NURSING CARE OF

CLIENT WITH
DIABETIC KETO
ACIDOSIS

Tri Mustikowati
Medical surgical nursing departement
DIABETIC KETOACIDOSIS

 Gangguan metabolisme yang serius

pada DM tipe 1 dan merupakan
penyebab yang umum untuk dirawat.
 Terjadi karena defisiensi insulin yang
berat dan tingginya hormon2 counter
regulatory-nya.
 Terjadi dengan cepat, atau dalam
beberapa hari/minggu.
 Merupakan akibat dari defisiensi berat
insulin dan disertai dengan gangguan
metabolisme protein, karbohidrat dan
lemak.
 Bertanggungjawab pada lebih dari
160.000 pasien yang dirawat dan
mempunyai andil pada angka kematian
antara 6% s.d 10%
 DKA lebih sering terjadi pada DM tipe 1
tetapi mungkin juga terjadi pada DM tipe
2 yang mengalami sakit berat atau
stress di mana kebutuhan insulin tidak
bisa dipenuhi oleh pankreas.
Etiology…

 Dosis insulin terlalu kecil.

 Lupa/melewatkan injeksi insulin
 Kegagalan pemenuhan kebutuhan
insulin yang meningkat akibat
pembedahan, trauma, stress, dll.
 Terjadinya resistensi insulin karena
adanya antibodi terhadap insulin.
 Diabetes mellitus yang tak terdiagnosa
 Inadequate treatment pada DM
 Insulin tidak diberikan sesuai dosis yang
diresepkan
 Perubahan diet, dosis insulin atau olah
raga.
Pathophysiology

 Pada DM tipe 1, kebutuhan energi pada

sel sampai pada titik kritis, sehingga
tubuh mulai melepas simpanan lemak
dan protein untuk energi.
 Sejumlah besar asam lemak akan
dimobilisasi dari sel-sel dan
ditransportasikan ke hati.
Cont….

 Metabolisme lemak meningkat, hati

menghasilkan terlalu banyak badan
keton.
 Badan keton terakumulasi dalam darah
(ketosis) dan terbuang melalui urine
(ketonuria)
 Asidosis metabolik terjadi karena
turunnya pH akibat efek dari badan
keton : aceton, aceto asetat dan beta-
hydroxybutyrate.
 Asidosis berat akan menyebabkan
penderita kehilangan kesadaran ( koma
diabetik).
 Proses katabolisme lemak untuk bahan
bakar (energi), mempunyai konsekuensi
pathologic :
 Ketosis and Acidosis
 Dehydration
 Electrolyte and acid-base imbalances.
KETOSIS

 Pada DKA, akan dibuffer oleh

bicarbonat, yang mana akan terexcreted
sebagai carbondioxide dan air.
 Pernafasan akan meningkat frekuensi
dan kedalamannya : Kusmaul
respiration) dan nafas yang bau buah-
buahan.
 The renal system then attempts to
excrete enough ketone bodies to
normalize pH.
 This excretion of Ketones leads to
osmotic diuresis and hemoconcretation
Dehydration
 Pasien dengan DKA kehilangan cairan
dari banyak sumber.
 Sejumlah besar urine akan berusaha
membuang glukosa dan badan keton.
 Acidosis dapat menyebabkan nausea
and vomiting berat.
 Air yang dibuang lewat uap pernafasan
sebagai usaha tubuh untuk
membebaskan diri dari aceton dan
carbondioksida yang berlebihan.
Electrolite and Acid-base
imbalance
 Pasien kehilangan sejumlah besar
natrium, phosphate, cloride dan
bicarbonat lewat urin dan muntah.
 Sign and Symptoms
 Sign :
 tachycardia
 Hypotension
 Dehydration
 Warm, dry skin
 Kusmaul respirations
 Impaired level of consciousness or coma
 Weight loss
 Fruity odor of ketones on breath
 Symptoms :
 Nausea and vomiting
 Thirst and poliuria
 Weakness and/or anorexia
 Abdominal pain
 Visual disturbance
INTERVENTION
 Pertolongan pertama :
 Bebaskan jalan nafas
 Kolaborasi oksigen terapi via nasal canule
or nonrebreather mask
 Berikan terapi cairan intravena
 Resusitasi cairan dengan normal saline
solution 1 L/jam sampai BP stabil and
urine output 60 ml/hr
 Continuous IV insulin 0.1 U/kgBB/jam
 Identifikasi riwayat DM, waktu makan
terakhir, waktu dan dosis insulin terakhir.
 Monitoring Ketat (terus menerus)

 Vital signs, tingkat kesdaran.

 Monitor bunyi nafas untuk antisipasi
overload.
 Monitor serum glucose
 Pertimbangkan koreksi bicnat kalo terjadi
asidosis berat (pH < 7.0)
CRITICAL MONITORING

 Indikasi dehidrasi terbaik adalah

kehilangan berat badan : 10% dari total
berat badan.
 Gejala klinis lain yang harus dimonitor
adalah tissue turgor, pulse, membran
mukosa yang kering, tingkat kesadaran,
rasa haus, hematokrit dan hipotensi.
 Pasien dengan usia lanjut dan
mempunyai penyakit jantung, resusitasi
cairan harus diputuskan berdasarkan
CVP.
 fluid replacement yang agresif (termasuk
dgn normal saline) mungkin akan
menyebabkan congestive heart failure:
auscultasi jantung dan paru dengan
teratur sangat lah penting.
Management
(emergency care)
 Pasien dengan DKA harus dirawat di RS
dan ditangani oleh medis, perawat dan
pharmacist.
 Cegah dehidrasi yang bisa
menyebabkan shock, ATN, dan uremia,
yang merupakan penyebab kematian
primer pada kasus DKA yang tidak
tertangani dengan baik.
Management goal

 Rehidrasi
 Koreksi elektrolit dan ketidakseimbangan
asam basa
 Alihkan status katabolisme lemak
menjadi katabolisme karbohidrat melalui
pemberian insulin.
 Identifikasi dan koreksi berbagai faktor
yang mempercepat terjadinya
ketoasidosis.
Cont…

 Lembar monitor komprehensif untuk

memantau intake, output, BB, cairan,
elektrolit, insulin dan keton.
REHYDRATION
 Rehidrasi intravena dibutuhkan untuk
semua pasien yang muntah, tidak bisa
makan/minum dan mengalami asidosis.
 Intravenous infusions of isotonic saline
(0,9% sodium chloride) diberikan dengan
segera.
 Biasanya pasien mendapat 1000 ml
normal saline pada 1 jam pertama (10 –
20 ml/kgBB), diikuti dengan 2000 – 8000
ml pada 24 jam berikutnya.
 Klien dengan gangguan kardiovaskular
mungkin membutuhkan aliran cairan
yang lebih lambat.
 A nasogastric tube penting untuk pasien
dengan koma dan muntah.
 Oral care rutin penting untuk pasien
dengan mukosa mulut yang kering
karena NGT dan dehidrasi.
 Bowel sounds dikaji teratur untuk
monitor adanya perubahan/gangguan.
 Pasien yang dapat mentoleransi asupan
oral, intake cairan sangat dianjurkan.
 Catat intake dan output secara akurat.
 Banyak klien yang membutuhkan urine
kateter aseptic catheter care.
Reversing Shock

 Jika klien mengalami kollaps sirkulasi,

Dokter hendaknya order darah,
albumin,plasma expander (Dextran),
untuk diberikan sebagai alternafif normal
saline.
Restoring potassium balance

 Sebagai akibat dari rendahnya pH,

potassium meninggalkan intracellular
space pada kasus DKA yang tak
tertangani, dan terjadilah hyperkalemia.
 Total potasium tubuh menipis, walaupun
level potasium serum normal atau
elevasi.
Cont…

 Koreksi potasium yang dibutuhkan sesuai

petunjuk.
 Perhatikan dalam intervensi cairan dan insulin,
hipokalemia yang berbahaya mungkin terjadi
dengan gejala weakness, extreme dyspnea and
even cardiac arrest.
terjadi karena potasium kembali
masuk ke dalam sel melalui terapi insulin, dan
potasium akan terbuang melalui urine oleh
adanya rehidrasi.
Point of assessment

 Kaji secara teratur urine output. Jangan

berikan terapi potasium jika urine output
pasien rendah. dangerous
hyperkalemia may develop.
Peringatkan dokter apabila
urine output jatuh secara dramatik
kurang dari 30 ml/jam.
Cont….
 Monitor secara terus menerus terhadap
tanda gejala hyperkalemia : bradicardia,
cardiac arrest, weakness, flaccid
paralysis, oliguria.
 Replace potassium carefully
 Rencanakan administrasi potasium
dalam 1 sampai 2 jam setelah terapi
insulin dan setelah urine output adekuat.
 Jika klien membaik dan mampu makan
minum, berikan makanan dan minuman
yang tinggi potasium : orange juice dan
pisang.
pH correction

 Insulin terapi dosis rendah ( 5 – 10

unit/hr) will be ordered for the client in
DKA.
 Bolus RI 0,15 U/KgBB di emergency
room.
 Then an insulin drip should be started.
0,1 unit/kg/hr.
 Monitor gula darah setiap 30 menit.
 Ketika gula darah level mendekati 250
mg/dl, insulin infusion bisa diturunkan.
PREVENTION

 Medikasi insulin tepat dosis dan tepat

waktu
 Monitor blood glucose frequently
 Monitor urine ketone levels ketika gula
darah naik (lebih dari 250 mg/dl)
 Schedule regular appointments with the
healthcare provider for regular review of
blood glucose results, weight gains or
losses.
 Recognize manifestations of infection,
other stressors, emotional problems.
 The client should call for assistance if :
 Anorexia, nausea, vomiting, or diarrhea
 Ketonuria persisting for more than 8 hr
 A febrile illness or infection
 Any manifestation of acidosis.
DX Keperawatan
 Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis
osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan
berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake
akibat mual
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan ketidakcukupan insulin,
penurunan masukan oral, status hipermetabolisme


 Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)
berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa, penurunan fungsi lekosit,
perubahan pada sirkulasi

 Resiko tinggi terhadap perubahan

sensori-perseptual berhubungan dengan
ketidkseimbangan glukosa/insulin
dan/atau elektrolit
 Kelelahan berhubungan dengan
penurunan produksi energi metabolik,
insufisiensi insulin, peningkatan
kebutuhan energi : status
hipermetabolik/infeksi

 Kurang pengetahuan mengenai

penyakit, prognosis, dan pengobatan
berhubungan dengan kesalahan
menginterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber informasi