TATALAKSANA

BRONKIOLITIS

Landia Setiawati, Retno Asih, Makmuri MS

Divisi Respirologi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UNAIR – RS Dr.Soetomo
Surabaya
1
 DEFINISI BRONKIOLITIS
Louden, 2001: Infeksi virus akut saluran napas
bawah ,terutama pada bayi kecil, tersering
berumur 2-24 bulan.

Ogra, 2004:
 Sindroma klinis pada bayi berumur kurang dari
12 bulan
 serangan pertama setelah suatu prodromal ISPA
atas
 karakteristik :wheezing, dyspnea, respiratory
distress, poor feeding dan tachypnea
 radiologi menunjukkan hiperaerasi

2
ISPA Atas
•Common cold
•Faringitis; Epiglotitis
•Sinusitis
•Otitis media
•Croup

ISPA Bawah
•Bronkitis
•Bronkiolitis

•Pneumonia
 EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS

Insiden :
 Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan)
 ♂ > ♀
 Berkaitan perubahan musim

 Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung

Jumlah Pasien ( Tahun 2004)

50

RS Dr. Soetomo Surabaya

Jumlah pasien
40

30
 > 50% : usia dibawah 6 bulan 20

 ♂>♀ 10

Banyak pada bulan Januari-Mei

Jan Apr Jul Okt

Bulan

4
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS

60 – 90% disebabkan karena

Respiratory Syncytial Virus (RSV)
Penyebab lainnya:

 parainfluenza types 1,2 and 3

 influenza B

 adenovirus types 1,2 and 5

 mycoplasma ( anak besar )

5
 Respiratory Syncytial Virus
 single-stranded RNA
 2 glikoprotein: Protein G
protein G  melekat Protein F
pada sel epitel
protein F  fusi sel
epitel terinfeksi dan sel
epitel sehat
 2 strain antigen: A & B
 RSV strain Alebih
berat,sekuele

Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N

Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25
6
Epidemiologi Bronkiolitis
 Faktor Resiko Bronkilitis:
 Bayi Berat Lahir Rendah
 Prematuritas

 Sosioekonomi rendah

 Crowded living conditions

 Parental smoking

 Tidak mendapat ASI

7
 PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Edema submukosa Kongesti Plugging (debris & mukus)

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru
8
 Bronkiolitis

Berkaitan dengan Asma atau “vice

“ versa” ?

 30% - 50 % berkembang menjadi asma

 Ada persamaan: - patogenesis

- patologi

9
 BRONKIOLITIS - ASMA
Reccurent
Reccurentwheezing
wheezing
Bronkiolitis
Bronkiolitis &&asma
asmapada
pada
pada
padabayi
bayi masa
masakanak
kanak

Mekanisme
Mekanisme??

Sering • RSV menyebabkan asma ?

Seringdisebabkan
disebabkan
karena • RSV  predisposisi asma?
karenainfeksi
infeksiRSV
RSV
• RSV  akselerasi onset asma?

10
 Patogenesis-patofisiologi …
birth 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr 6 yr

RSV
RSV infection
infection

Th1-polarised Re-infection
resolution Th1-memory resolution
immunity reactifation
RSV
infection
More
Spread Airways Re-infection severe Intermittent
Th2-polarised


To lower Th2-memory
 immunity Resp. tract Inflam. reactifation Airways wheeze
Exaggerated inflammation
Maturational defisit persistent
SYNERGISM Wheeze
In Th1 function
 (ASTHMA)
Th2-polarised Re-exposure Re-exposure Mild-mod.
immunity Th2-memory Th2-memory Airways Intermittent
reactifation reactifation wheeze
Aeroallergen inflammation
exposure
Th1-polarised
Immunity
(low level)

Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV

Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)
11
 MANIFESTASI KLINIS

 Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar

 Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)
 Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas
cuping hidung, sianosis, takikardi)
 Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles
 Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma
 Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,
faringitis

12
DIAGNOSIS BRONKIOLITIS

 Kriteria bronkiolitis
 Wheezing pertama kali

 Umur 24 bulan atau kurang

 Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus

 Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi

 Tes laboratorium rutin : tidak spesifik

 Gambaran radiologi
 Hiperaerated
 Patchy infiltrates
 Patchy atelectasis
 Normal (kasus ringan)
 Tes serologi : antigen RSV
13
Simple Clinical Signs

Fast breathing
(tachypnea)

Respiratory thresholds
Age Breaths/minute
< 2 months 60
2 - 12 months 50
1 - 5 years 40

Chest Indrawing
(subcostal retraction)

14
Radiologi Bronkiolitis :
 Hiperinflasi
 Diafragma datar, diameter AP >
 subcostal >

 retrosternal space >

 Peribronchial infiltrates
 Patchy Atelectasis
 Normal ( 10 %)
15
Hyperaerated, Patchy infiltrates 16
Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right
hemithorax 17
 Asma vs Bronkiolitis

 Asma  Bronkiolitis
 Umur > 2 tahun  Umur < 2 tahun

 Demam : biasanya –  Demam : +

 ISPA : + / -  ISPA : +

 Atopi keluarga : +  Atopi keluarga: -/+

 Riwayat Alergi : +  Riwayat Alergi : -/+

 Respon terhadap  Respon terhadap

bronkodilator: cepat bronkodilator: lambat

18
 Pneumonia vs Bronkiolitis
Pneumonia Bronkiolitis
Umur Semua umur < 2 tahun
Penyebab Bakteri / virus Virus
Onset Lebih lama cepat
Pemeriksaan Inspiratory Expiratory effort
fisis effort
Foto thoraks Infiltrat Hiperaerasi
Tes RSV Negatif Positif
19
TATA LAKSANA BRONKIOLITIS

 Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)

 Bronkiolitis ringan ; rawat jalan
 Bronkiolitis sedang-berat : MRS
 Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan

 Usia < 3 bulan

 Dehidrasi
 Distres napas
 Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik
 Kelainan jantung
 Defisiensi imun
20
 Tata laksana …

TERAPI OKSIGEN
 Untuk kasus-kasus yang sedang-berat

 Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry

 Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik

TERAPI CAIRAN
 Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi

 Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena

 Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa

21
 Tata laksana …

ANTIBIOTIKA
 Diberikan sesuai keadaan penderita

 Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi

virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder,
hambatan isolasi penderita

ANTIVIRUS
 synthetic nucleoside analogue  menghambat aktifitas
virus
 Efektifitas masih kontroversi

22
 Tata laksana …

BRONKODILATOR

 Telah lama diperdebatkan

 Agonis β2 memiliki keuntungan:

 Efek bronkodilatasi
 Mengurangi pelepasan mediator
 Mengurangi sembab mukosa
 Menurunkan tonus kolinergik
 Meningkatkan efektifitas mukosilier

23
 Tata laksana …

Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo

SETUJU pemberian inhalasi salbutamol
Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)
Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek
 Racemic epinephrin nebulisasi:
 Perbaikan skor klinik dan SaO
2
 Menurunkan efek epinefrin pada jantung
 Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

24
 Tata laksana …
KORTIKOSTEROID

 Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama

rawat inap
 Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)

 Diberikan pada bronkiolitis berat

 Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,

dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 –
4 dosis.

25
 Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Clear evidence for •Supportive care

effectiveness •Suplemental oxygen

•Nebulized ipratropium bromide with or

without nebulized albuterol
Possibly effective •Oral or inhaled corticosteroids
•Parental dexamethasone
•Nebulized epinephrine

Possibly effective for •Helium-oxygen combination

most severe cases •Surfactan

•Aerosolized ribavirin
•Antibiotics (unless patient has a clear focus
or bacterial infection)
Probably ineffective •Nebulized furosemide
•RSV-IG
•Inhaled interferon alfa-2a
•rhDNase
26
 PENCEGAHAN BRONKIOLITIS

 Membatasi penularan
 Cuci tangan
 Penggunaan sarung tangan dan masker
 Isolasi penderita
 Pemberian ASI
 Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa

 Imunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam)

Palivizumab
 Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak
adekuat

27
 ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS
Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.
Usia : < 2 tahun
Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :
apnea)
Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat
Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3 Sedang : RDAI 3-15 Berat: RDAI > 15

Makan/minum normal Retraksi +, Takipnea +, Sianosis +, Sesak hebat
Dehidrasi – Wheezing + Dehidrasi +, Hipoksia +,
Retraksi – Sianosis – Resiko tinggi + Apnea +, Makan/minum -

Rumah Sakit ICU/ UPI

Rawat Jalan Cek : Foto Dada, Gas Darah,
EKG, Elektrolit.
Suportif Oksigenasi Oksigen, ventilasi mekanik
Pastikan: Salbutamol inhalasi : 0,1 Nebulasi Albuterol,
- pengetahuan orang tua mg/kg/dosis Steroid: deksametason 0,1-0,2
- transportasi ke RS Antibiotika : disesuaikan mg/kg/dosis IV,
Suportif Antibiotika spektrum luas
Suportif

Diagnosa Banding Bronkiolitis

Infeksi : Bronkopneumonia, Pertussis
Non – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran
Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis 28
Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)

POINTS Max
points
0 1 2 3 4

Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis.

J Pediatr 1991(118):807-811
30