APENDICITIS AGUDA

Roosevelt Fajardo, MD Seccin de Ciruga General Fundacin Santa Fe de Bogot

Condicin inflamatoria aguda abdominal mas frecuente

A cualquier edad Incidencia aumenta en infancia 10-30 aos

Ubicacin del apndice

Sobre el aspecto posteromedial del ciego En la unin de las tres tenias Localizaciones de la punta
Rretrocecal 65,2% Plvica 31% Subcecal 2,2% Paraileal 1% Paraclica 0,4%

Irrigacin de la rama apendicular de la arteria ileoclica Drenaje linftico a travs de los ganglios a lo largo de la arteria ileoclica Inervacin se deriva del plejo mesentrico superior (T10- L11).

Fisiopatologia

La inflamacin comienza con la obstruccin de la luz apendicular Provocando un incremento de la presin intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.

El incremento de la presin compromete:

Primero el retorno venoso y linftico. Si el proceso contina.. La presin intraluminal excede la presin capilar, produciendo isquemia de la mucosa y luego perforacin del apndice.

Respuesta inflamatoria regional mediada por el mesotelio y los vasos sanguneos del peritoneo parietal.

Secuencia de eventos inflamatorios

Salida de neutrfilos y otros mediadores de inflamacin a partir del apndice y las estructuras adyacentes lleva a una respuesta inflamatoria local que tiende a limitar el proceso.

En esta fase puede ocurrir perforacin, la cual puede ser sellada por las estructuras adyacentes

Sino ocurre ..

Derramamiento del contenido del apndice, con la consecuente peritonitis severa, Retencin lquida en tercer espacio Shock y muerte en un porcentaje significativo de los casos.

Diagnstico clnico

Dolor abdominal difuso, tipo clico y ubicacin periumbilical Posteriormente en cuadrante inferior derecho Nuseas, vmito y fiebre Cuando hay vmito, se presenta luego del dolor y se reduce a uno o dos episodios

Examen fsico

Dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho punto de McBurney

Signos de irritacin peritoneal

Descompresin brusca de la regin cecal es ms dolorosa que la compresin misma Espasmo muscular Deshidratacin Casos ms avanzados
Tacto rectal dirigido hacia la fosa ilaca derecha produce dolor (en casos seleccionados)
Mucosa oral seca Taquicardia

Presentacin atpica

Cuando hay perforacin con algn grado de peritonitis. El cuadro puede incluir:
Fiebre, escalofros Dolor abdominal difuso

Presentacin atpica

Examen fsico

Defensa (espasmo) muscular, Signos de peritonitis difusa, leo Distensin abdominal Ocasionalmente en el caso de plastrn o absceso, una masa palpable.

Complicaciones

Obstruccin intestinal Absceso heptico Pileflebitis.

Dificultad en el diagnstico clnico

Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Obesos Mujeres embarazadas o en edad frtil

Exmenes de laboratorio

Hemograma Uroanalisis Recuento leucocitos (moderadamente elevado) Recuento de globulos blancos normal Enzimas hepticas Amilasa (3-10%)

Imgenes diagnsticas

Radiografa simple de abdomen (controversia) Ultrasonografa (sensibilidad 75-90% y una especificidad 86100%)

TAC patrn oro

Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendicualres (plastrones), abscesos (algo similar como en la diverticulitis) Con gran precisin apendicitis aguda. Por su costo (en pacientes seleccionados)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE APENDICITIS Y GASTROENTERITIS Signo o sntoma Comienzo del dolor Vmitos Apendicitis Previo a los vmitos Diarrea Mucosa, escaso volumen, Frecuente abundante Escasa ausente Generalmente presente Generalmente presente Gastroenteritis Junto o despus de periumbilical infrecuente

Peristalsis Hiperalgia rectal Dolor a la descompresin

Aumentada Generalmente ausente Generalmente ausente especialmente si hay perforacin

Enfermedad Diverticular

Historia

La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Casi desconocida antes de la I Guerra Mundial

Aumento progresivo de la prevalencia debido a cambios en la dieta rica en fibras por otras ms refinadas

Enfermedad diverticular

Presentacin
5-10% < de 45 aos 80% > de 85 aos

Los divertculos se forman donde las estructuras vasculares penetran la muscularis mucosa, entre las tenias mesentricas. (tendencia a sangrar)

15-30% de los pacientes desarrollan diverticulitis. 80% de los divertculos se localizan en el sigmoide

Factores fisiopatologicos

Alteraciones de la motilidad clica Anomala de la pared muscular del colon Efecto de la carencia en fibras alimentarias

Alteraciones de la motilidad clica

La presin intraluminal aumentada localizada es la consecuencia de una contraccin muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides "tabicados

En el interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsin muy elevadas = hernia mucosa en los puntos dbiles de la pared

zonas de penetracin vascular

Se asocia con alteraciones del patrn vascular intramural, predisponiendo a la pared colnica a traumatismos vasculares con la consiguiente isquemia.

Anomala de la pared muscular del colon.

Aumento considerable de la tasa de elastina de las bandeletas longitudinales

Este engrosamiento de las taeniae coli induce una contraccin de la musculatura circular aumentando la distensibilidad de la pared clica Se acentuara con la edad

Efecto de la carencia en fibras alimentarias

Teora de las fibras, relacionando su bajo consumo con una disminucin del bolo fecal

Complicaciones

Hemorragia Diverticulitis

Diverticulitis

Puede manifestarse con una clnica de:

Obstruccin Perforacin o Fistulizacin a una vscera vecina

La fistuilizacin como desarrollo evolutivo "per se" del fenmeno inflamatorio parietal intestinal, o por continuidad a la pared vascular, en forma de hemorragia

Fisiopatologa

La inflamacin resulta de una perforacin diverticular que lleva a inflamacin intramural, periclica y peritoneal

Con formacin de:

Fstulas Abscesos Obstruccin intestinal

Secuestro de un coprolitointradiverticular

conlleva
Edema Erosin parietal

De Diverticulosis a Diverticulitis

Aumento de la presin intradiverticular Disminucin del flujo sanguneo parietal Aumento de la poblacin bacteriana

Microperforaciones Contaminacin de los tejidos circundantes