• Attivazione del sistema immunitario dopo
infezione ed aumento dell’infiltrato
infiammatorio
• Fattori psico sociali
Sindrome del colon irritabile
Etiopatogenesi
• La liberazione di serotonina indotta dal movimento
intraluminale del bolo, attiva i neuroni afferenti che
sinaptizzano con neuroni sottomucosi del plesso
mienterico e favorisce una cascata di eventi che
rendono armonico il movimento peristaltico:
contrazione del muscolo all’estremità prossimale
del bolo e rilasciamento in quella distale.
Propulsione unidirezionale del bolo
Sindrome del colon irritabile
Etiopatogenesi
 Colon irritabile-stipsi
• Stato iperadrenergico (aumento
della norepinefrina NE) che
determina una riduzione della •5HT
serotonina 5-Ht •Ach
• Aumento dei livelli di NE che
stimolano i neuroni inibitori •NE
dopaminergici DA che inducono
una inibizione della acetil colina
Ach che è causa di inibizione
della contrattilità e del tono
muscolare
Sindrome del colon irritabile
Etiopatogenesi

 Colon irritabile-
diarrea
• Dominanza serotoninergica
e che inibisce la
norepinefrina, alti livelli di •NE
Ach che inducono un •5HT
•Ach
incremento della motilità
Sindrome colon irritabile
Etiopatogenesi

Colon irritabile-stipsi alternata a diarrea


• La ricerca di un equilibrio determina la up o la down
regolazione del sistema Adrenergico Dopaminergico
su quello Serotoninergico Colinergico o viceversa
Serotonina e EC cells
nell’alterazione della motilita’ GI
Aumento della circolazione di 5HT in
DIARREA
IBS associato a diarrea

Aumento del numero delle EC cells in


IBS post infettivo
STIPSI

Diminuzione del numero delle EC cells


in IBS con stipsi
Contrazione del colon sigmodeo dopo un pasto
Soggetto normale
Sindrome del colon irritabile
Contrazione del colon sigmoideo dopo un pasto
Serotonina e controllo nervoso delle
funzioni digestive
5. NUCLEI CEREBRALI PIU’ ALTI

5HT
4. NUCLEI PARASIMPATICI CENTRALI 3. NUCLEI SIMPATICI CENTRALI

5HT
5HT
2. GANGLI PARAVERTEBRALI

5HT
1. SISTEMA NERVOSO ENTERICO

5HT
MUCOSA E MUSCOLATURA GASTROINTESTINALE, ESOFAGEA E DELLE VIE BILIARI
Sistema limbico Corteccia
lobo frontale somatosensoriale

Talamo

Tronco Formazione
reticolare
cerebrale

Tratto
spinoreticolare Tratto
Radice ganglio Corna spinotalamico lat
dorsale dorsaliC

Nervo
spinale
Midollo
spinale
Radice ventrale
Ramo grigio Catena
simpaticomimetica

Gangliosimpatico

Ramo bianco Nervo splancnico

Nervo periferico Viscere


Ganglio splancnico addominale
DENDRITIC
CELLS

PLASMA
CELLS
GOBLET
CELLS

CD3
Sindrome del colon irritabile
post infettiva

INFEZIONE ENTERICA ACUTA

<10% >60%

Sintomi lievi e transitori


Risoluzione completa
? Intolleranza al lattosio

>30%

CRONICA
SINTOMI SIMIL-IBS
Goblet cells

Goblet cells
Mast
cells

Plasmacellule
Goblet cells
Sindrome del colon irritabile
Fenotipi istomorfologici
Predominanza diarrea
Aumento:
• CD3
• Linfociti della lamina propria
• Mast cells
Post infettivo
Aumento:
• CD3
• Cellule entero endocrine
• Linfociti lamina propria
Sindrome del colon irritabile
Classificazione
 FORMA PREDOMINANTE:
• Stipsi
• Diarrea
• Alternanza delle due forme

 GRAVITA’ DEI SINTOMI:


• Lieve
• Moderata
• Severa
Sindrome del colon irritabile

La gravità dei sintomi è determinata dalla:


• Intensità
• Frequenza
• Durata
• Interferenza con le attività quotidiane
(scuola, lavoro, tempo libero)
• Peggioramento della qualità della vita
utilizzo delle strutture sanitarie
Sindrome del colon irritabile

•F lieve 70%
•F moderata 25%
•F severa 5%

Forme non diagnosticate


%?
Sindrome del colon irritabile
 Forma lieve 70%
nessun impatto sulle attivita’ quotidiane
 Forma moderata 25%
occasionale interferenza con le attivita’ quotidiane:
scuola, lavoro, tempo libero.
 Forma severa 5%
significativa interferenza con le attivita’ quotidiane:
scuola, lavoro, tempo libero e peggioramento della
qualita’ di vita, frequente utilizzo delle strutture
sanitarie
Sindrome del colon irritabile
Fattori di rischio

• Familiarità (genetica?, dinamica familiare?,


socializzazione?)
• Comorbilità psichiatrica
• Disturbi somatoformi
• Panico
• Disturbi del comportamento
• Precedenti episodi infettivi
Sindrome del colon irritabile
CO-MORBILITA’ PSICOL. MANIFESTAZIONI EXTRA INTEST:
•ANSIA •INSONNIA
•DEPRESSIONE •FATICA/PERDITA DI ENERGIA
•DISTURBO SOMATOFORME •DIMINUZIONE DELLA LIBIDO

IATROGENE
RICERCA DEL BENESSERE
COMPORTAMENTALE
COMPLESSO SINTOMI:
•DOLORE/DISAGIO ADDOMMINALE
•ALTERAZIONEDELLE ABITUDINI
INTESTINALI

CO-MORBILITA’:
•DIST. URINARI (DISURIA)
•SINDROME DA ASTENIA CRONICA
•FIBROMIALGIA
•CEFALEA ALTRE MANIFESTAZIONI GI:
•DOLORE PELVICO CRONICO •DISPEPSIA FUNZIONALE
•DIST. GINECOL. (DISPAREUNIA) •DOLORE TORACICO NON CARDIACO

ALTERAZIONE DELLA
MODULAZIONE DEL DISREGOLAZIONE
DOLORE AUTONOMICA?
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi
 ROMA I
 ROMA II
Dolore o fastidio addominale continuo o ricorrente
per almeno tre mesi che sia:
• alleviato dalla defecazione o Fastidio o dolore addominale che si e’
• Associato a variazione nella freq.delle evacuazioni. manifestato per almeno 12 sett.(non
• associato a variazioni della consistenza feci
necessariamente consecutive) negli
Alterata defecazione associata a 3 o più dei seguenti : ultimi 12 mesi e che presenta 2 o 3 delle
– alterata frequenza delle defecazioni (più di 3
evacuazioni giornaliere o meno di 3 evacuazioni seguenti caratteristiche:
alla settimana );
– alterata consistenza delle feci (caprine/dure o
• Si risolve con l’evacuazione
liquide/acquose); • Associato ad un cambiamento di freq. evac.
– alterata evacuazione (forzata, urgente, sensazione
di evacuazione incompleta ); • Associato ad un cambiamento dell’aspetto
– presenza di muco nelle feci; (forma) delle feci
– sensazione di distensione addominale, meteorismo
e/o aerofagia.

Sindrome del colon irritabile
Diagnosi

Cambiamenti:
• Fastidio prima di dolore
• Eliminata la distensione addominale
• Caratteristiche associate ridotte da tre a due
• Criterio temporale esplicito (prende in considerazione
gli ultimi 12 mesi)
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi
Sintomi necessari alla diagnosi di colon irritabile:
• Dolore o Disagio addominale associato almeno a due dei
seguenti sintomi per 12 settimane (anche se non
consecutive) negli utimi 12 mesi
• Modificazione del dolore disagio dopo evacuazione
Esordio dei sintomi associato a:
• Modificazione del numero delle evacuazioni
• Modificazione della consistenza delle feci
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi
• >3 evacuazioni al giorno
• <3 evacuazioni alla settimana
• Modificazione della forma (feci caprine dure, molli
acquose) >1 su 4 evacuazioni.
• Evacuazione difficoltosa, urgenza, sensazione di
evacuazione incompleta.
• Presenza di muco >1 su 4 evacuazioni
• Gonfiore o sensazione di distensione addominale
presenti in >1 giorno su quattro giorni
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi

• L’utilizzo di criteri basati sui sintomi consente di


praticare una “ diagnosi positiva “ di sindrome del
colon irritabile, riducendo nel contempo l’impiego
di indagini finalizzate ad escludere patologie
organiche?
Sindrome del colon irritabile
Sensibilita’/Specificita’ dei criteri Roma I

Criteri di Roma I e l’assenza di segni di allarme

• Sensibilita’ 68%
• Specificita’ 100%
• Valore predittivo positivo 98-100%
• Valore predittivo negativo 76%
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi
• Criteri diagnostici basati sui sintomi
(Manning, Roma I, Roma II)
• Criteri diagnostici basati sui test
• Emocromo,VES,ALT, AST, fosfatasi alcalina
IgG e IgA antigliadina, IgA anti endomisio,
FT3, FT4, TSH, esame parassitologico e
ricerca del sangue occulto nelle feci, H2 breath
test lattosio, colonscopia esplorativa.
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi

• Pianificazione costo beneficio


• Presenza di segni di allarme: età di insorgenza > 50
anni, gravità e durata dei sintomi, insorgenza
notturna dei sintomi, familiarità per tumori del
colon, perdita dell’appetito, dimagramento, pallore,
astenia, presenza di sangue nelle feci, ematemesi,
melena, indagini precedentemente praticate,
variazione del pattern clinico
Sindrome del colon irritabile
Diagnosi
Es. raccomandati per tutti i pz Condizioni studiate
• Es ematologici • Anemia, infiammazione
• Sangue occulto feci • Eventuale Sanguinamento GI
• Sigmoidoscopia • Ostruzione,infiammazione
• H2 Breath test Lattosio • Intolleranza al Lattosio
• Ab endomisio gliadina
Es. raccomandati quando indicati
• Es feci per uova e parassiti • Amebe, Clostridium difficile
• Manometria ano-rettale, EMG • Dissinergia muscoli pavimento
• pelvico
Tempo di transito intestinale
• Inertia colica
• EGDS
• Ulcera peptica
• H2 Breath test glucosio
• Overgrowth batterico
• RX piccolo intestino
• IBD

Sindrome del colon irritabile
Diagnosi
Procedimento diagnostico graduale:
 I Fase
• Anamnesi, esame obbiettivo
• Esami di laboratorio: sangue (Ves, azotemia,glicemia,trigliceridi
ALP,elettroliti,calcemia);urine; feci (ricerca parassiti e/o uova, FSO, leucociti)
 II Fase
• Colonscopia o clisma opaco DC (senza premedicazione)
• Ecografia addome ed ecografia pelvica nelle donne
• Breath test lattosio e lattulosio
• Test allergometrici per allergie alimentari
 III Fase
• Colonscopia con biopsie
• Esame radilogico seriato del tenue
• Esami aggiuntivi di laboratorio (esami ormonali)
• Altre indagini: test allo xilosio, manometria sigmoidea, valutazione psichiatrica
• biopsie digiunali, TC
Sindrome del colon irritabile
Sorveglianza
• Persistenza dei sintomi senza variazione del
pattern clinico
• Assenza di sintomi o segni di allarme

RENDONO INUTILE LA RIPETIZIONE


DI INDAGINI STRUMENTALI E/O DI
LABORATORIO
Sindrome del colon irritabile
Terapia antiinfiammatori
PREDNISOLONE

• Riduce: CD3
• Non modifica: - Cellule endocrine
- Linfociti intraepiteliali
- Mast cells
• Non modifica i sintomi
• Scarsa relazione tra i sintomi e modesto stato
infiammatorio
• Trattamento dell’infiammazione tardivo
Sindrome del colon irritabile
Terapia antiinfiammatori
 Inibitori delle cicloossigenasi (cox)
• Modificano l’ipercontrattilita’ indotta da:
-TGF beta 1
-Cox-2
-PG E2
 Inibitori della triptasi, inibitori e gli agonisti delle
proteasi attivate
• Riducono la degranulazione delle mast cells
• Utili nel trattamento del colon irritabile post infettivo?
Sindrome del colon irritabile
Terapia antibiotici

• Rifaximina
• Neomicina
• Claritromicina
• Tinidazolo
Sindrome del colon irritabile
Terapia antibiotici:Riflessioni

• Gli antibiotici modificando la flora batterica intestinale, in


alcuni casi predispongono mentre in altri proteggono dal
colon irritabile?
• Quali gruppi rispondono e perché ?
• E’indicata una terapia a lungo termine? E in chi?
• Le resistenze batteriche devono essere considerate?
Sindrome del colon irritabile
Terapia con Probiotici
Batteri probiotici competono con i batteri patogeni 
effetti antiinfiammatori sulla mucosa intestinale
• Lactobacillus plantarum: riduce la flatulenza
• Bifidobacterium spp: migliora il dolore, i borborigmi, le
caratteristiche delle feci
• Lactobacillus spp: migliorato il dolore alla II e VII
settimana
• La specificita’ del ceppo del probiotico puo’ essere
importante nel determinare il risultato
Sindrome del colon irritabile
stipsi predominante
 Terapia con Fibre
• Aumento del peso delle feci e della % di feci non formate

• Aumento del transito colico


• Diminuiscono la concentrazione dei sali biliari

• Diminuiscono,indirettamente, attivita’ contrattile del colon


• Alte dosi determinano meteorismo
• Dosi consigliate: 20-30 g/die
Sindrome del colon irritabile
stipsi predominante
 Lassativi osmotici:
• PEG (polyethylene glicol):
• Piu’ tollerato rispetto agli altri lassativi osmotici
 RU-0211
• Acido grasso biciclico determina apertura dei canali del
cloro (CIC-2)
• Aumenta la secrezione di acqua
• Determina nausea
Sindrome del colon irritabile
diarrea predominante
 Loperamide
• Oppioide sintetico
• Diminuzione transito intestinale
• Aumento dell’assorbimento di acqua ed ioni
• Aumento del tono dello sfintere anale a riposo
• Non attraversa la BEE (da preferire al diphenoxylato,
codeina altri narcotici)
• Tende a dare costipazione
• Puo’ aumentare la sintomatologia dolorosa notturna
• Dosi 2-4 mg 4 vv/die
Sindrome del colon irritabile
dolore predominante

 Rilassanti la muscolatura liscia


• Agenti antimuscarinici: -cimetropio bromuro
-mebeverina
• Antagonisti dei canali del calcio: -otilonio bromuro
• Antagonisti recettori periferici oppioidi: -trimebutina

• Dosi: 2 vv/die in base alla necessita’


Sindrome del colon irritabile:
Risposta al placebo
Sindrome del colon irritabile:
Placebo e rilassanti la muscolatura liscia
Sindrome del colon irritabile
dolore/diarrea predominante
 Agenti triciclici
Amitriptilina, Imipramina, Desipramina,Trazodone
• Sintomi refrattari associati a depressione o attacchi di panico
• Attivita’ anticolinergica
• Non modificano la motilita’ e i sintomi psichiatrici
• Potrebbero agire su un sito centrale dove le sensazioni
prodotte a livello intestinale sono processate e modulate
• Riduzione dell’attivazione del sistema limbico indotta dallo
stress
• Dosi 10-25mg/die (amitriptilina) 50 mg(desipramina)
Sindrome del colon irritabile
Terapie Sperimentali
 TEGASEROD (FASE III)
• Parziale agonista dei recettori 5HT4
• Nei modelli in vitro aumenta la peristalsi
• Forme colon irritabile/stipsi (spt sesso femminile)
• Dosi 2-6 mg 2 vv/die
 PRUCALOPRIDE (FASE II)
• Agonista parziale dei recettori 5HT4
• Forme colon irritabile/stipsi
 CLONIDINA Agonista α2 adrenergico(
 BUSPIRONE Agonista 5HT1
 ANTAGONISTI DELLE NEUROCHININE
 AGONISTI OPPIOIDI (FEDOTOZINE)
Sindrome del colon irritabile
Terapie Alternative

 ALOSETRON
• Antagonista selettivo del recettore 5HT3
• Forme colon irritabile/diarrea sesso femminile
• Dose 1 mg die
• Effetti collaterali:
– grave stitichezza (28%)
– coliti ischemiche (0.1-1%) risolte senza sequele
Sindrome del colon irritabile
Terapia
• Rapporto positivo medico-paziente
• Rassicurare il paziente che non si tratta di una malattia
grave (tumore, malattie infiammatorie croniche intestinali)
e che non determina una riduzione della durata della vita
• Training autogeno
• Biofeedback
• Psicoterapia
Sindrome del colon irritabile
Trattamento “multistep”

• Educazione/Rassicurazione
• Modificazione della dieta
• Monitoraggio e modificazione
• Terapia farmacologica dei sintomi GI
• Trattamenti psicologici
• Individuare obiettivi realistici
• Porre l’accento sulla salute, non sulla malattia
• Antidepressivi
• Inviare allo specialista per il trattamento del dolore