DOR TORÁCICA

Os Desafios na Sala de
Emergência

Dr. Francisco Luiz Gomide Mafra MAGALHÃES

Professor da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Positivo
Especialista em Clínica Médica e Medicina de Urgência pela
SBCM
Preceptor do Centro de Terapia Semi-Intensiva HC-UFPR
Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Clínica Médica - PR
 A Dor Torácica na Emergência
6 milhões de atendimentos
por dor torácica em
emergência por ano nos EUA
5-10% do total de
atendimentos na emergência

8% dos casos de dor torácica

e IAM são liberados
erroneamente, apresentando
mortalidade de 20 a 25%
 A Dor Torácica na Emergência
Inclui uma gama enorme de
diagnósticos diferenciais
Causas potencialmente fatais se
não reconhecidas prontamente

Diagnóstico deve ser rápido,

objetivo e primordialmente
excludente
Como valorizar na emergência ?
Não dá para internar todo mundo !
 AVALIAÇÃO CLÍNICA
A semiologia da dor torácica é uma arte

Descrever tipo, intensidade, caráter,

localização, duração, irradiação, fatores
de alívio e piora e evolução

Os dados obtidos na história e exame

físico são, muitas vezes, mais
importantes e valiosos que os exames
complementares
Os
 Causas Fatais de Dor Torácica
SCA (Angina Instável e IAM)
 Dissecção Aórtica
 Embolia Pulmonar

 Pericardite/Tamponamento

 Pneumotórax hipertensivo
 Ruptura esofágica
 A Dor Torácica Isquêmica - SCA
1/3 dos IAM têm dor atípica,
especialmente idosos, mulheres
e diabéticos

Valorizar dor epigástrica,

vômitos, sudorese, dispnéia e
confusão em pacientes de risco
 A Dor Torácica Isquêmica - SCA
Tipo A – Definitivamente anginosa
 Opressiva com irradiação ombro,
mandíbula, face interna do braço, ao
esforço, alivia ao repouso e com nitrato...

Tipo B – Provavelmente anginosa

 Tipo A mas atípica em alguns aspectos

Tipo C – Provavelmente não-anginosa

 Dor torácica atípica

Tipo D – Definitivamente não anginosa

 Aspectos evidentes de origem não cardíaca
Fatores de Risco Cardiovasculares
Idade > 65 anos Obesidade

Sexo masculino Sedentarismo

História familiar Tabagismo

♂ < 55a; ♀ < 65a HAS

AVC prévio DM

Insuficiência arterial Dislipidemia

Outras Dores Cardiogênicas não SCA
Pericardite

 Piora qdo repira, deita ou deglute

 Melhora sentado ou para frente

 Sintomas sistêmicos de SIRS

Estenose aórtica

 Sopro, síncope e dispnéia

Miocardiopatia hipertrófica

 Dor anginosa crônica

 A Dor da Dissecção Aórtica Aguda
Início súbito, forte intensidade
irradiação para o dorso

HAS em 90% dos casos

Idade avançada e sexo masculino

Diferença PA entre os membros

Assimetria de pulsos

Sinais autonômicos

Em jovens Marfan e Ehler Danlos

 Dissecção Aórtica Aguda
Situação subdiagnosticada e
potencialmente fatal

Simula outras patologias que

cursam com dor torácica aguda

Não raramente só é
diagnosticada na necropsia
http://content.nejm.org/content/vol357/issue4/images/data/349/DC1/NEJM_Tsai_349v1.swf
 s ão
r es ca
p si
o m r ín
C x t
e

u z
L
l sa
Fa
o
u sã
cl
O
Sintomas Dissecção Aórtica Aguda
Rouquidão : compressão do nervo laringeo recorrente

Disfagia : Obstrução da luz do esôfago

Dispnéia : Compressão do pulmão

Estridor : Compressão da laringe

Pletora e edema : Compressão da veia cava superior

Dor no pescoço e mandíbula : Dissecção de arco aórtico

Dor interescapular : Dissecção de aorta descendente

Dor abdominal irradiada p/ ombro E : Dissecção de aorta

toracoabdominal
 Complicações da Dissecção Aórtica
ICE aguda por insuficiência aórtica

Choque por tamponamento

pericárdico, sangramento para pleura/
retroperitônio ou ruptura da aorta

Dor abdominal por isquemia

mesentérica

IAM, oclusão arterial aguda de

membros, AVC, isquemia renal
Tomografia Helicoidal – Dissecção Ao
 S = 83-100%; E = 80%
 Identifica laceração intimal

 Compressão da luz verdadeira

 Evidencia sinais de complicações:

 Derrame pleural / pericárdio

 Ruptura mediastinal

 Ruptura para retroperitônio

 Embolia Pulmonar Aguda - TEP
Quadro súbito de dor pleurítica

Associado a dispnéia, tosse,

taquicardia e hemoptise

Observe pressão jugular e P2

hiperfonética

Alta suspeição clínica em paciente

vulnerável é o mais importante
 FORMAS CLÍNICAS DO TEV

 TVP

 TEP

 TEV associado à CVC

 FATORES DE RISCO
Idade avançada TEV prévio
Neoplasias Tabagismo
CVC
Estrógeno
Trombofilias VM
DVA
IRC
Transfusão
Gravidez
Sepse
IAM / AVC
DPOC Imobilização
ICC Cirurgia Obesidade
 FISIOPATOLOGIA

http://video.about.com/quitsmoking/Pulmonary-Embolism.htm
 Metade dos pacientes
com EP maciça morrem
 Somente 30% dos casos
de EP são diagnosticados
ante mortem
 Muitos casos de óbitos
decorrentes de EP maciça Pulmonar
NÃO diagnosticados são
atribuídos erroneamente a y
SCA ou arritmias Embolism
THE SILENT
 EMBOLIA PULMONAR
MACIÇA
 EP com instabilidade
hemodinâmica
 PA sistólica < 90 mmHg ou
 Queda da PAS de pelo menos
40 mmHg por um período > 15
minutos
 Não pode ser explicada por
hipovolemia, sepse ou uma nova
 EMBOLIA PULMONAR
SUBMACIÇA

EP sem alterações
hemodinâmicas mas
com sinais
ecocardiográficos de
disfunção de VD.
 EMBOLIA PULMONAR NÃO-
MACIÇA

Engloba todas as outras

formas de embolia
pulmonar sem
instabilidade
hemodinâmica ou
disfunção de ventrículo
direito
FISIOPATOLOGIA
 O impacto da EP
depende:
1. Localização e
tamanho do trombo
2. Condição prévia
cardiopulmonar
3. Liberação de
fatores
neurohumorais
 Repercussões Hemodinâmicas

  Pós-carga do VD

 Dilatação ➠ Disfunção VD

 Desvio do septo para E

 Restrição diastólica VE

  Pré-carga ao VE

  Débito cardíaco
 Repercussões Pulmonares

  Espaço morto

 Alteração V/Q tipo shunt

 Anastomoses A-V

 Abertura forame oval

 Atelectasias

 Infarto pulmonar
 O Componente Neurohumoral

 Tentativa de compensação 2ária

 Hipóxia   tônus simpático

 Efeito transitório mas deletério

 Vaso / broncoconstrição

  troponinas r BNP pelo VD

 EMBOLIA PULMONAR
MACIÇA
Obstrução Ativação Neurohumoral
mecânica
Liberação de 5-Ht
↑ tonus simpático
histaminas e
citocinas
↑ Resistência
arterial pulmonar Vasoconstrição

Sobrecarga
Hipoxia
Volume/Pressão
VD
Desvio do septo E +
Restrição pericárdica
Isquemia ↑ consumo O2 VD

Restrição
Disfunção de VD
diastólica VE

CHOQUE ↓ DC
↓ pré-carga VE
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Varia de assintomático a
choque obstrutivo grave

 Esqueça a tríade clássica

sintomática da EP na UTI !

 Observe pressão jugular e

P2 hiperfonética
 Características Clínicas
Características EP maciça (% de EP submaciça (% de
Clínicas pacientes) pacientes)
Dor torácica 85 82

Dispnéia 85 82

Hemoptise 23 40

Síncope 20 4

Taquipnéia 95 87

Cianose 25 9
Adaptado de Bell et al (6)

Hiperfonese de 58 45
P2
Diaforese 42 27
Adapatado de Bell WR, Simon TL, DeMets DL.. Am J Med
1977;62(3):225-60
 Características Clínicas
Características EP maciça (% de EP submaciça (% de
Clínicas pacientes) pacientes)
Dor torácica 85 82

Dispnéia 85 82

Hemoptise 23 40

Síncope 20 4

Taquipnéia 95 87

Cianose 25 9
Adaptado de Bell et al (6)

Hiperfonese de 58 45
P2
Diaforese 42 27
Adapatado de Bell WR, Simon TL, DeMets DL.. Am J Med
1977;62(3):225-60
 Características Clínicas
Características EP maciça (% de EP submaciça (% de
Clínicas pacientes) pacientes)
Dor torácica 85 82

Dispnéia 85 82

Hemoptise 23 40

Síncope 20 4

Taquipnéia 95 87

Cianose 25 9
Adaptado de Bell et al (6)

Hiperfonese de 58 45
P2
Diaforese 42 27
Adapatado de Bell WR, Simon TL, DeMets DL.. Am J Med
1977;62(3):225-60
 Características Clínicas
Características EP maciça (% de EP submaciça (% de
Clínicas pacientes) pacientes)
Dor torácica 85 82

Dispnéia 85 82

Hemoptise 23 40

Síncope 20 4

Taquipnéia 95 87

Cianose 25 9
Adaptado de Bell et al (6)

Hiperfonese de 58 45
P2
Diaforese 42 27
Adapatado de Bell WR, Simon TL, DeMets DL.. Am J Med
1977;62(3):225-60
 Características Clínicas
Características EP maciça (% de EP submaciça (% de
Clínicas pacientes) pacientes)
Dor torácica 85 82

Dispnéia 85 82

Hemoptise 23 40

Síncope 20 4

Taquipnéia 95 87

Cianose 25 9
Adaptado de Bell et al (6)

Hiperfonese de 58 45
P2
Diaforese 42 27
Adapatado de Bell WR, Simon TL, DeMets DL.. Am J Med
1977;62(3):225-60
 Outras Dores Torácicas Fatais
Pneumotórax hipertensivo
 Insuf. Respiratório e choque

Ruptura de esôfago
 Trauma ou vômitos intensos

 Intensa dor retroesternal

 Pneumomediastino e enfisema sbc

 Outras Dores Torácicas não Fatais
Pneumotórax espontâneo

 Dor no dorso ou ombros + dispnéia

Hipertensão pulmonar

 Simula angina

 Decorrente da dilatação de aa
pulmonares e/ou isquemia de VD

BPN, Neoplasia, Sarcoidose...

 Dor pleurítica
 Outras Dores Torácicas não Fatais
DRGE

 Pode mimetizar quadros anginosos

 Piora ao deitar e melhora com BP+

 Melhora com nitrato!!

Úlcera péptica

 Referida como dor retroesternal

 Melhora com anti-ácidos

 Outras Dores Torácicas não Fatais
Dor osteomuscular

 Localizada, contínua e piora

ao movimento e a respiração

 Palpação desencadeia a dor

 Investigar trauma ou esforço

Dor psicogênica

 Ansiedade e/ou depressão

 Dor difusa, imprecisa, mal-

definida
Abordagem da Dor Torácica no PA

SCA ?
TEP ?
Dissec.Ao ?

Quanto tempo ? No máximo - 10 minutos

 ABORDAGEM INICIAL
1) Oxigênio / Veia / Monitor (PA / ECG / Sat O2)

2) História e EF direcionados

 Características da dor / fatores de risco

 Exame cardíaco e pulmonar
 Pulsos periféricos
3) Enzimas cardíacas, coagulação, Hb, plaquetas...

4) ECG de 12 derivações
 ELETROCARDIOGRAMA
O achado mais comum é o
NORMAL e destes 5% têm SCA

Sensibilidade 45-60% no IAM

50% IAM não tem dx num único

ECG

ECG seriado a cada 3 horas ou SN

Valorizar alterações dinâmicas

 FISIOPATOLOGIA

Sem liberação de Com liberação de

marcadores séricos marcadores séricos
Angina Angina
Estável Instável IAM não-Q IAM com Q

Isquemia
Penumbra
Necrose Necrose
Injúria Sub-endocárdica Transmural

Evolução sem tratamento

Evolução com tratamento

 O2 + Monitor + Veia

Sinais vitais + história + EF direcionados + lab + radiografia

Avaliar o ECG inicial de 12 derivações

Elevação de ST, Depressão de ST ou Ausência de

BRE novo ou, inversão de onda T alterações no
supostamente novo segmento ST ou nas
ondas T

fortemente suspeito fortemente suspeito Não Diagnóstico

de lesão de isquemia
 MARCADORES MIOCÁRDICOS
Troponina T  S = 96,9%; E = 94,5%

Valor Preditivo Negativo 99,8%

 Troponina isolada não é dx de IAM

Seriada em 6 e 12 horas da admissão

Outras causas de  Troponina:

 Pericardite, miocardite, ICC aguda

 TEP, choque, paciente crítico

 Trauma/cirurgia/PTCA, marcapasso
 MARCADORES MIOCÁRDICOS
Troponina T e mortalidade

8 7,5 %
7
Mortality at 42 Days

6,0 %
6
5
4 3,4 % 3,7 %
3
2
1,7 %
1,0 %
1
831 174 148 134 50 67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 ≥ 9,0
Cardiac troponin I (ng/ml)
 MARCADORES MIOCÁRDICOS
CK-MB  Valor Preditivo Negativo 

1/3 dos pacientes com CK-MB normal

tem troponina alterada

Utilidade para dx de reinfarto já que a

 troponina pode persistir por › 10 d

Utilizada em centros que não têm

disponibilidade de troponina
Índice relativo: 100 x CK-MB
CK
<4%: LESÃO MUSCULAR
4-25%: IAM
>25%: MACROENZIMAS
 Prova Casa
UCO Funcional
 TRATAMENTO SCA
• Morfina: 1-3 mg EV
• Oxigênio: 4L/min
• Nitrato: Isordil 5mg SL a cada 5´
• Aspirina: 200 mg mastigados
• Beta-bloqueador: Metoprolol VO
• Inibidor da Glp IIb IIIa (se alto risco ou PTCA)
• Clopidogrel: 300 mg ataque – 75 mg/d 14 dias
• Heparina (Enoxa: 30mg EV ➨ 1 mg/Kg Sbc 12/12h
** Aplicar primeiro o nitrato !! (cuidado IAM VD)
ANTICOAGULAÇÃO NA SCA
30 mg EV bolus
< 75 anos
1 mg/Kg Sbc 12/12h

Sem bolus
≥ 75 anos
0,75 mg/Kg Sbc 12/12h

Cl < 30 ml ➨1 mg/Kg Sbc ao dia

 D-DÍMERO
 S = 98%; E = 48% (ELISA)
 Valor Preditivo negativo

 Se negativo exclui TEV

 Condições que  D-dímero

 SIRS (trauma, cx, infecção)...

 Gravidez, neoplasia...

 Cardiopatia, hepatopatia...
 GASOMETRIA

 Somente 15% dos pacientes

com TEP apresentam PaO2 > 80

 Avaliação prejudicada em

pacientes com doenças cardio-

pulmonares prévias
ELETROCARDIOGRAMA NO TEP
 Somente 1/3 dos TEP têm
manifestação no ECG

 BRD, P “pulmonale”

 Padrão S1Q3T3

 T negativas, especialmente
antero-septal + inferior (E=99%)
Kosuge Am J Cardiol 2007
 S
1

Q
3 T3

Diagnóstico confirmado: TEP

P
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

 Normal é o achado mais comum !

 Procurar alargamento do hilo Interrupção

da Art. Pulm
e da artéria pulmonar hilar

 Atelectasias e derrame pleural

Cone
de
 Importante no diagnóstico Hampto
n
diferencial mesmo em AP
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fundamental no dx diferencial de dor
torácica não isquêmica
 Pneumonia
 Pneumotórax
 Derrame Pleural/Pericárdico
 Neoplasia
 Hipertensão pulmonar
 TEP
 Dissecção aórtica
 Ecocardiografia
Negativo não afasta SCA

Importante no dx diferencial
 Derrame pericárdico
 Valvopatias

 Cardiomiopatia hipertrófica
 TEP (TE em pctes instáveis)
 Dissecção aórtica
 Ecocardiografia a beira de leito
TEP
 Preditor de mortalidade

 Definidor de prognóstico

 Guia o tratamento

 Dx diferencial
Ecocardiografia Transesofágica - TEP
 Suspeita de Embolia Pulmonar no Paciente Instável
Procurar outra causa

Iniciar anticoagulação
- (se não CI)

D – dimero ?
ECOCARDIOGRAFIA Outro DX
+ À beira de leito

Dilatação / Hipocinesia VD normal

VD e/ou trombo

Considerar Angiografia
+
Considerar Trombólise
Continuar
-
(se não CI)
anticoagulação
Parar
anticoagulação
Tomografia Helicoidal - TEP
Angio-ressonância - TEP
 MANEJO CLÍNICO
 ABC da emergência (ventilação e perfusão)

 Cuidado com volume, PEEP e volume corrente

 Iniciar anticoagulação imediata se não tiver CI
 Ecocardiografia a beira de leito / TAC
helicoidal
 Paciente instável com TEP considerar
trombólise
 Suporte às disfunções orgânicas associadas
 ANTICOAGULAÇÃO

 Reduz a mortalidade
em torno de 75%
 Vantagens clínicas e
farmacoeconômicas da
HBPM
 Fondaparinux
(inibidor trombina) tão
efetivo e seguro qto
HBPM
Suspeita de Embolia Pulmonar
no Paciente Estável
 Suspeita de Embolia Pulmonar no Paciente Instável
Procurar outra causa
Tampon, cardíaco
Iniciar anticoagulação
- (se não CI) IAM

D – dimero ? Dissecção aórtica

ECOCARDIOGRAFIA
+ À beira de leito
Valvopatia grave

Disfunção de VD VD normal
“nova”* e/ou trombo
Não relacionado às
comorbidades prévias ou
VM com pressão positiva Considerar
AngioTAC/RNM
+ -
Considerar Trombólise
(se não CI) Continuar
anticoagulação
Parar
anticoagulação
Pulmão Direito ANTES SK Pulmão Esquerdo
Mulher 17a, fumante,
contraceptivo oral,
obesa, dispnéia há 2
dias

Sat O2<80%
FC =130bpm
FR>24/min,
PA=110x90mmHg
Pulmão Direito APÓS SK Pulmão Esquerdo
Pulmão Direito

Sat O2 >95%,
FC =82bpm
FR=18/min
PA=120x70mmH
g
 TRATAMENTO EMBOLIA
PULMONAR
E m b o lia P u lm o n a r
In s ta b ilid a d e h e m o d in â m ic a In s ta b ilid a d e C lín ic a E s ta b ilid a d e C lín ic a
PAS < 90m m H g PAS > 90m m H g PAS > 90m m H g

T R O M B Ó L IS E D is fu n ç ã o V D Sat O 2<90% HNF

SK (E C O ) FC > 120bpm HBPM
rt-P A F R > 2 4 /m in
PSAP > 40m m H g

Fibrinolítico
 TRATAMENTO EMBOLIA
PULMONAR
E m b o lia P u lm o n a r
In s ta b ilid a d e h e m o d in â m ic a In s ta b ilid a d e C lín ic a E s ta b ilid a d e C lín ic a
PAS < 90m m H g PAS > 90m m H g PAS > 90m m H g

T R O M B Ó L IS E D is fu n ç ã o V D Sat O 2<90% HNF

SK (E C O ) FC > 120bpm HBPM
rt-P A F R > 2 4 /m in
PSAP > 40m m H g

Fibrinolítico
 Complicações do Trombolítico

 Hemorragia SNC - 1 a
9%

 Sangramentos menores
não devem abortar o
tratamento

 Efetividade e
complicações da trombólise
Complicações do Trombolítico
Complicações do Trombolítico
 INTERESSADO EM...
Aulas, Reuniões, Journal Club, Discussões clínicas,
Videoconferências, Cursos...

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