PROBLEMAS ETICO-LEGALES

EN PSIQUIATRIA

Jesús E. Mesones Peral

Servicio de Psiquiatría HUVA
Murcia 5 y 12 de noviembre de
2007
 INTRODUCCION
 Los principios de la Bioética se resumen en:
 LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE : Puede
interpretarse como libertad de acción, como
libertad de escogencia o como deliberación
efectiva.
 LA BENEFICIENCIA Y NO MALEFICIENCIA :
Beneficiencia es actuar para prevenir el daño, o
para suprimirlo, o para promover el bien.
 El principio de no maleficiencia puede considerarse
a diferencia del de beneficiencia, un asunto pasivo.
Si para realizar éste es necesario actuar, para no
contrariar aquél es indispensable abstenerse, vale
decir, no infligir daño. Abarca no sólo el daño que
pueda ocasionarse, sino también el riesgo de daño.
 LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA
 Motivos de mala práctica y responsabilidad
legal.
 Impericia: desconocimiento de aspectos

básicos de la especialidad.
 Negligencia o imprudencia: descuido,

dejadez, asumir riesgos

desproporcionados.

 Demandas y denuncias poco frecuentes en

psiquiatría (2,3 % del total), pero prosperan
la mayoría (un 90 %).
 NOCIONES GENERALES DE
PSIQUIATRIA LEGAL
 Aclara aquellos casos en los que una persona, por
el especial estado de su salud mental, necesita
también una consideración especial ante la ley.
 Características especiales de la enfermedad
mental:
 Reducción o pérdida de libertad del sujeto frente a sí
mismo.
 Aparición de estructuras psíquicas nuevas
cualitativamente distintas a las que tienen los sanos.
 Alteración del control de la realidad y de la relación
 AMBITOS DEL DERECHO
Y PSIQUIATRIA LEGAL
 PENAL
 Confidencialidad y
 PROCESAL
secreto profesional.
 Imputabilidad.
 Testificación.
 Peligrosidad.
 CANONICO
 CIVIL
 Nulidad
 Capacidad de obrar.
 Votos religiosos.
 Internamiento.  MILITAR
 Emisión de  Aptitud profesional
testamentos. y ascensos.
 LABORAL
 Minusvalías.

 Derecho al trabajo.
 PROBLEMAS MEDICO-LEGALES
MAS FRECUENTES EN PSIQUIATRIA

 CONDUCTAS SUICIDAS
 INTERACCIONES Y EFECTOS DE LOS
TRATAMIENTOS
 URGENCIAS PSIQUIATRICAS
 VULNERACION DE LOS DERECHOS DEL
ENFERMO
 EL PROCESO DE INCAPACITACION

 CONDUCTA SUICIDA
 Suicidio: conducta voluntaria por la que
el ser humano decide poner fin a su
vida.
 Comportamiento no penado, sí el
auxilio, inducción o cooperación.
 Negligencia al no haber previsto el
riesgo, o no haber tomado todas las
precauciones para evitarlo
(“imprudencia temeraria”).
 Conducta previsible pero difícilmente
 CONDUCTA SUICIDA
 Mayor riesgo suicida:
 Tentativas previas y severidad.
 Antecedentes familiares de suicidio.
 Enfermedad mental o física grave.
 Fallecimiento de familiar.
 Alcoholismo y toxicomanías.
 Desempleo y dificultades económicas.
 Jóvenes o ancianos.
 Viudos, separados o solteros.
 Los que viven solos.
 Los no religiosos.
 CONDUCTA SUICIDA
 Sólo habrá responsabilidad penal cuando la
conducta sea claramente previsible y
humanamente evitable y nuestra actitud
haya sido manifiestamente osada o
descuidada.
 Nuestra obligación es de medios, no de
resultados.
 No despreciar el riesgo suicida, valorarlo
siempre personalmente.
 Lo no anotado se considera no realizado.
 Advertir del potencial suicidógeno de los
tratamientos.
 En ocasiones se condena a la Administración
por no disponer de personal o medios de
seguridad.
 CASO CLINICO 1
 Varón 22 años. Ingresado por
alteración brusca del comportamiento.
 No antecedentes. Consumo de alcohol
social.
 Se siente objeto de una persecución,
que le han cambiado la personalidad,
sale pidiendo auxilio a la calle. Está
metido en un juego de rol, sus padres
son actores, etc…
 Se dx de F20.0. Recibe tto, 3 semanas
ingresado. Al alta sigue revisiones.
 A los 2 meses se precipita por un tercer
 INTERACCIONES Y EFECTOS
SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS
 Evaluar riesgo/beneficio.
 Utilizar criterios aceptados
mayoritariamente.
 Avisar de los efectos en la conducción y en
el manejo de maquinaria.
 Potencial suicidógeno:
 Tricíclicos
 Neurolépticos
 Litio
 Antiepilépticos.
URGENCIAS PSIQUIATRICAS O
INTERVENCION EN CRISIS
 “Aquella situación originada por un
estado psicopatológico de etiología
diversa, que coloca al enfermo en una
situación comprometida en cuanto a
su propia vida (suicidio), en cuanto a
la vida de los demás (agresiones u
homicidio) o en cuanto su pronóstico
funcional de adaptación a su medio
familiar, social o laboral”.
 SINDROMES DE AGITACION PSICOMOTORA

 Hiperactividad psíquica y motora sin control

aparente.
 Distinguirla de la inquietud, excitación y la
violencia.
 Responsabilidad legal por exceso en los
medios de contención o por omisión y no
haber impedido lesiones.
 Consejos:
 Actuar con testigos que acrediten la
proporcionalidad.
 Ni despreciar las amenazas ni actitudes heroicas.
 Notificación al juzgado.
 Vigilancia post-sedación, prescripciones claras.
 La Policía no se puede negar colaborar .
 VULNERACION DE LOS
DERECHOS DEL ENFERMO

 LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO
PROFESIONAL
 LA INFORMACION Y EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
 APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS SIN EL
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
 PROBLEMAS CON LA HISTORIA CLINICA
 EL INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO
 LA CONFIDENCIALIDAD Y
EL SECRETO PROFESIONAL
 Regulado tanto en la Ley General de
Sanidad como en la Ley de Autonomía del
paciente y en el Código Penal.
 Antes de 1995 sólo consideración
deontológica y administrativa.
 Es una necesidad para que el sistema
sanitario funcione correctamente.
 Afecta a todo el que interviene en el acto
médico, hay tres tipos:
 Directo: afecta sólo al médico
 Compartido: enfermería y labor asistencial.
 Derivado: no asistencia pero sí en contacto.
EXCEPCIONES AL SECRETO PROFESIONAL

 Cuando se tenga el conocimiento de que

exista un delito.
 Cuando sea una EDO.
 Cuando declaremos como imputados,
testigos o peritos.
 Al expedir certificados.
 Al declarar ante la comisión deontológica
del CM.
 En los informes a otro compañero (secreto
compartido)
 CASO CLINICO 2
 Paciente F20.0 con alucinaciones auditivas que
nos dice que mata a su vecino o que se
suicida.
 Valores implicados:
 La protección de la vida.
 Respeto a la confidencialidad de los datos.
 Posturas extremas: guardar secreto/denunciar.
 Obligación moral de respetar los valores
implicados, o lesionarlos en el menor grado.
 Curso óptimo:
 Tratamiento voluntario ambulatorio.
 Internamiento voluntario.
 Internamiento involuntario.
 CASO CLINICO 3
 El paciente lleva a cabo sus amenazas y se le imputa
el posible delito de homicidio.
 El Fiscal quiere informe del forense y otro nuestro.
Los familiares de la víctima nos proponen como
testigos.
 Valores implicados:
 El secreto profesional del médico.
 Defensa de los intereses públicos colaborando con la Justicia.
 Posturas extremas: dar/no dar información.
 Curso óptimo:
6. Como testigo, pedir al juez que especifique los datos
que necesita, a fin de romper el secreto lo mínimo
posible.
7. Negarnos a participar como peritos porque es
voluntario y en este caso prevalece el derecho a la
intimidad del paciente y el secreto profesional del
 LA INFORMACION Y
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Regulado por la Ley de Autonomía del
Paciente.
 Información básica (verdadera, comprensible
y adecuada a sus necesidades):
 Consecuencias relevantes que la intervención
origina con seguridad.
 Riesgos relacionados con circunstancias personales
o profesionales del paciente.
 Riesgos probables.
 Las contraindicaciones.
 LA INFORMACION Y
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Consentimiento verbal, excepto cirugía
o técnicas invasivas.
 Por representación: si no puede darlo,
está incapacitado legalmente o es
menor de edad.
 Imprescindible en:
 Trasplantes intervivos.
 Ensayos clínicos.
 Formas artificiales de procreación.
 Reconocimientos de Salud Laboral.
APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS SIN EL
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

 Ley de Autonomía del Paciente,

excepciones al consentimiento:
 Riesgo para la salud pública.
 Riesgo para la integridad física o
psíquica del paciente.
 Incapacidad legal.
 CASO CLINICO 4
 Paciente con E. paranoide residual, internado
en un centro de enfermos crónicos.
 Incapacitado legalmente, bajo la tutoría del
centro.
 Sufre hernia inguinal, el cirujano debe operar
y el paciente se niega.
 Se solicita al juez que autorice la intervención.
Se plantean dudas:
 Necesidad y urgencia de la operación, riesgos.
 Capacidad del demandado para dar su
autorización.
 Voluntad de los familiares.
 Diligencias: informe médico forense y
quirúrgico y autorización familiar.

 CASO CLINICO 5
 Paciente de 50 años con EP crónica
estabilizada, en seguimiento
ambulatorio.
 Lo remiten de cirugía por negativa a
operarse de un cáncer de colon.
 Se intenta convencer por medio de
familia, cirujano y psiquiatra.
 Se valora psicopatológicamente y al
no encontrar descompensación de su
enfermedad se respeta su decisión y
se da alta voluntaria.
PROBLEMAS CON LA HISTORIA CLINICA

 HC según el ordenamiento jurídico

es:
“Conjunto de documentos relativos a
los procesos asistenciales de cada
paciente, con la identificación de los
médicos y demás profesionales que
han intervenido, con objeto de
obtener la máxima integración
posible de la información del
paciente.”
PROBLEMAS CON LA HISTORIA CLINICA

 Tienen derecho de acceso a la HC:

 El paciente (excepto los datos de

terceras personas y las anotaciones

subjetivas).
 Los profesionales del centro.

 La autoridad judicial.

 Personal administrativo.

 Los inspectores médicos.

 CASO CLINICO 6
 Paciente que decide cambiar de
psiquiatra y solicita copia exacta de
la historia clínica.
 Hay anotaciones subjetivas
comprometidas y datos de familiares
y amigos.
 Se hace duplicado de la HC,
separando y ocultando dicha
información, ante Notario.
 El nuevo médico exige también la HC
íntegra, por cuadro depresivo del
paciente.
 CASO CLINICO 6
 Valores implicados:
 Derecho del paciente a su HC, necesaria
también para el nuevo médico.
 Derecho del Psiquiatra a la confidencialidad
de sus datos, y de las terceras a la no
revelación de sus identidades.
 Posturas extremas: negar/ entregar la
HC.
 Curso óptimo:
4. Solicitar consentimiento a esas personas.
5. Dar copia de la HC y ofrecer posibilidad
de compartir datos necesarios para el dx
y tto.
INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
 Ley de Enjuiciamiento Civil, art. 763.
 Incapacidad del sujeto. No criterios
claros.
 ORDINARIO, previa autorización
judicial.
 URGENTE, tenemos 24 h para
notificarlo, autorizado a posteriori.
 La policía tiene el deber de auxiliar.
 El alta es decisión médica, con
obligación de comunicarlo al juez.
INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO

 Se justifica si:
 Síntomas manifiestos de un trastorno
mental que impide tomar decisiones libres
y que pone en riesgo la integridad física.
 Apoyos sociofamiliares insuficientes.
 Pronóstico favorable.
 No se expone al paciente a procedimientos
cruentos o peligrosos.
 CASO CLINICO 7
 Mujer de 18 años que comienza a perder peso.
Se estudia por MI que descarta organicidad.
 P: 38 K. T: 162 cm. IMC: 14.3. Amenorrea y
distorsión de la imagen corporal.
 Familia negadora. Se inicia tto ambulatorio con
fcos y psicoterapia, escasa respuesta.
 La familia se alarma porque sigue perdiendo
peso. IMC: 12. La paciente no tiene conciencia
de enfermedad.
 Situación crítica de riesgo vital que requiere
hospitalización y tto en contra de la voluntad de
la paciente, sin ayuda de la familia.
 EL PROCESO DE
INCAPACITACION
 Capacidad: aptitud de la persona para ser
titular de derechos y obligaciones.
 Habilidad mental del paciente para decidir de
acuerdo con sus objetivos, intereses y
valores.
 Criterios de capacidad (Roth, 1987)
 El paciente es capaz de expresar una decisión.
 La elección es razonable.
 Se basa en criterios racionales.
 Comprende los riesgos, beneficios y alternativas
del tratamiento.
 Comprende los aspectos relevantes de su decisión
y emite un consentimiento voluntario e informado
 EL PROCESO DE
INCAPACITACION
 La capacidad jurídica la tenemos todos los
seres humanos, pero puede verse restringida
la capacidad de obrar (aptitud para realizar
actos con eficacia jurídica), en virtud de
sentencia judicial y según lo establecido en
las leyes (Artículo 199 del Código Civil)
 Todos los pacientes son considerados
capaces legalmente (de jure) mientras no se
les haya declarado incapaces o estén
incapacitados temporalmente (de facto) por
encontrarse en una situación de urgencia.
 EL PROCESO DE INCAPACITACION
 “Son causas de incapacitación las
enfermedades o deficiencias
persistentes de carácter físico o
psíquico que impidan a la persona
gobernarse por sí mismo” (Art. 200
Código Civil):
 Edad mayor de 18 años
 La prodigalidad (conducta desordenada
por la que se pone en peligro el
patrimonio de forma injustificada)
 Enfermedades permanentes en el
tiempo e impidan el autogobierno.
 EL PROCESO DE INCAPACITACION

 Puede ser promovido por:

 El cónyuge o situación de hecho
asimilable.
 Ascendientes, descendientes y
hermanos.
 El Ministerio Fiscal.
 EL PROCESO DE INCAPACITACION
1. El presunto incapaz comparece con su
abogado.
2. El Tribunal debe oír a las partes, no
pudiendo decidir sin un dictamen pericial
previo.
3. La sentencia declarará la extensión (total o
parcial –curatelas-), y límites (actos
médicos) de la incapacidad el régimen de
tutela y la necesidad o no de
internamiento. También se podrá nombrar
al tutor.
4. La incapacitación es reversible siempre
que sobrevengan nuevas circunstancias,
debiéndose practicar las pruebas
 CASO CLINICO 8
 Mujer de 87 años soltera. HTA e ictus.
 Atendida por cuidadora hasta 3 meses
antes de la consulta, solicitada por los
sobrinos.
 C y desorientada, pueril y lábil. Discurso
incoherente. Agitación nocturna. TAC.
 Demencia mixta grave. Incapacitada.
 Denuncia contra la cuidadora por estafa.
 Nueva peritación recurriendo a la HC ya
que la paciente había muerto.
 Se estableció en 5 años la evolución del
ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO.
IMPUTABILIDAD
 El concepto de responsabilidad es estrictamente
de índole jurídica.
 El Derecho Penal establece los criterios que ha de
cumplir un paciente para que, siendo el autor de
una conducta delictiva, se le exima del reproche
penal que conlleva dicha conducta.
 Definir si el paciente es o no imputable no
corresponde nunca al perito psiquiatra sino al
tribunal que juzga el caso.
 Una vez que el juzgador conoce la opinión del
perito sobre la repercusión de la psicopatología
sobre el funcionamiento mental en el momento de
la conducta delictiva, realiza el juicio moral que
implica adscribir el grado de responsabilidad sobre
la conducta.
 RELACION ENTRE TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS Y DELITOS
 ESQUIZOFRENIA: Infrecuentes y menores.
Tomar en serio las amenazas.
 DEPRESION: homicidio, infanticidio.
 MANIA: imprudencias, fraudes, robos, rara
la violencia.
 T. PERSONALIDAD: muy común.
 ALCOHOLISMO: Conducción temeraria,
violencia en el hogar.
 TOXICOMANIAS: en intoxicación o
deprivación.
 RETRASO MENTAL: desconocen el alcance
legal.
 El mejor predictor de la conducta violenta
 CASO CLINICO 9
 Mujer de 58 años que agrede a un
peatón.
 La ingresan para valoración psiquiátrica,
tras haber sido condenada a un año de
prisión.
 Tras la exploración se dx de T. Delirante
Crónico.
 Se demostró que en el momento de la
agresión la paciente se encontraba
dominada por síntomas psicóticos de
larga evolución.

 Gracias
por vuestra atención