Anestesia no Paciente Obeso

Fisiopatologia do Obeso

Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Sade Campinas

Introduo
USA (2004): 20 - 30% M 30 - 40% F 17,1% Criana Brasil 13% F 8% M 40% Sobrepeso 1998: 13.386 cirurgias 2002: 71.733 cirurgias Alto Risco Dificuldades Estatsticas

ndices
MCT: massa corporal total PCI: peso corporal ideal MCM: massa corporal magra PCC:peso corporal corrigido IMC: ndice de massa corprea

Classificao
ndice de Brodsky Peso Ideal alt 100 alt 105 No Obeso Peso Ideal Obeso > 20% PI Obeso Mrbido > 200% PI M F No Obeso Sobrepeso Obeso Obeso Mrbido 20 25 25 30 30 35 >35 ndice de Massa Corprea IMC=Peso(kg) Alt(m)2

Classificao
MCM
PCC

1,1 x P128 (p/alt)2

PCI + (0,4 x exesso peso)

1,07 x P 148 (p/alt)2 F

Morbimortalidade
> 10% peso = > 33% mortalidade > 20% peso = > 50% mortalidade > 40% peso = > 100% mortalidade

Ginecide / Andride

Patologias Associadas
Angina Aterosclerose Colecistolitase DPOC Dispepsia Dispnia Sd. Pickwick Disfuno Respiratria Hrnia HAS Resistncia Insulina Disfuno Heptica Nefro-esclerose DM no Insulino Dependente Constipao Osteoatrite Pre eclmpsia Tromboembolismo

Sistema Cardiovascular
Cardiomegalia Pr e Ps carga RVSW, LVSW CO V O2 ~ FC Vol Sistlico HAS SVR MPAP

Arritmias
Hipertrofia Miocrdio Hipoxemia Hipocalemia Doena Coronariana > Catecolaminas Plasmticas Apnia do Sono Infiltrao Gordurosa

Hipertenso
Incidncia 50 300% > Atividade Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona > Volemia > Tnus Simptivo

> Mortalidade

> Trabalho Cardaco > Insuf. Cardaca

Isquemia Miocrdio
> Massa corao > VO2 > Trabalho cardaco < Perfuso coronariana Aterosclerose

Volemia
> Volemia
50 ml/Kg real Tecido Adiposo (nl = 75 ml/Kg real)

~ Fluxo Sangneo cerebral ~ Fluxo Sangneo renal > 20% Fluxo Sangneo visceral

Sentado Supino
11% VO2 35% CO 35% CI 21% SVR HR ~ MAP 44% PAWP 31% MPAP 17% Shunt 18% a-v DO2 ~ RVP ~ RR ~ A-a DO2

Alteraes Cardiovasculares e Respiratrias

Barash 4 Edio

Sistema Respiratrio
Alteraes Mecnicas
Complacncia Respiratria Complacncia Parede Torcica 35% Complacncia Pulmonar Resistncia Elstica Acmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal Cifose / Lordose Vol. Sangneo Pulmonar

Sistema Respiratrio
Alteraes Pulmonares
FRC Capacidade Inspiratria Capacidade Vital Capacidade Residual Funcional Vol Reserva Expiratrio Vol Ocluso VA Alt V/Q Shunt 10 25 % PaO2 Espao Morto at 60% (nl 5-10%) Consumo O2

Efeito da Posio Sobre os Volumes Pulmonares

Brown BR 1992

Dessaturao

Berthoud Br J Anesth 1991

Pr-oxigenao Influncia do Decbito

Altermatt BJA 2005

Sistema Respiratrio
Atelectasia
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antes da Induo Aps Extubao 24 hs ps Extubao
% da rea Pulmonar total

No Obeso Obeso

Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002

Hipoxemia
Consumo O2 Produo CO2 Trabalho Respiratrio Alt V/Q Shunt Patologias Pulmonares Hiperventilao ~ CO2

Apnia Obstrutiva do Sono

Histria de Rudo Respiratrio ou Apnia Depressores Centrais Colapso da Faringe Opiides Hipoventilao Risco Persiste por at 1 semana Extubao Quando Acordado Monitorizao SPO2 Oxignio 60 a 70% so obesos Obesidade: risco 12 a 15 vezes

Sndrome Pickwick
Hipxia Hipercarbia Policitemia Apnia Obstrutiva do Sono Obstruo VAS Hipertenso Pulmonar Insuficincia Cardaca

Abertura Abdominal
Complacncia Esttica do Sist. Respiratrio
80 70 60

ml/cmH2O

50 40 30 20 10 0 AI OP OP1h CP AC OBESO No OBESO

Auler Anesth Analg 2002

Abertura Abdominal
Presso ao Final da Inspirao
25 20

cmH2O

15 10 5 0 AI OP 1h CP AC

Obeso No OBESO

Auler Anesth Analg 2002

Abertura Abdominal
Efeito sobre a Complacncia da Parede Torcica

Auler Anesth Analg 2002

Abertura Abdominal
Efeito sobre a Complacncia Pulmonar

Auler Anesth Analg 2002

Avaliao VAS
Mobilidade Cervical Mallampati Circunferncia do Pescoo Deposio Gordura: Palato e Lat Cavidade Oral > Lngua Laringe Anteriorizada Coxim Gorduroso Cervical Gordura Submentoniana

Avaliao da Intubao
A circunferncia do Pescoo

Brodsky Anesth Analg 2002

Obstruo das VAS

Eficcia do Deslocamento da Mandbula

Isono
Anesth 1997

Rins
Clearance
Fluxo Sangneo

Filtrao Glomerular
Secreo Tubular

TGI e Fgado
Retardo Esvaziamento Gstrico Hrnia Hiatal > Presso Intra Abdominal > Colelitase > Esteatose > Disfuno Heptica > Hepatite por Halotano ~ Fluxo Sangneo

Dispepsia
> Produo de suco gstrico < Esvaziamento gstrico > Presso intra-abdominal > Incidncia de H. pilori > Hrnia hiatal > Refluxo gastro-esofgico

pH e Volume Gstrico Primeiras Evidncias

Volume (ml) pH Volume > 25ml pH < 2,5 Obeso 42,3 1,7 75% No Obeso 14,7 3,7 0
Vaughan Anesth 1975

pH e Volume Gstrico
45 40
35

30
% HVLP

25 20 15
10

5 0

Lean

Midly Obese

Moderately Obese

Severely Obese

Harter Anest Analg 1998

Volume e pH Gstrico
Efeito da Associao Citrato + Ranitidina
30 25 20 15 10 5 0 Grupo I Grupo II Grupo III pH Volume

Harter et al Anesth Analg 1998

Volume Gstrico x Risco

No h evidncias de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspirao. No h evidncias que suportem uma relao doseresposta entre volume gstrico e risco de broncoaspirao Volumes gstricos > 0,4ml/Kg so comuns a despeito da baixa incidncia de broncoaspirao indicando existncia de outros mecanismos
Schreiner Anesth Analg 1998

Hipnticos e Sedativos
Propofol Etomidato Tiopental Midazolan Dexmedetomidina Induo: PCI Manuteno: PCT / PCC PCI PCI / PCT PCI / PCT PCT

Opiides
Fentanil Alfentanil Sufentanil Remifentanil PCC / PCT PCC / PCI Induo PCT Manuteno PCI PCI / MCM / PCT

Bloq. Neuromusculares
Succinilcolina Atracrio Cisatacrio Mivacrio Vecurnio Rocurnio Pancurnio MCT MCT MCT MCT PCI PCI PCI

Outras drogas
Atropina Neostigmine MCT MCT

Anestsicos Inalatrios
N2O Maior Metabolizao
Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano Radicais Brometo: Halotano

Isoflurano Sevoflurano Desflurano

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