INFECCIONES EN

REUMATOLOGÍA

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
 INFECCIONES EN
REUMATOLOGÍA
Tipos
Naturales
Artritis sépticas
Osteomielitis
Adquiridas
Infecciones en LES y otras.
 ARTRITIS SÉPTICAS
Concepto
•Infección bacteriana más
común e importantes de las
articulaciones, considerándose
una urgencia médica por su
poder de destrucción y
limitación funcional
irreversible.
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
 ARTRITIS SÉPTICAS
Importancia
•Incidencia: 2-10
casos/100.000hab/año.
•Enf. Reumáticas: 28-
38/100.000hab/A.
•Morbilidad: 50% disminución
funcional de la articulación
•Mortalidad: 10-30% asociada a la
gravedad de la Infectious
Ohl CH.A. enfermedad
Arthritis. In Mandell, 2005 de
 ARTRITIS SÉPTICAS
Patogénesis
• Adquisición hematógena.
• Inoculación directa en articulación:
• -- Cirugía.
• -- Traumatismos.
• -- Punciones
• -- Infecciones contiguas partes
blandas.
• -- Artroscopia: 0,04%-0,4%.
• -- Aspiraciones o inyecciones
corticoides.
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
 ARTRITIS SÉPTICAS
Significación Clínica
• 45% tiene patología articular previa.
• AR, LES, Osteoartritis, cristales, Charcot.
• 25% expresión local de una sepsis-
Endocarditis.
• 30% en pacientes con enfermedades crónicas:
ADVP-VIH.
Diabetes.
Hepatopatías.
Insuficiencia renal crónica.
Neoplasias. Transplantes.
Inmunosupresores.
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
 ARTRITIS SÉPTICAS
Etiologías en 2302 casos

• S, aureus 46%
• S.epidermidis 4%
• Estreptococcus 26%
• Gramnegativos 22%
• Anaerobios 1%
• Polimicrobianas 1%

Ross JJ. CID 2003. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
 ARTRITIS SÉPTICAS
Etiologías en Niños

• S, aureus
• H. influenzae
• S. grupo A
• Virus

Ross JJ. CID 2003. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
 ARTRITIS SÉPTICAS
Correlación Epidemiológica

• Menstruación y jóvenes con exantema.- Gonococo-

• Mordedura Humana - Eikenella corrodens
• Mordedura de perro – Pasteurella multocida
• Mordedura de rata - Streptococcus moniliformes.
• Picadura de garrapatas – Borrelia burdoferry
• Contacto ganado - Brucella melitensis
• Inyecciones intraarticulares- Candida albicans
• Contacto con superficies de laboratorio- Sporotrix schenkie
• Cirugia reconstructora de rodilla- Clostridium

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

 ARTRITIS SÉPTICAS
Clínica
• Los síntomas comienzan una o dos semanas antes.
• Dolor.
• Tumefacción. Signos de derrame articular.
• Limitación funcional.
• Fiebre de bajo grado sin evidencia de escalofríos.

• Fiebre de alto grado con escalofríos (sepsis o

endocarditis).
Monoarticular 80-90%.(No gonocócicas)
Poliarticular 10-20%
- Artritis Reumatoide.
- Inmunosupresores.
- Bacteriemia persistente.
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell,
 ARTRITIS SÉPTICAS
Clínica

La localización más frecuente es:

• Rodilla 50%
• Cadera 24%
• Otras articulaciones 26%
Pequeñas ( Infecciones contiguas-heridas, ulceras-
diabetes).
Esternoclavicular o condrocostal-ADVP,vía central subclavia.
Sinfisis pubis (cirugía incontinencia urinaria, tumores,
radioterapia,atletas, ADVP).

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell,

 ARTRITIS SÉPTICAS
Crónicas
- Artritis de larga evolución, comienzo lento,
paucisintomaticas, con afectación progresiva de
la función articular que se presenta con más
frecuencia en pacientes con inmunodepresión o
enfermedades crónicas.
Las causas más frecuentes son:
Bacterias: Borrelia, Treponema, Nocardia.
Hongos: Candida, Sporotrix, Aspergilus, Fusarium.
Mycobacterias: Tuberculosis, kansasi, marinum,avium.
Parasitos: Helmintos, Filarias.

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell,

 ARTRITIS SÉPTICAS
Diagnóstico
- Clínica.
- Epidemiología.
- Laboratorio general:
-Elevación de VSG y PCR.
- Leucocitosis en niños. Normal en adultos y neonatos.
- Alteraciones Radiológicas:
- Edema periarticular (fase inicial).
- Erosiones, reacción periostal,
osteolisis subcondral(avanzada)
- Artrocentesis: líquido sinovial purulento.
- Cultivo positivo 80-90%. GRAM solo 50%.
- Hemocultivos positivos 50-70%.
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell,
 ARTRITIS SÉPTICAS
Tratamiento
- Adultos:
Sin factores de riesgo de SAMR. :Cefuroxima 1,5g/8hiv/oral.
Con factores de riesgo de SAMR :Teicoplanina 400mg/12hiv.
- Niños:
Cefuroxima.
- Cirugía articular reciente o infecciones previas.
Teico + ceftazidima o piperacilina+tazobactam (neumonías
aspirativas o infecciones urinarias repetición).
- Insuficiencia renal.
Linezolid.
- Gonococo: ceftriaxona 1g/24h

J. Gómez. Protocolos Antibióticos. HUVA. 2007.en preparación.

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
INF. REUMATOLOGÍA: NATURALES

Estudio de la Osteomielitis:
Situación actual.
Infección osteoarticular más significativa por:
- Aumento de frecuencia.
- Dificultades de Clasificación.
- Problemas en su diagnóstico.
- Limitaciones en su tratamiento.

J. Barberan. Infecciones osteoarticulares. En Gómez J. Gobernado Eds) Los

Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
Berbari EF, Steckelberg JM. Osteomyelitis. In Mandell- Sixth Edit. 2005
OSTEOMIELITIS: CONCEPTO

Es una infección que afecta a la

cortical y/o medular del hueso.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los

Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
 OSTEOMIELITIS:
IMPORTANCIA
Aumento de su
incidencia por nuevos
Grupos de Riesgo:
• Politraumatismos.
• Ancianos con ulceras de
decúbito.
• Diabéticos ulceras en
pies.
• Implantes
osteoarticulares.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds)
Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: PATOGÉNESIS

Factores que intervienen: S. aureus.

- Adhesinas-glycocalix.(Biofilms)
- polisacaridos capsulares.
- Exotosinas, Hydrolasas.
- Invasión células madre.

Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.

 OSTEOMIELITIS: CLASIFICACION
Patogenética-- Waldvogel (1980)
• Hematógena.
• Por Contigüidad.
• Asociada a Insuficiencia Vascular.
Anatómica y tipo Huésped (Cierny-Mader-1984)
Tipo I: Medular. Tipo II: Superficial.
Tipo III: Localizada. Tipo IV: Difusa.
 OSTEOMIELITIS: Tipos
• Hematógena. Se da en niños. Metáfisis. Monomicrobiana.
• Contiguidad: Fracturas abiertas ( 3-25%). Es
polimicrobiana.
• Ulceras. Especial referencia pie diabético. Es
polimicrobiana. Factores asociados: vasculopatia,
neuropatia, descontrol glucemia, nefropatia, problemas de
presión local, historia ulcera previa.
• 8905 diabéticos- 5, 8%-15% desarrollan ulceras y el 15%-
20% presentan osteomielitis.
• Prótesis e implantes osteoarticulares.

Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.

Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005
 OSTEOMIELITIS:
ETIOLOGÍA
S. aureus SM o RM es el mas
frecuente
en todos los casos.
- Cuerpos extraños:
S. coagulasa negativo.
- Adquisición nosocomial:
BGN, P. aeruginosa.
- Ulceras decúbito:
Estreptococo/anaerobios/BGN
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.
 OSTEOMIELITIS
Etiología: PROTESICAS:
Estudio Prospectivo 92-99
•Documentadas 66/110
(60%)
•Grampositivos 40
(60,6%)
•S. aureus MS 27
•SAMR y epid. 12
•Enterococo 1
•BGN J. Gómez, M. Rodriguez EIMC, 2002. 22
 OSTEOMIELITIS: Clínica
Hematógena en Niños, cursa con escalofríos, fiebre
alto grado e inflamación y dolor en hueso afectado.
Cyerni-Mader tipo I.
• Contiguidad en Adultos presentan mayor frecuencia
de signos locales sobre los generales y presencia de
fístula con drenaje.
Cyerni-Mader tipo II y III.
• Prótesis e implantes osteoarticulares.
Cyerni- Mader tipo IV.
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.
Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005
 OSTEOMIELITIS: Formas Clínicas
Aguda:
• Supuración menor de 15 días.
• Fiebre
• Manifestaciones locales
• Discreta afectación general.
Crónica
• Supuración mayor de 15 días.
• No fiebre
• Síntomas locales moderados
• No síntomas generales.
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.
Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005
 OSTEOMIELITIS:
PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
• GRAN IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLINICA Y CONOCIMIENTO
EPIDEMIOLOGIA.
• NECESIDAD DE USAR TECNICAS DE
IMAGEN:
• TAC O RNM--DESCRIPCION ANATOMICA
• ISOTOPOS (Leokoscan, TC-GAL)- FISIOLOGICA
OSTEOMIELITIS: PROB.DIAGNOSTICOS
(Gomis 91, Muñoz 94)
• DISCORDANCIA ENTRE CULTIVOS
FISTULA Y DEL HUESO.
• LA SENSIBILIDAD ES DEL 76% Y ES
MEJOR PARA S. aureus
• P. aeruginosa ES FALSO POSITIVO EN EL
30% DE LOS CASOS.
• NECESIDAD DE BIOPSIA OSEA DIRIGIDA.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudio Clínico- Epidemiológíco:
- Antecedentes de Traumatismos, UDVP,
Diabetes, Inmunodepresión, Cirugía
previa, Impantes,Prótesis.
- Dolor, Inflamación, Limitación
Funcional, Fístula, Fiebre, Exposición
Ósea.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds)
Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudios de Imagen:
- Radiografía simple.
- Ecografía.
-Gammagrafía ósea.
Leukoscan precoces, Galio tardías.
-TAC y RNM

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds)

Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudios Microbiológicos:
Hemocultivos si fiebre.
Cultivos (3) en fístula o zonas profundas de
supuración.
Cultivos de punción de abscesos cerrado.
Cultivos de biopsia ósea.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds)

Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO

Estudios Complementarios:
Proteina C Reactiva > 5
VSG > 35.
Resto sin interés.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds)

Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: PROBLEMAS
TERAPEUTICOS- Gentry
REQUISITOS DE UN ANTIMICROBIANO EN
EL TRAT. OSTEOMIELITIS:
• ELEVADA ACTIVIDAD BACTERICIDA.
• BUENAS CONC. PLASM Y EN HUESO.
• USO PARENTERAL DE FORMA INICIAL.
• DOSIS Y DURACION ADECUADAS.
• NECESIDAD DE COMBINACIONES EN LAS
GRAVES DE INICIO Y EN NOSOCOMIALES EN
ESPERA DE RESULTADOS.
 OSTEOMIELITIS
Bases Clínicas
•Gravedad de la enfermedad de
base.
•Tipo de prótesis e infección.
•Conocimiento factores de riesgo.
•Estadio osteomielitis ( Clasif.
Cyerni-Mader)
•Gravedad clínica inicial.
•Antecedentes de inf. y uso previo de
 OSTEOMIELITIS
Bases Microbiológicas
Conocimiento de los
microorganismo más
frecuentes y sus patrones
de sensibilidad.
Actividad anti-Slyme.
Buena: Rifam-FQ-Clinda-Linez.
 BASES MICROBIOLÓGICAS
Inf. Heridas HUVA 2005

Microorg Clox Cipro Clind T+S Van Line

53% 62% 99% 100% 99,5

S. aureus 68,5%

S.epidermidis 55% 55% 50% 62% 99% 100

 OSTEOMIELITIS
Bases Farmacológicas

Elección antibiótico con:

•Altas concentraciones
plasmáticas y óseas.
•Largo radio de seguridad
•Menor toxicidad
•Mayor comodidad y
tolerancia
 OSTEOMIELITIS
Difusión Ósea Antibióticos
Buena: Clinda,
Fluorquinolonas, Rifampicin
Cotrimoxazol, Teicoplanina,
Linezolid.
Satisfactoria: Cefal, Amin
Mediocre: Cloxa, Ampi,Vanc
Neuman 1990, Kutscha-Lissberg F. AAC 2003
 OSTEOMIELITIS
Bases Terapéuticas
•Protocolización
consensuada según
escalones terapéuticos.
•Mejorar la eficacia al
menor costo.
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO
• Hematógenas:
Cloxacilina o Cefuroxima + Gentamicina
+- Teicoplanina si sospecha de RM.
Contiguas o Implantes-Prótesis:
Teicoplanina +Ceftazidima+Rifampicina.
Úlceras por presión o Píe Diabético
Clindamicina + ceftazidima- Pip+Tazo
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO
• Tras diagnóstico etiológico modificar
tratamiento:
Si SASM: Levofloxacino*Rifampicina.
Si SARM: Teico-trimetoprim
+Rifampicina.
Si SERM: Teico + Rifampicina.
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO
En los casos refractarios por SARM o
SERM, intolerancia aTeico, insuficiencia
renal, o tratamiento son sintrom, usar:
Linezolid+- Rifampicina.
Si BGN o P. aeruginosa sensible a cipro.
ciprofloxacino +-rifampicina.
Duración tratamiento: 6-8 semanas
(hematógenas, pie diabético), en implantes
3-9 meses.
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO

En los casos de contigüidad, ulceras o

implantes la presencia de abscesos o
supuración requiere drenaje y limpieza
quirúrgica.
 OSTEOMIELITIS DE
CONTIGUIDAD
Otras Medidas

Fracturas Abiertas o Pie Diabético:

Si SAMR requiere AISLAMIENTO y curas
locales con clorhexidina en lugar de povidona.
Si tiene anaerobios, curas locales con agua
oxigenada.
Enviar cámara hiperbárica: infecciones por anaerobios,
P. aeruginosa y Estafilococicas refractarias.
Si gran componente inflamatorio o afectación
sistémica utilizar corticoides 0,5-1mg/K/d.
J. Gómez, Protocolos Antibióticos HUVA, 2005 . Berent, Norden. In Cohen 2004
OSTEOMIELITIS: OTRAS MEDIDAS
Prevención
Seleccionar los pacientes para prótesis.
Medidas ortopédicas en diabéticos
Posturales en ancianos.
Evitar desnutrición.
Control metabólico adecuado.
Mejoría de la función circulatoria.
OSTEOMIELITIS: OTRAS MEDIDAS
Profilaxis: Objetivo
Disminuir incidencia de infección asociada
a prótesis < 5 % ( 0,5-2%).
Preparación preoperatoria standart.
Uso de quirófanos con flujo laminar.
Antibiótico: cefuroxima 1,5g pre
operatorio y luego 1,5g/8h-24-48 horas.
Uso de prótesis cementadas.