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VII Congresso da SBRAFH

Farm. Mrio Borges Rosa


Junho 2009

Segurana do paciente: erros de medicao

Falar sobre este assunto cada vez mais importante:


A segurana do paciente/erros de medicao Muitas indagaes ? ? ? ?

Reflexes
Possveis caminhos: preveno As afirmaes desta palestra so baseadas em pesquisas feitas no Brasil e no mundo: no se tratam de opinio pessoal

EVENTOS ADVERSOS QUE OCORREM NA ASSISTNCIA AO PACIENTE


Crescem o conhecimento e a discusso sobre os EA Aumentam as contendas judiciais e indenizaes O cliente/paciente mudou sua atitude A mdia expe vorazmente os casos mais famosos As atenes se voltam para os indivduos e punies bode expiatrio

ERROS DE MEDICAO

- Criana de 1 ms e 19 dias morre depois de receber 15 gotas de broncodilatador. - prescrio era de 1 gota - abreviatura g (pouco legvel) estava muito perto do nmero 1 e foi confundida com 15.

Jornal do Brasil 25/08/1991

ERROS DE MEDICAO

Ai, meu Deus! O que foi que eu fiz? Eu errei! gritou a


auxiliar de enfermagem aps errar a via de administrao do hidrxido de alumnio. O Hidrxido foi administrado na

via intravenosa e no na sonda enteral.

Bulhes, 2001; Jornal do Brasil 06/08/1985

ERROS DE MEDICAO DURANTE A ASSISTNCIA AO PACIENTE CARACTERISTICAS GERAIS


Existe nmero expressivo de erros

Mortes em nmero significativo (7.000/ano/EUA) sub*


Custo financeiro considervel Subnotificao: dados subestimados Possibilidade de preveno Repetitivos
United States General Accounting Office, 2000, Weigart et al., 2000

Erros de medicao Brasil Alguns dados de pesquisas


Erros de prescrio: 4.026 prescries com medicamentos

de alto risco: 3,3 erros por prescrio ( Rosa MB et al RSP


2009). 99,6% das prescries tinham pelo menos 1 erro ( Neri EDR 2004)

Erros de dispensao: 34% de erros em hospital pblico (


Azevedo TA 2003), 2,4% hospital particular (Neiva, HM.2007)

Erros de administrao: 33% de erros e em 75% das doses


administradas as mos no foram lavadas ( Costa L, 2005)

Erros de medicao Prescrio + Administrao


Correspondem a mais de 75% dos erros de
medicao Somados os erros de prescrio+administrao+ trancrio Cada paciente vivencia pelo menos 1 erro de

medicao por dia no hospital (EUA) Brasil?


IOM Preventing Medication Erros: Quality Chasm Series- 2007

O nvel e as consequncias dos erros de medicao so inaceitveis *

A segurana do paciente e os erros de medicao so um problema mundial**

*Institute of Medicine (IOM). Preventing medication errors: quality chasm series 2007 ** Organizao Mundial da Sade http://www.who.int/topics/patient_safety/en/

O que est acontecendo?


Por que esta situao?

Trabalhvamos melhor no passado?

De repente uma epidemia de erros? realmente verdade?

Ns como profissionais de sade ficamos com o nosso ego avariado

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS

ABORDAGEM SOB DOIS ASPECTOS


INDIVIDUAL
SISTMICO

Cada mtodo de abordagem tem suas caractersticas prprias


Reason, J. BMJ 2.000

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS


ABORDAGEM INDIVIDUAL
erros resultam de atos inseguros cometidos por pessoas coisas erradas acontecem com pessoas ruins responsvel encontrado, punido e a investigao encerrada

as medidas corretivas quase sempre so disciplinares, punitivas


a causa do erro no estudada ou corrigida, s a pessoa culpada o erro esquecido e pode ocorrer de novo no se aprende com o erro
COOK et al., 1998; BATES & GAWANDE, 2000

ESTUDO DOS ERROS HUMANOS


ABORDAGEM SISTMICA
analisa o erro de maneira detalhada investiga todos os fatores relacionados ao erro

administrao/normas/condies de trabalho/equipamentos
leva ao conhecimento das falhas no sistema considera que o ser humano erra

toda instituio por melhor que seja vai conviver


com um certo grau de erro os erros so geralmente coletivos

sistema tem que ter defesas


COOK et al., 1998; Reason, J. BMJ 2.000

ERROS DE MEDICAO Erros por falhas de comunicao


Semelhana no nome dos medicamentos clorpromazina e clorpropamida daonil e danilon quelicin e keflin cisplatina e carboplatina amiodarona e anrinona dopamina e dobutamina

urgente melhorar a segurana do


sistema de sade seguro
Informao: chave do problema O tipo de abordagem utilizado inadequado: centrado nos indivduos

Estamos inseridos em um sistema sem termos

escolha: no o inventamos e procuramos fazer o melhor A troca de informaes sobre como prevenir erros ou problemas em segurana do paciente/erros de medicao ainda precrio

Problemas com pessoas incompetentes so no mximo 1% do problema. Os outros 99% so bons profissionais/pessoas que querem trabalhar bem mas o processo os leva a errar.

ERROS HUMANOS
ABORDAGEM SISTMICA E CULTURA JUSTA

Todo ser humano erra,


mas existe comportamento de risco

Segurana do Paciente Uso seguro de medicamentos


O que mudou?

Os hospitais so ambientes altamente complexos, que

abrigam atividades de alto risco e processos complexos


que favorecem a ocorrncia de eventos adversos.

O que vem mudando?


A complexidade da assistncia: tecnologia,
pacientes O conhecimento do que qualidade (segurana):

comparao
A percepo do que qualidade As pessoas vem mudando: mais exigentes e sabem mais sobre seus problemas ( internet, etc)

O que no mudou ou
mudou pouco?
A prtica profissional: hbitos
A formao dos profissionais: as universidades esto sempre atrs das mudanas do mercado (15 anos) A alta gerncia no esta convencida do problema O corporativismo continua como sempre: forte

As relaciones profissionais: os chamados trabalhos em


equipe so realmente multiprofissionais?

Errar humano. Mais humano ainda colocar a culpa nos outros


Autor desconhecido

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