Esquema de presentacin

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Introduccin. Epidemiologa. Diagnstico, etiologa y exmenes complementarios. Evaluacin de la gravedad. Tratamiento. Medidas preventivas.

Introduccin.
Definicin: Infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adq uiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el ambiente comunitario

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Introduccin.

Amplio espectro de gravedad:

Cuadro banal: IRA alta, Bronquitis

Cuadro grave: UCI, VM

Introduccin.
Mecanismos de adquisicin:
1. 2. 3. 4.

Microaspiracin contenido bucofarngeo/gstrico. Inhalacin de aerosoles (virus, legionella sp, TBC). Diseminacin hematgena. Iatrognica.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Epidemiologa
Han ocurrido cambios epidemiolgicos importantes:

Identificacin de nuevos patgenos (atpicos). Aumento de poblacin senescente. Emergencia de patgenos multirresistentes. Nuevos antimicrobianos y tcnicas de deteccin de antgenos, serologa y biologa molecular.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Epidemiologa

Indicadores bsicos de salud, Chile 2007.

Epidemiologa

Indicadores bsicos de salud, Chile 2007.

Epidemiologa

Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas. Importante causa de mortalidad en poblacin general. Mayor en edades extremas. Mortalidad ha declinado significativamente desde 1999. Posee un patrn estacional definido.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Epidemiologa

La edad avanzada, presencia de comorbilidad, alcoholismo y contaminacin ambiental son factores de riesgo Independientes para adquirir NAC.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Diagnstico

La NAC es un diagnstico

CLINICO/RADIOGRFICO.

Diagnstico sin confirmacin radiogrfica es poco preciso (dg con IRA alta, bronquitis, influenza).

En mayores 65 aos la clnica es poco florida.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

HISTORIA:
CEG, Fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta, dolor torcico, disnea.

EXAMEN FISICO:
Taquicardia, taquipnea, fiebre. Shock sptico. Matidez, MP disminuido, crepitaciones, broncofona y egofona.

RADIOGRAFIA:
Aparicin reciente de infiltrados pulmonares. Complicaciones: absceso, derrame paraneumnico.

Diagnstico
La radiografa frontal y lateral permite:

Confirmar diagnstico. Establecer localizacin, extensin y gravedad Ayudar al diagnstico diferencial: ICC, TEP, Neumotrax, neoplasia, TBC). Detectar complicaciones (abseso, derrame). Seguimiento en pacientes de alto riesgo.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Diagnstico
1 2

CUANDO SOLICITAR RADIOGRAFIA DE TORAX:

Tos, expectoracin, fiebre o dificultad respiratoria aguda y presenta algn signo focal pulmonar.

Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia o descompensacin de enfermedad crnica de causa desconocida. Paciente portador de enfermedad CV o respiratoria crnica, que consulta por expectoracin o fiebre, independiente de los hallazgos al EF pulmonar.

Diagnstico etiolgico.

Idealmente aislar agente.

Slo se identifica en 40-50% de los casos.

NO DEBE RETRASAR INICIO DE TRATAMIENTO ATB.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Diagnstico etiolgico.

No se recomienda realizarlo en pacientes ambulatorios de bajo riesgo. En pacientes hospitalizados se justifica el estudio bsico (Gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural).

Diagnstico etiolgico.
En Caso de no responder a B-lactmicos/ NAC grave: Busqueda de anticuerpos contra atpicos. Muestra de orina para antigenuria (legionella pneumophila)

Ags para influenza A y B en pacientes que requieren hospitalizacin y adultos mayores durante poca de alta circulacin.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Diagnstico etiolgico.
Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno respiratorio aislado en NAC del adulto. (16% ambulatorio y 22% UCI).

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Diagnstico etiolgico.

Un tercio de los casos: H. Influenzae, M. Pneumoniae, C.Pneumoniae, virus (flu, parainfluenza, VRS, ADV).

Menos del 10%: S. Aureus, BGN, Legionella Sp. y anaerobios estrictos. Mas frecuente en UCI: S. aureus, Legionella, BGN.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Exmenes complementarios

No confirman diagnstico ni etiologa tiles para pronstico y severidad de la NAC. Comrbidos: Hemograma, funcin renal y heptica, glicemia y PCR. En pacientes que se hospitalizan: GSA.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Evaluacin de gravedad.
NAC ambulatoria: Letalidad 12%

NAC grave:2050%

NAC admitidas al hospital: 20%

Evaluacin de gravedad.
La evaluacin de gravedad permite:

Establecer pronstico.

Decidir el lugar de manejo.

Extensin de los estudios. Orientar el tratamiento antibitico emprico.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

- Edad mayor de 65 aos. - Presencia de comorbilidad: Cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, EPOC, bronquiectasias, diabetes, enfermedad cerebrovascular con trastorno de deglucin, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo, neoplasia activa - Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma o confusin mental. - Frecuencia cardaca 120 latidos/min. - Hipotensin arterial (PA <90/60 mmHg). - Frecuencia respiratoria 20resp/min. - Rx trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural. - SaO2 <90% con FiO2 ambiental. - Presencia de comorbilidad descompensada. - Factores sociales desfavorables y problemas de adherencia al tratamiento.

Ninguno

1 Factor

2 o ms

Ambulatorio

Juicio clnico

Hospitalizar

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Compromiso de conciencia

ptje Mortalidad 0 0,6 2,7 6,8

BUN mayor a 20

Recomendacin Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio Corta hospitalizacin o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado

1 2

FR mayor a 30

14
27,8

PAD menor a 60

4-5

Neumona severa; hospitalizar y considerar la admisin a cuidados intensivos

65

Mayor de 65 aos

Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005

Evaluacin de gravedad.

El juicio clnico siempre debe primar por sobre los modelos predictores.

Tratamiento.

La mayora de las veces el tratamiento es indicado de forma emprica. Esto depende de los antecedentes epidemiolgicos, comorbilidad del paciente y de la gravedad clnica.

Manejo de la NAC del adulto adquirida en la comunidad. Consenso Nacional 2005

Grupos de riesgo.
1
Pacientes menores de 65 aos sin comorbilidad.

2
3

Mayores de 65 aos o con comorbilidad de manejo ambulatorio

Hospitalizados en sala general

NAC grave que deben manejarse en unidades de intermedio o intensivo.

Tratamiento ambulatorio.

En pacientes de bajo riesgo manejados ambulatoriamente se debe cubir Neumococo y H.influenzae y ocasionalmente atpicos. Administrar el antibitico precozmente (antes de 8 horas). En domicilio: reposo, control Temperatura, hidratacin oral e inicio ATB. Control: al terminar tratamiento o inmediatamente con evolucin desfavorable. Duracin de tratamiento: 7 das (excepto azitromicina)

Tratamiento hospitalizado sala.

A los patgenos anteriores, se suman los BGN y anaerobios. Manejo de SaO2 bajas con O2. Medir GSA. Solicitar 2 hemocultivos previo ATB. Administracin precoz, va endovenosa. Duracin de tratamiento 7 a 10 das.

Tratamiento hospitalizado grave.

Debido al alto riesgo de complicaciones y muerte, se recomienda la administracin de tratamiento antibitico combinado va endovenosa precozmente (4hrs). Duracin del tratamiento: 10 a 14 das.

Estabilidad clnica (v.o.)

Mayoria ocurre a los 3-5 dia de hospitalizacin.

Signos vitales estables por 24 horas. Mejora / resolucin sntomas respiratorios. Ausencia / disminucin requerimientos O2. Estado mental basal. Tubo digestivo funcionante.

Criterios de alta

Cumplir criterios para va oral. SaO2 90% a FiO2 0.21. Comorbilidades compensadas.

Ausencia de factores psicosociales de riesgo.

Cambio a va oral.

Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h. Cefuroxima 500 mg cada 12 h. Claritromicina 500 mg cada 12 h. Levofloxacina 500 mg/da.

Fracaso a tratamiento
luego de 72 h de tratamiento antibitico:

Sin mejora de sntomas respiratorios. Persiste la fiebre. Deterioro progresivo Shock, sepsis grave. Progresin rpida de infiltrados. VM.

Prevencin

Acciones comunitarias: evitar el hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunacin, manejo de la contaminacin ambiental. Acciones en el husped: Consejo nutricional, control de las enfermedades crnicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunacin de la poblacin de riesgo.

Prevencin
Antineumoccica:
1.

Adultos sanos 65 aos. Portadores de enfermedades crnicas.

2.

3.

Inmunocomprometidos.

Prevencin
Antiinfluenza:
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Adultos sanos 65 aos.

Portadores de enfermedades crnicas Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin. Inmunocomprometidos. Pacientes institucionalizados. Trabajadores de la salud.

Anexo
Tratamiento antimicrobiano especfico segn agente causal de la neumona comunitaria. Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 7501.000 mg cada 8 h oral, Eritromicina 500 mg cada 6 h oral o iv, Claritromicina 500 mg cada 12 h oral, Cefuroxima 500 mg cada 12 h oral o 750 mg cada 8 h iv, Ceftriaxona 1-2 g/da iv o Cefotaxima 1 g cada 8 h iv. Duracin del tratamiento: 7-10 das. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: Eritromicina 500 mg cada 6 h oral o iv, Claritromicina 500 mg cada 12 h oral, Tetraciclina 500 mg cada 6 h oral, Azitromicina 500 mg/da oral. Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con Azitromicina que se recomiendan 5 das). Legionella sp: Claritromicina 500 mg cada 12 h oral, Levofloxacina 500 mg cada 12 h oral o 1.000 mg/da iv, Moxifloxacina 400 mg/da oral o iv o Gatifloxacina 400 mg/da oral, asociado a Rifampicina 600 mg cada 12 h oral. Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Haemophilus influenzae no productor de betalactamasa: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h oral

Haemophilus influenzae productor de betalactamasa: Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h oral, Cefuroxima 750 mg cada 8 h iv o 500 mg cada 12 h oral, Ceftriaxona 1-2 g/da iv o Cefotaxima 1 g cada 8 h iv. Duracin del tratamiento: 10-14 das. Bacilos Gram negativos entricos: Cefotaxima 1-2 g cada 8 h iv o Ceftriaxona 1-2 g/da iv. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g cada 8 h iv o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h iv, asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h oral o iv. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Staphylococcus aureus meticilina sensible: Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 h oral o iv. Staphylococcus aureus meticilina resistente: Vancomicina 1 g cada 12 h iv. Duracin del tratamiento: 14-21 das.