DR. GUSTAVO GALICIA VELASCO DOCENTE DEL CICS UMA .

IPN

 El metabolismo bsico del organismo para la

produccin de energa es de tipo aerbico y requiere el aporte adecuado y constante de oxgeno a nivel celular.

 Ventilacin:

Mecanismo constante que mantiene aereados los pulmones para su intercambio entre O2 y CO2. Resistencias elsticas e inelsticas: Resistencias elsticas son las que oponen la caja torcica y el pulmn para ser distendidos; Resistencias inelsticas son las que oponen las paredes internas de las vas areas al paso del aire. Mecnica ventilatoria: Implica los movimientos rtmicos de inspiracin y espiracin.

Transporte del O2
Es transportado por la Hemoglobina; cada gramo de

Hemoglobina se satura con 1.34 ml de O2. 15grs de Hb= 20 ml de O2 X cada 100 ml de sangre. Modificaciones por: pH arterial PaCO2 Temperatura Corporal (fenmeno de Bohr). 2,3-glicerofosfato

Transporte del CO2

Pasa al plasma para ser transportado junto con los grupos

amino de la hb desoxigenada. Forma HCO se disocia HCO libera H.

Valores normales de gases en sangre arterial a la altitud de la Cd de Mexico (2240mts) pH PaCO PaO Saturacin de O 7.35 a 7.45 27 a 33 mm/Hg 60 a 73 mm/Hg 90 a 97%

HCO Contenido de CO
Bases amortiguadoras Exceso de bases

22 a 26 meq/L 23 a 27 meq/L
46 a 54 meq/L 0 +- 2 meq/L

Factores que modifican los mecanismos de defensa pulmonar

Hipoxia
Ingestin de alcohol Contaminacin del aire

Bacterias
Virus Medicacin inmunosupresora

Estrs
Cambios de temperatura Tabaquismo

Trastornos de la ventilacin
Con

fines diagnsticos, es prctico y convenientemente distribuir estos trastornos en 2 grupos: Trastornos funcionales restrictivos Trastornos funcionales obstructivos

Trastornos funcionales restrictivos

Los estados patolgicos en los que est disminuida la

capacidad de distencin del pulmn, reciben el nombre de trastornos funcionales restrictivos

 Adherencias pleurales:

Pleuritis tuberculosa Fibrosis pulmonares

Alteracin patolgica del parnquima pulmonar:

Fibrosis pulmonar
Enfermedad en la que se acumula tejido conectivo

adicional en la estructura pulmonar, destruccin de las fibras elsticas. La capacidad de distencin y la elasticidad del pulmn se pierden parcialmente. Silicosis; acido saliclico en el polvo de cuarzo que penetra en el pulmn: trabajadores de minera.

 Sarcoidosis,

(enfermedad de Boeck), produce una fibrosis pulmonar. Aparicin de granulomas tipo tuberculosis Fibrosis pulmonares intersticiales difusas

Fibrosis por radiaciones (Rayos X) Sx de Hamman-Rich. (fibrosis pulmonar idioptica. Una enfermedad de etiologa desconocida aunque se han supuesto factores causales genticos, inmunolgicos y vricos. La enfermedad se caracteriza por un estado febril con artromialagias seguido de una disnea de esfuerzo progresiva. En estados avanzados es frecuente el cor pulmonale y el desarrollo de complicaciones )

Trastornos funcionales obstructivos

Se encuentran todos en los que domina el

estrechamiento de las vas conductoras respiratorias, que llevan consigo un aumento de la resistencia del flujo del aire.

 Asma bronquial:

Enfermedad recidivante aguda en forma de ataques, de las vas respiratorias, que se originan por un espasmo en la musculatura bronquial, con edema de la pared bronquial y una hipersecrecin de fluidos viscosos y que es reversible.

 Existe el peligro de infecciones bacterianas.

Puede estar asociada a bronquitis crnica. Durante el ataque se puede observar la disnea de alto

grado con dficit de oxgeno en los tejidos. Se pueden llegar a producir ruidos sibilantes y estertreos haciendo la respiracin penosa y prolongada.

 Trastornos en el equilibrio entre los sistemas

nervioso simptico y parasimptico. Teraputica: Bloqueo de la liberacin de mediadores Broncoespasmolisis Tx antiflogstico Mejoramiento de la expectoracin

 Bronquitis crnica:

Enfermedad obstructiva mas frecuente

Hipertrofia de las glndulas de la mucosa Intensa produccin de mucosidades

Tos crnica, productiva, diaria, 3 meses por ao.

Dx por exclusin Se presenta muchas veces un sobrehinchamiento del

pulmn con amplificacin de la capacidad residual.

 Alteraciones estructurales del pulmn (prdida de

las fibras elsticas, atrofia de los tabiques alveolares, reduccin del lecho capilar), recibe el nombre de enfisema pulmonar.

Laringotraqueitis
Inflamacin de la mucosa
Lesiones ulceradas, sangrantes Prdida ciliar

Clnica Calidad de la voz, disfona-afona. (cuerdas vocales) Tos espasmdica, expectoracin difcil Dolor retroesternal, opresivo-punzante Sntomas de infecc viral

Bronquitis aguda
Hipertrofia

hipersecrecin de

las

glndulas

mucosas. Edema de la superficie que cubre los bronquios

Tos con expectoracin mucosa. Sibilancia Dificultad respiratoria durante la inspiracin. Sntomas de infecc virales

Silicosis
Las partculas son fagocitadas, poco despus logran

salir al espacio extracelular. Efecto citotoxico y responsable de fibrosis. Formacin de ndulos, que deforman Disnea de esfuerzo lentamente progresiva. Distorsin del rbol bronquial. Bronquitis con tos expectorante Hemoptisis Silituberculosis.

Asma
Episodios

intermitentes de disnea paroxstica, causada por la disminucin generalizada de la luz bronquial.

Liberacin de mediadores Desequilibrio del sistema autnomo Infecciones (virus) Frmacos

Psicolgicos
Ejercicio

Semiologa del aparato respiratorio

Los principales sntomas del aparato respiratorio son:

Tos Expectoracin Hemoptisis Sibilancias Estridores Disnea Disfona Dolor torcico

Tos
Uno de los sntomas ms importantes del aparato

respiratorio, siendo un mecanismo de defensa que est integrado por un reflejo. Comprende 4 fases:
Irritacin inicial o estmulo Inspiracin profunda Espiracin forzada y cierre de la glotis rpidamente;

fase compresiva Fase expulsiva.

 Se debe estudiar su: duracin, horario, clima, posicin,

seca, productiva. Mecanismos: Cambio de temperatura o hmedad Elementos extraos en el aire inspirado o aspiraciones por reflujo gastroesofgico. cuerpos extraos en vas respiratorias. Alteracin nerviosa del reflejo tusgeno. Procesos patolgicos. En general la tos se produce por la necesidad de expulsar secreciones, cuerpos extraos.

Expectoracin
Son las secreciones provenientes

de las vas areas que pueden o no ser expulsadas por medio de la tos. Se tiene que estudiar: color, volumen, sabor, consistencia, olor. Se producen normalmente 100ml/da; contiene lactoferrina, lizosima, IgA, mucinas, DHL y fibrina.

 Fcil: abundante y lquida Dificil: escasa, espesa y adherente. Mucosa: transparente y lquida. Purulenta: color verde que contienen mat purulento.

Mucopurulenta: amarilla verdosa

Hemoptoico: asalmonelado con sangre en pequea

cantidad. Herrumbrosa: presencia de sangre coagulada Antractica: negra por polvos o fumadores crnicos

 A grandes cantidades significa

existencia de una cavidad en pulmn o de dilataciones bronquiales. Puede aumentar por la posicin ya que en absceso pulmonar del lado derecho al acostarse del lado contrario aumenta el drenaje de secreciones. (gravedad) En la bronquitis crnica es espesa y adherente. En edema agudo de pulmn es fluida y espumosa. Asma y bronquitis se expectoran moldes o espirales.

Complicaciones
Auto perpetuacin de la tos
Sncope tusgeno por hipoperfusin cerebral. Hemorragia subconjuntival o inracraneal.

Dolores en musculos y huesos del trax y abdomen.

Neumotorx y enfisema pulmonar. Fx costales o vertebrales Hernias abdominales. Cefalea, depresin, incontinencia urinaria.

Hemoptisis
Expulsin

de sangre proveniente de vas respiratorias inferiores, acompaadas de tos. Se debe llegar al sitio y causa del sangrado. Hemoptisis esencial Cantidad puede variar de 2 ml a +200 ml en una sola emisin; es masiva cuando es +600 ml en 48 hrs. Las causas ms frecuentes son: Carcinoma broncognico, Tb y Bronquiectasis.

Carcinoma broncogenico
Neoplasia maligna que tiene su origen en las clulas

totipotenciales del epitelio bronquial. Factores:

Humo de tabaco Contaminacin Exposicin industrial

Mas importante por las dificultades de Dx, control y

Tx.

 Congestin de la mucosa bronquial con ingurgitacin del

sistema venoso. Inflamacin de la pared traqueal o bronquial (rotura de pequeos vasos). Destruccin de la pared bronquial (tumores, fistulizacin Tb). Hemorragias alveolares (neumona e infarto pulmonar). Manipulaciones Dx. Cuerpos extraos Trastornos de la hemostasia.

Datos para diferenciar la hemptisis de la hematemesis Hemoptisis Precedida de tos Acompaada de tos Sangre roja aereada Seguida de hemoptoicos Anemia despus del sangrado Anemia antes del sangrado. Hemetemesis Precedida de arqueo Acompaada de vmito Sangre oscura y parcialmente digerida

Sibilancias
Sonido caracterstico que hace el

aire al pasar por los bronquios estrechos. siente como si le silbara el pecho. Asma bronquial y bronquitis crnica son los ms comunes. Obstruccin durante la espiracin.

Estridor
Se puede confundir con la sibilancia.
En este caso es tanto inspiratorio como espiratorio,

ronco y se presenta cuando se ha obstruido parcialmente la laringe o trquea. Ocasionada por tumor, cuerpo extrao, compresin o estenosis.

Disfona
Alteracin en la intensidad y en el timbre de la voz.
Padecimientos de la laringe. Fumadores o alcohlico (irritacin), zonas

contaminadas, compresin del nervio laringeo.

Disnea
Sensacin subjetiva de sed o falta de aire de forma

que la respiracin deja de ser automtica y pasa al plano consciente.

 Ventilacin Trabajo ventilatorio no satisface las necesidades metablicas de los tejidos. Conduccin Incremento del esfuerzo para mantener la ventilacin; patologas que causan obstruccin en el area de conduccin. Superficie de hemeatosis Aumento de la demanda de oxgeno. Regulacin neuroqumica Patologas del SNC.

Causas mas frecuentes de la disnea

Fisiolgicas Ejercicio y embarazo Psicognica Ansiedad Hematolgica Anemia, intoxicacin por CO Cardacas Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad valvular, cardiopata congnita Cardiopata isqumica

 Respiratoria Obstruccin, resistencia a la expansin pulmonar Resistencia a la expansin de la caja torcica Debilidad en musc respiratoria Centrales Hipoxemia, acidosis metablica Estmulo a mecanorreceptores y quimiorreceptores

Cheyne Stokes: fase de apnea (10-30), deficit irrigatorio cerebral aunado a hipoexitabilidad del centro respiratorio. (CO2) Kussmaul: inspiracin ruidosa y profunda seguida por una pausa, pulso dicroto; mas frecuente en edos de acidosis. Biot: pausas apneicas, procesos menngeos, tumores intracraneanos.

Cianosis
Coloracin azulada de la piel y

mucosas debido a la prescencia de una concentracin de Hb reducida en sangre capilar mayor de 5g/dl. Diferenciar de gris plomo originado por metahemoglobina o sulfahemoglobina, Pigmentacin azul pizarra uso de compuestos de plata y hemocromatosis.

 La percepcin de la coloracin azul no se ve con

certeza hasta que la saturacin de oxgeno baja a menos de 85 % y algunas veces debajo de 75%.

Cianosis perifrica
Aumento en la extraccin de oxgeno en los capilares

sitmicos por los tejidos. Aumento o disminucin del flujo sanguneo (ejercicio, policitemia) Normal ocurre por: escalofros, aplicacin de fro y clima fro. Enfermedad de Raynaud (contraccin espasmdica de las arterias.) Flebitis, trombosis venosa, enf cardiacas. No hay alteraciones en aparatos resp, circ, hematico

Cianosis central
Hipoxemia por trastornos cardiorespiratorios-

toracicos. Disminucin de la saturacin de O2 en la sangre arterial

Disminucin de la superficie de hematosis (pulm) Disminucin de la ventilacin (pulm) Procesos de tipo obstructivos (pulm)

Corto circuito derecha-izquierda (cardiovasc)

Alteracin de la afinidad por el O2 (hemat)

Edema pulmonar
Acumulacin sbita de lquido en los pulmones como

resultado de una presin intravascular elevada. (cardiognico) Aumento de la permeabilidad en la membrana alveolocapilar (no cardiognico).

 Esta determinado por 5 variables: Permeabilidad capilar Presin hidrosttica capilar pulmonar Presin hidrosttica intersticial Presin onctica capilar Presin onctica intersticial

Tromboembolia pulmonar
Padecimiento vascular obstructivo de la circulacin

arterial pulmonar.
Formacin de coagulos intravenosos. Alteracin de la pared vascular Activacin de mecanismos de coagulacin Estasis sangunea

 Choque Dolor torcico intenso (precordial o referido) al

hemitrax en el que se ha alojado el mbolo Angustia Cianosis Taquicardia Arritmias Sudacin profusa fiebre

Examen que permite la medicin de volmenes pulmonares.

 La espirometra se basa, pues, fundamentalmente en el

registro grfico, que se ha denominado espirograma. La medicin de los volmenes pulmonares estticos se realiza mediante la llamada espirometra simple.
Esta maniobra consiste en registrar el ciclo inspiracin/

espiracin completo, tanto a volmenes normales como haciendo maniobras de inspiracin y espiracin mximas.

ESPIROMETRO DE AGUA

Cuando se representa grficamente una espirometra simple, se estn utilizando curvas de volumen/tiempo

ESPIROMETRO DE FUELLE

NEUMOTACOMETRO

 Esta forma se debe a que en un primer momento de

la espiracin forzada se expulsa mucho volumen de aire en muy poco tiempo, debido a la presin alveolar; y a medida que el sujeto espira, la presin se reduce, y el volumen de aire expulsado es menor cada vez.

 De la curva de volumen/tiempo se obtienen dos

medidas principales: la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1).

El punto ms elevado del trazado corresponde a la FVC, mientras que si se traza una lnea vertical en el primer segundo y se ve dnde corta a la curva, el volumen correspondiente a ese punto es el FEV1.

 La curva de flujo/volumen tiene un ascenso muy rpido,

con una pendiente muy pronunciada, hasta alcanzar un mximo de flujo(flujo espiratorio mximo, FEM). A partir de ese punto, la curva desciende con una pendiente menos pronunciada que en el ascenso, hasta cortar el eje de volumen.

 Una primera parte que dura hasta alcanzar el 70% de

la capacidad vital forzada Esta primera parte es esfuerzo-dependiente, e incluye una etapa de aceleracin del flujo hasta alcanzar el FEM y una segunda etapa de deceleracin inicial hasta alcanzar el punto de limitacin del flujo (es decir, el punto en el que, por mucho que se aumente el esfuerzo, no aumenta el flujo).

 La segunda parte comprende prcticamente el resto

de la espiracin, y es esfuerzo-independiente. La ltima parte es la parte final de la espiracin, y en ella los flujos disminuyen de manera lenta y anrquica. Es una parte muy variable, y podra decirse que representa el 10% de la espiracin.

 Capacidad vital forzada (FVC):

Variables espirometricas

Es el volumen de aire exhalado durante una espiracin tan rpida y tan completa como sea posible, partiendo desde una situacin de inspiracin mxima.
La FVC es una medida de capacidad, siendo en concreto un

indicador de capacidad pulmonar. Se considera normal cuando es igual o mayor al 80% de su valor terico. En individuos normales, la VC y la FVC son prcticamente iguales.

 Volumen espiratorio forzado en el 1 seg.:

Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada.

Es una medida de flujo (pues relaciona un volumen con un

tiempo). Da una idea dinmica del estado de la va area. Se considera normal cuando es igual o mayor al 80% del valor terico de referencia.

 Se ha comprobado que el FEV1 es uno de los factores

ms importantes para valorar el pronstico en enfermedades obstructivas, como la EPOC.

El FEV1 sirve igualmente para determinar la

gravedad de la enfermedad

 Tambin se utiliza el FEV1 para la valoracin de la

reversibilidad de la obstruccin de la va area tras la administracin de broncodilatadores o tras un ensayo teraputico de corticoides inhalados u orales; se considera que la reversibilidad es positiva si el FEV1 aumenta un 12%-15% y 200 ml.

 Relacin FEV1/FVC (FEV1%)

Es el porcentaje de la FVC que se espira durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Se representa como FEV1% o FEV1/FVC, y se calcula segn la siguiente frmula:

Es un ndice cuya disminucin implica que existe obstruccin.

obstructivo
La limitacin ventilatoria obstructiva se caracteriza por la

afectacin de las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo, encontrndose normales o escasamente alterados los volmenes pulmonares. Consideraremos el comportamiento de los diferentes parmetros, la morfologa de la curva flujo/volumen y las entidades ms frecuentemente responsables de esta alteracin Comportamiento de volmenes y flujos.- En la limitacin ventilatoria obstructiva caractersticamente existe: - FEV1 disminuido - PEF reducido, o normal. - MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos. - VC normal o ligeramente reducida - FVC moderadamente reducida. - FVC/FVC reducida, por debajo del 70%.

CURVA OBSTRUCTIVA

Caractersticamente,

la morfologa de la curva flujo/volumen en las alteraciones obstructivas muestra, tras la aparicin de un PEF que puede ser normal o estar reducido, una cada brusca y una incurvacin de concavidad hacia arriba.

 Dentro de las vas areas hay que considerar: la

EPOC, el asma bronquial, la enfermedad de pequeas vias y las bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con limitacin ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstruccin severa al flujo areo es caracterstica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar.

 En

los procesos restrictivos encontramos una curva flujo/volumen de morfologa muy picuda, debido a la disminucin de la FVC con unos flujos normales o incluso elevados

CURVA RESTRICTIVA (Restriccion parenquimtosa)

 Enfermedad restrictiva por afectacin parenquimatosa

pulmonar. Fibrosis pulmonar idioptica, enfermedades por inhalacin de polvos orgnicos e inorgnicos, (aunque ya hemos dicho que en estas se puede asociar obstruccin al flujo areo, al igual que en la sarcoidosis), enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia, sarcoidosis, enfermedades del colgeno, amiloidosis, proteinosis alveolar, etc.

 Enfermedad restrictiva por afectacin por afectacin, de

la caja torcica o enfermedad neuromuscular: fibrotorax, cifosis, escoliosis, espondilitis anquilopoytica, distrofias musculares, afectaciones del diaframaga.

 En el caso de la limitacin ventilatoria restrictiva

extraparenquimatosa existen algunas desviaciones. As, en las enfermedades esquelticas, la morfologa de la curva puede ser normal y los flujos no se elevan.

 En la enfermedad neuromuscular la curva es

redondeada por disminucin selectiva del PEF(Figura 3d). La diferenciacin de los distintos procesos ser establecida por el resto de exploraciones de la mecnica ventilatoria

 Patrn espiromtrico restrictivo La limitacin ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reduccin de los volmenes pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios las relaciones volumen/flujo pueden encontrarse no solo normales sino incluso elevadas. Como hicimos con las alteraciones obstructivas analizaremos los valores ms importantes, la morfologa de la curva flujo/volumen y las entidades ms frecuentemente responsables de esta alteracin. Comportamiento de volmenes y flujos.- En la limitacin ventilatoria restrictiva encontramos: VC disminuida FVC disminuida. FEV1 normal, aumentado, o ligeramente disminuido PEF normal, elevado o ligeramente disminuida.. MMEF, MEF50 Y MEF 25 elevados (o ligeramente disminuidos) FVC/FVC superior al 75% e incluso en torno al 90%.

FVC

FEV1

Eda d
20 30 40 50 60 70 80

Morri s
5.17 4.92 4.67 4.42 4.17 3.92 3.67

Chernia ck
4.63 4.49 4.35 4.21 4.07 3.93 3.79

Crap o
5.11 4.90 4.69 4.48 4.27 4.06 3.85

Knuds ECC on S
4.96 4.66 4.36 4.06 3.76 3.46 3.16 4.93 4.67

Morri s
4.25 3.92

Cherni ack
4.13 3.90

Crap o
4.35 4.11

Knuds on
4.20 3.91

ECC S
4.14 3.83

4.41
4.15 3.89 3.63 3.37

3.60
3.29 2.97 2.65 2.33

3.67
3.44 3.21 2.98 2.75

3.87
3.63 3.39 3.15 2.91

3.62
3.33 3.04 2.75 2.48

3.52
3.21 2.90 2.59 2.28

BIBLIOGRAFIA
Anatoma, fisiologa y patofisiologa humana.

Manual para farmaceuticos y biolgos. Ed Revert S.A. Thews. Neumologa, Octavio Rivero Serrano. Ed Trillas Fisiologa pulmonar, Levitzky, Noriega Editores, UTEHA.