MENOPAUSIA

TRATAMIENTO

DRA. LUZ JEFFERSON

Profesora Principal
Universidad Peruana Cayetano Heredia

2004
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT

PREMISA:

Beneficios HRT:
• Alivio de síntomas
• Prevención de alteraciones del trofismo genito-
urinario y de tegumentos.
• Prevención y tratamiento de osteoporosis.
• Bienestar físico y psico-sexual
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT

NO ES PARA TODAS LAS PACIENTES.

DECISIÓN USO:
• Depende de la paciente (información y
educación)
ELECCIÓN DE PREPARADO:
• No importa el tipo de estrógeno: se debe
individualizar ruta, dosis y uso ó no de
progestina.
• Medidas coadyuvantes: higiénico dietéticas
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT

MENORES DE 40 AÑOS:
• Disgenesia gonadal

• Ooferectomía bilateral con útero

• Ooferectomía bilateral sin útero

• Ooferectomía bilateral histerectomía:

Antecedentes de endometriosis pélvica.

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT

MENOPAUSIA TEMPRANA
• Síntomas vasomotores, psicoemocionales y
de la esfera sexual.
• Momento de establecer buena relación

médico/paciente: información y educación

necesaria para el inicio y continuación del

tratamiento
 HRT - ESTROGENOS

Dosis efectiva para mantener la masa ósea axial y

periférica = Estrógenos conjugados orales 0.625:

Importante: Potencia relativa de los

estrógenos disponibles.
 HRT - ESTROGENOS
(dosis equivalentes)

Estrógenos conjugados orales ................... 0.625 mg.

Sulfato de estrona ....................................... 0.625 mg.

Estradiol micronizado ............................... 1.0 mg.

Etinil estradiol ........................................... 5.10 ug.

Estradiol transdérmico ............................ 50 ug

 HRT - PROGESTAGENOS
Progestágenos:

Efectiva protección a la proliferación endometrial.

Disminuyen el número de receptores a
estrógenos.
Disminuye las mitosis celulares, inducen
tranformación secretoria y descamación
periódica del endometrio maduro.

Dosis bajas:
Control de las mitosis glandulares.
Reducción de las concentraciones nucleares
de receptores estrogénicos.
 PROGESTAGENOS
DOSIS EMPLEADAS EN HRT

PRODUCTO TRANSFORMACION CONTROL

ENDOMETRIAL MITOSIS
GLANDULARES

Medroxiprogesterona 10 mgrs. 5 mgrs.

Noretisterona 0.7 mgrs. < 0.35 mgrs.
Levonorgestrel 0.10 mgrs. <0.075 mgrs.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Los esquemas de tratamiento pueden ser los
siguientes:
1. Estrógenos + progestágenos cíclicos
************************

1 25
2. Estrógenos + progestágenos cíclicos
*************************

1 28
***************************************************
3. Estrógenos/progestágenos continuos
*************************
1 28
 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT

HRT Y OTROS CONDICIONANTES

Vigilancia continua:

• Desórdenes convulsivos, hiperlipidemias

familiares, litiasis vesicular, migraña,
fibromas uterinos.
Ningún cáncer (excluyendo Ca. endometrial
y Ca. mama) se afecta con HRT. Se puede indicar HRT:
patología maligna de cérvix, ovarios y vulva.
CONTRAINDICACIONES PARA HRT

• Enfermedad hepática severa

• Trombosis vascular aguda

• Enfermedad vascular neurooftálmica
•Cáncer de endometrio
•Cáncer de mama
 MONITOREO EN PACIENTES CON HRT
EVALUACION PREVIA

1. Historia médica y familiar (D/C. contraindicación)

2. Peso. P/A. Examen físico general
Examen ginecológico. Examen mamas
3. Exámenes auxiliares.
. Mamografía
. Ecografía ginecológica (perfil endometrial)
. Densitometría ósea.
. Biopsia endometrial (si hay indicación)
. Perfil de colesterol y lípidos
. Dosaje de glucosa
. Dosaje de FSH - Estradiol
. Histeroscopía (si hay indicación )
 MONITOREO DE PACIENTES con HRT

• Control al 1er mes

• Luego control cada 6 meses P.A., examen pélvico , mamas
• Sangrado no esperado : Ecografía : Perfil endometrial. Biopsia
endometrial. Biopsia endometrial
• Condicional :
Dosaje periódicos de estradiol plasmático (60-80 pg)
No útil dosaje de FSH
• Mamografía : cada 2 años
• Papanicolau : cada 2 años
• Perfil lipo - proteínas :
Líneas generales de cuidados preventivos
Excepción : triglicéricos altos
 T.R.H. Síntomas Vasomotores
1) Beneficio para los bochornos.

2) Estrógenos sin oposición pueden ser efectivos

para problemas relacionados con el sueño.

3) No es efectivo para síntomas como cefalea y

naúseas.
 Atrofia Vaginal
Grado A

• Bajas dosis tópica de estrógeno es un tratamiento

efectivo

• E3 (estriol) es efectivo pero requiere la adición de

un progestágeno o un monitoreo cuidadoso del
endometrio

• Tibolona también es efectiva para la atrofia vaginal

Nams Guía 2002
 SINTOMAS SICOLOGICOS

Grado A

• Tibolona es efectiva aumentando la líbido

en la postmenopausia

• El reemplazo con estrógenos no es

efectivo para la pérdida de líbido en
postmenopaúsicas.
NAMS Guía 2002
 SINTOMAS SICOLOGICOS
WHI (JAMA 2003 May 28;289:2663-2672 )

• No mejoría en scores de Memoria

2-No previene, retrasa o mejora enfermedad de

Alzheimer

3-Aumenta levemente el riesgo de Demencia

(<0.2%) en mayores de 65 a. Y > de 4.5 años
de TRH
 RIESGO DE Ca DE MAMA

• TRH Continua combinada está asociada con un

riesgo incrementado de cáncer de mama si es
usado por 4 años o mas

• Sin embargo este riesgo desaparece rápidamente

si se descontinúa el tratamiento.

(NICHD) Noviembre 29,2002. (WHI) Julio 2002

HRT Y NEOPLASIA ENDOMETRIAL
Los estrógenos favorecen crecimiento
endometrial, hiperplasia y atipia si no existe
contraposición de progestágenos.
Incidencia normal: Ca. endometrial: 1/1000 año
Uso de estrógenos sin oposición : riesgo de 2 a 10
veces más (aún 10 años después de haberse
descontinuado la terapia)
Se puede usar E/P. en pacientes tratadas por
carcinoma de endometrio estado I.
Histerectomizadas
 TRH y Osteoporosis
• TRH y Bifosfonatos tienen efectos positivos sobre
la densidad ósea en mujeres postmenopaúsicas con
o sin osteoporosis

• El uso de TRH disminuye el riesgo de fracturas

vertebrales y no vertebrables en mujeres con
menopausia quirúrgica, mujeres menopáusicas
tempranas y en mujeres con osteoporosis
establecida.
NAMS Guía 2002
 TRH y Osteoporosis
Grado B

Los moduladores Selectivos de Receptores de

Estrógenos (SERMs) pueden ser útiles en la
prevención de fracturas vertebrales en mujeres que
no pueden usar TRH o bifosfonatos.

NAMS Guía 2002

 ACOG Nuevas Recomendaciones sobre
SERMS

• ACOG recomienda el Raloxifeno en la prevención

de osteoporosis en mujeres en riesgo y en la
prevención de fracturas en mujeres con
osteoporosis

• ACOG recomienda que no se utilize SERMS en

mujeres con historia de trombo-embolia.

• SERMS incrementan la sequedad vaginal y los

bochornos.
ACOG. Octubre,2002
 TRH y riesgo CV
• A pesar que estudios observacionales iniciales
sugirieron la posibilidad de alguna protección
contra enfermedades cardiovasculares, recientes
estudios muestran un pequeño pero significativo
incremento de ataques cardiacos no fatales
 TRH y riesgo CV
• El Heart and Estrogen Replacement Study (HERS) es el primer
estudio controlado con placebo y randomizado publicado de TRH
en 2763 mujeres con enfermedad coronaria establecida (HERS I
1998)

• (HERS II) es el estudio de seguimiento del HERS I.

• HERS II confirmó los resultados iniciales del HERS IIncremento

del riesgo de eventos coronarios en los primeros años de
tratamiento

• Incremento de eventos tromboembólicos en el grupo de TRH

comparado con placebo principalmente en el primer año de uso.
 TRH y riesgo CV
Grado B

• TRH está contraindicada para prevención

secundaria de enfermedad coronaria debido a la
falta de eficacia documentada y a un posible
incremento de mortalidad al inicio de tratamiento.
The Women's Health Initiative (WHI)

• Este estudio controlado randomizado examinó los

riesgos y beneficios del uso de TRH combinada a
largo plazo en 16.608 mujeres postmenopausicas
asintomáticas comparadas con placebo

• El estudio fue suspendido prematuramente , luego

de 5 años , debido a un incremento en el riesgo de
cáncer invasivo de mama.
.
Julio 2002 JAMA
 The Women's Health Initiative
(WHI)

• El otro brazo del estudio WHI sobre uso de

estrógenos solos continúa, al no encontrarse
aumento del riesgo de ca de mama

• Este reporte fue publicado en Julio,2002, en

JAMA
 The Women's Health Initiative
(WHI)

Los hallazgos principales luego de 5 años / 10,000 mujeres

año:

• Incremento de cáncer de mama 30 a 38 casos ( no

evidente en los primeros 4 años de uso).
• Incremento en Enfermedad coronaria de 30 a 37 casos
( aparecido en el primer año de uso )
• Incremento de Stroke de 21 a 29 casos
( mayor durante los primeros dos años )
• Trombosis: incremento de 16 a 34 casos

Julio 2002 JAMA

 The Women's Health Initiative
(WHI)
Los beneficios fueron:

• Reducción en Ca colorectal de 16 a 10 casos

La reducción del riesgo apareció luego de tres
años

• Fractura de cadera ( reducción de 15 a 10)

Jul 2002 JAMA

 New Study of the National Institute of Child Health
and Human Development (NICHD) Noviembre 29, 2002

• A diferencia de el WHI, este estudio siguió a usuarias de

hormonas en parche así como varios tipos de regímenes
hormonales en 3,823 mujeres postmenopausicas

ACOG. November 29,2002

 New Study of the National Institute of Child Health
and Human Development (NICHD)

Los resultados fueron consistentes con los del WHI

• TRH continua combinada fue asociada con un

incremento en el riesgo de ca de mama si se usaba por
5 o más años.

• No hubo asociación entre el riesgo de ca de mama y

el uso de estrógenos solos o TRH secuencial .

• Sin embargo ,el estudio encontró que el riesgo

desaparece rapidamente una vez que se descontinúa
la terapia.
ACOG. Noviembre 29,2002
 Conclusiones
1-TRH no es recomendada de rutina

2-TRH debe ser usada por el menor

tiempo posible con la menor dosis
efectiva posible .

ACOG. Agosto,2002
 Conclusion (cont.)
3- Los resultados del estudio WHI confirman lo que
ya se conocía acerca de los riesgos a largo plazo de
la TRH, incluyendo Ca de mama y
tromboembolismo venoso.

4-TRH no ha probado ser de beneficio en la

prevención primaria y secundaria de enfermedad
coronaria , de hecho puede resultar en un
incremento en la tasa de eventos
cardiovasculares
.
 Conclusion (cont.)
5-ACOG continua recomendando que las decisiones
respecto a TRH deben ser hechas entre la paciente
y su médico en un enfoque individual.

6- TRH es el tratamiento mas efectivo para los

síntomas de la menopausia .

ACOG. Julio, 2002

 Conclusion (cont.)
7- Para pacientes con osteoporosis , otras
terapias preventivas tales como bifosfonatos
y SERMS deben ser consideradas.

8- Sin embargo , para mujeres en riesgo de

osteoporosis que también tienen síntomas
vasomotores, la TRH puede ser de beneficio.

ACOG. Agosto,2002