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CLASE Nº 2:

Exploración del
paciente neurológico
Superficie cerebral
Estructura Macroscópica
Cerebral
• Dos hemisferios cerebrales ( Izquierdo y
derecho )

• Circunvoluciones o Giros ( Pliegues )

• Surcos ( Principales llamados Cisuras )


Cisura Interhemisférica
Cisura de Rolando o Surco Central
Cisura de Silvio o Surco Lateral
Cisura Parieto-Occipital
LÓBULOS CEREBRALES

Lóbulo Frontal ( azul )


Lóbulo Parietal ( amarillo )
Lóbulo Temporal ( verde )
Lóbulo Occipital ( rojo )
Lóbulo de la Insula

Limites de Lóbulos
No se corresponden con
Límites oseos
Áreas Funcionales
Examen Neurológico
• Examen Mental

• Examen de Pares Craneanos

• Examen Motor
Movimientos y fuerzas
Tono muscular
Reflejos osteotendíneos y otros
Coordinación
Movimientos involuntarios
Masas musculares

• Examen de Sensibilidad
Tacto superficial
Dolor y temperatura
Posición y vibración
Discriminación de distintos estímulos

• Examen Cerebeloso

• Examen de Signos Meningeos


Examen Mental
1.) Conciencia
• Se compone de:

• Conocimiento: radica en la corteza cerebral

• Vigilia: el mecanismo se localiza en el tronco


cerebral y diencéfalo, específicamente en el
sistema reticular ascendente

• Conducta: requiere vías de conexión, esenciales


para que el individuo se manifieste.
Conciencia
• Al evaluarla se deben
analizar:

• Vigilia
• Atención
• Percepción
• Orientación
• Lenguaje
• Memoria
• Afectividad
• Inteligencia
• Las alteraciones de la conciencia pueden
ser cualitativas o cuantitativas.
• Las alteraciones
cualitativas son propias
del ámbito psiquiátrico y
son:
• Ilusión: es la
interpretación falsa de la
• Confusión: es la realidad con contenido
incapacidad para pensar emocional
con la claridad, velocidad
y coherencia habitual • Delirio: interpretación
equivocada de una
• Alucinación: es la percepción, que como tal
percepción sensorial sin se percibe correctamente
estímulo externo
• Estado delirante: es la
confusión asociada a
alucinaciones, agitación,
alteraciones
neurovegetativas,
convulsiones y tumor.
• Las alteraciones
cuantitativas de la
conciencia pueden ser:

• Obnubilación: es una • Sopor: depresión


alteración de la significativa de la vigilia.
comprensión, sin – No es posible la
compromiso de alerta, con comunicación verbal con
localización inadecuada el paciente.
de los estímulos del – Responde al dolor con
medio, con distracción movimientos evasivos a
fácil, desorientación él.
temporoespacial, lento – Permanece con los ojos
para responder, con cerrados
posible alteración del ciclo
sueño-vigilia. • Coma: deterioro severo de
la vigilia, con el paciente
• Somnolencia: similar al inconsciente, sin
anterior, pero se duerme y responder a órdenes o
despierta fácilmente estímulos externos.
• El coma puede ser:

• Superficial
• De sinergia flexora
• De sinergia extensora
• Profundo

• Para evaluar el coma, se utiliza la escala de Glasgow, que es una


escala cualitativa que transforma a puntajes diferentes aspectos.

• Mientras más bajo el puntaje, mayor es la profundidad del coma.


Escala de coma de Glasgow (GCS)

Apertura ocular Respuesta motora


• No hay (1) • Sin respuesta (1)
• Al estímulo doloroso (2) • Respuesta extensora
• Al sonido (3) (2)
• Espontánea (4) • Respuesta Flexora (3)
• Retira al dolor (4)
• Localiza el estímulo (5)
Respuesta verbal • Obedece órdenes (6)
• Ninguna (1)
• Incomprensible (2)
• Inapropiada (3)
• Confusa (4)
TOTAL Max. 15 puntos
• Orientada (5)
Min. 3 puntos
• CAUSAS DE COMA

• Lesiones supratentoriales : lesión que ocupa


espacio con compromiso secundario del tronco
cerebral

• Afecciones infratentoriales : alteración directa del


tronco cerebral

• Procesos metabólicos : con compromiso difuso de


hemisferios.
• El estado de coma puede evolucionar a la
recuperación, a un estado vegetativo
crónico, a un síndrome de
enclaustramiento o a la muerte cerebral:

• Estado vegetativo crónico: presenta ausencia de la


función cognitiva, sin lenguaje, son movilidad
involuntaria y preservación de funciones del tronco
encefálico
• Síndrome de enclaustramiento: en él existe paralísis de
todas las formas de expresión (salvo la motilidad ocular),
carencia de capacidad de comunicarse con el entorno.

• El paciente está consciente, no está afásico y no tiene


deterioro de sus capacidades intelectuales.

• El EEG es normal o con alteraciones inespecíficas


• Muerte cerebral:

• Es la muerte determinada por exámenes que


demuestran el cese irreversible de la función cerebral.
• Válido sólo para Transplante de Órganos

• Sus criterios diagnósticos son

• Coma profundo sin respuesta motora


• Apnea a pesar de hipercapnia inducida
• Ausencia de reflejos de tronco cerebral
• Presencia de una lesión estructural que explique los hallazgos
clínicos e irreversibilidad.
Muerte Cerebral
• Se han excluido como factores causantes, por
ser reversibles, la

• Hipotermia (temperatura central menor a 25ºC), el


• Shock
• Trastornos endocrinos o metabólicos (barbitúricos).

• Los exámenes para verificar la muerte cerebral


son ( No estrictamente necesarios )

• Electroencéfalograma (EEG)
• Angiografía cerebral
• Sabemos que también existen compromisos de
conciencia transitorios, que son reversibles.

• Los diagnósticos diferenciales a plantear en


ellos son:

• Epilepsia
• Psicógeno
• Síncope
• Otros, de etiología desconocida
Lenguaje
Afasias
• Trastorno adquirido del lenguaje por alteración
cerebral.

• La parafasia es la sustitución de fonemas en


una palabra (literal) o de palabras completas
(verbal)

• Los tipos principales de ella son la afasia de


Broca (motora), afasia de Wernicke (sensitiva) y
la afasia global.
Tipo de afasia Fluidez Contenido Composición Repetición

Broca Escasa Normal Normal Afectada

Wernicke Normal Alterado Alterada Afectada


• Alexia: defectos en la • Agrafia: defecto en la
lectura en pacientes capacidad para
previamente sanos escribir producto de
alteraciones
• Dislexia: defectos en cerebrales
la lectura durante el
aprendizaje
Causas
– Generalmente
lesiones asociadas a
hemisferio dominante

• AVC
• TEC
• Sd. Demenciales
• DOC
• Tumoral-neoplásica
Agnosias
• Incapacidad para reconocer estímulos sin
alteración de la sensibilidad primaria ni
alteración de conciencia.

• Prosopagnosia, que es la incapacidad para


reconocer caras conocidas por lesión bilateral en
las regiones occipitotemporales

• Anosognosia: negación de una enfermedad, ya sea


con negación explícita del trastorno o falta de
preocupación del padecimiento.
Otros Tipos de Agnosias
• Agnosia visual • Asomatognosia:
desconocimiento de
• Agnosia táctil segmento o
hemicuerpo dañado

• Agnosia auditiva
• Confusión derecha-
izquierda
• Autopognosia :
incapacidad de
reconocer partes del
cuerpo

• Agnosia digital
Apraxia
• Incapacidad para realizar un acto motor que
normalmente se realiza de manera espontánea.

• Los tipos de apraxia son


• Ideomotora (gestos y movimientos)
• Ideatoria (conductas complejas)
• Motora (ejecución de movimientos finos)
• Constructiva (diseño espacial)

• Se evalúa solicitando la ejecución de actos y gestos con


objetos reales o ficticios, acciones personales o imitadas
3.) Memoria
• La memoria es la capacidad de conservar y evocar
estados de conciencia y experiencias que pertenecen al
pasado.

• Se localiza en el circuito hipocámpico mamilotalámico

• Memoria explícita o declarativa, que evoca información ligada a


tiempo y contexto específicos
• Memoria implícita o procedural, que se refiere a la adquisición del
conocimiento a través de la práctica repetida.

• Son alteraciones de la memoria explícita la amnesia


anterógrada y la amnesia retrógrada.
4) Funciones cognitivas superiores

• Pensamiento Abstracto
• Calculo Aritmético e inversión de series
• Capacidad de reproducir un dibujo
5.)Estructura del pensamiento y
Percepciones
• Confusión
• Delirio
• Psicosis

6.) Estado Anímico y personalidad


Ej. Depresivo , Ansioso , Eufórico
Emotividad , sentimientos, voluntad
PARES CRANEANOS
Nervio Olfatorio ( Par I )
Nervio Optico II
• Nace en los cuerpos geniculados, a través de las
cintillas ópticas se cruza, formando el quiasma óptico,
desde donde sales los N ópticos propiamente tales, que
van hacia la retina de ambos globos oculares

• Examen:
– Visión
– Campo visual
– Fondo de ojo
N. Oculomotores III – IV y VI
• Inervan los músculos que permiten la
movilidad de los globos oculares
Pupila
isocoria, anisocoria,
miosis, midriasis, discoria.
Nervio Trigémino V

• Fundamentalmente sensitivo, abarcando


toda la cara, incluyendo la cavidad oral y
las córneas

• Tiene una rama motora que inerva los


músculos masticatorios, masetero,
temporal, pterigoideo
Sensibilidad Cara y Córneas
Nervio Facial VII
• Inerva todos los músculos de la cara, incluyendo el
platisma o musculocutáneo del cuello

• Clínicamente la parálisis facial es unilateral


• Puede ser periférica, por lesión del nervio facial,
abarcando la parte superior e inferior
• Puede ser central, por lesión piramidal, comprometiendo
exclusivamente la mitad inferior de la cara

• Está acompañado del Intermediario de Wrisberg, que da


el estímulo neurovegetativo a las glándulas lagrimales y
salivales
Parálisis facial periférica derecha
• Desviación de la línea
media hacia la
izquierda

• Lagoftalmo

• Caida de la ceja
derecha
Nervio Vestíbulo-Coclear VIII
• Presenta una rama vestibular que cuando se
lesiona, presenta nistagmus, pulsión hacia el
lado de la lesión y si es perférico, náuseas y
vómitos

• Presenta una rama coclear, que tiene que ver


con la audición

• Enfermedades como S. de Meniére, Neurolúes y Tumor


del ángulo pontocerebeloso, comprometen ambas
ramas
Nervio Glosofaringeo y Vago IX y X
• Ambos nervios nacen en los núcleos
bulbares e inervan la boca, faringe. El N.
Vago inerva corazón, pulmón e intestinos

• Se examinan estimulando la faringe con


un bajalenguas y se observa la activación
del paladar y el gusto en la lengua.
Nervio Espinal (XI par)

• Inerva el trapecio, esternocleidomastoídeo


y tiene una rama que inerva los músculos
conectados a los niveles superiores de la
médula cervical
Nervio Hipogloso XII

• Su activación, a través de los nervios


genioglosos, traccionan la lengua desde
adentro hacia fuera y al sacar la lengua,
se desvía hacia el lado dañado.

• Hay atrofia de la lengua del lado afectado


Evaluación de Nervio Hipogloso
Déficit Sensitivos
• Parestesia-hipostesias-anestesia

• Se debe analizar en sus componentes:


• Dolor
• Temperatura
• Vibración
• Discriminación entre dos puntos
• Posición
Sistema motor
• Para evaluar el sistema motor conviene
fijarse en:

Movimientos y fuerzas
Tono muscular
Reflejos osteotendíneos y otros
Coordinación
Movimientos involuntarios
Masas musculares
Movimientos y Fuerzas

• Según territorio
• Paresia: debilidad
afectado:
parcial, con parálisis • Mono…
incompleta • Para…
• Hemi…
• Tetra…
• Plejia: parálisis
completa o severa
Tono Muscular
• corresponde a una ligera tensión o
resistencia al movimiento pasivo.

• Hipotonía: tono muscular disminuido

Hipertonía: tono muscular aumentado


- Rigidez Espástica
- Rigidez Plástica
- Rigidez Rueda dentada
Reflejos osteotendíneos y
otros
• Hiporreflexia

• Hiperreflexia

reflejo bicipital (raíces C5, C6)


reflejo tricipital (raíces C6, C7)
reflejo braquioradial (raíces C5, C6)
reflejo rotuliano (raíces L2, L3, L4)
reflejo aquiliano (principalmente raíz S1)
Otro reflejos
• Cutaneos abdominales

• Reflejo Plantar ( Signo de babinski )

• Clonus ( contracciones musculares


sucesivas )
Reflejo Plantar
Coordinación
• Participan en ella :
sistema motor,
cerebelo,
sistema vestibular,
sistema sensorial-sensitivo

Evaluar cerebelo
Prueba índice-nariz
Efectuar movimientos
alternantes rápidos
Observación de la marcha
Evaluación de la Marcha
Movimientos Involuntarios
• Temblor : de reposo , intencional, postural
• Disquinesias : repetitivos y bizarros ( cara )
• Corea
• Tics (mov. Estereotipados, repetidos y breves. Ej. Sd. Gilles de la
Tourette)
• Mioclonías :contracción brusca o espasmo de un fascículo
muscular, un músculo o de un grupo de músculos
• Distonía: espasmos corporales prolongados, eventualmente
dolorosos
Corea
• Sucesión contínua de • Causas
movimientos • Lesión ganglios basales
espasmódicos que • Corea de Huntington
migran rápidamente entre
• Corea de Sydenham
los miembros
• LES
• Kernícterus
• Policitemia
• Tirotoxicosis
• fármacos
Masas Musculares
• Atrofia ( por desuso , por desnutrición , etc )

secundaria a denervación de nervios periféricos

• Fasciculaciones
pequeños movimientos en el músculo mismo .
Contracciones de unidades motoras . ( denervación )
Signos meningeos
• Irritación de las meninges
Meningitis infecciosas
Meningitis química ( sangre )

• Rigidez de nuca
• Signo de Brudzinski
• Signos de Kernig.
Pupilas
• Anisocoria
• Reflejo fotomotor
• Reflejo consensual (III°
par)
• Miosis
• Midriasis
Ojo rojo
• Menos grave • Grave

• Secreción o exudación • Alteración agudeza


• Ardor ocular visual
• Prurito • Inyección ciliar
• Compromiso vía aérea • Dolor ocular
superior • Fotofobia
• Alteración corneal
• Alteración pupilar
• Alteración tono ocular
• Exoftalmo
• Causas

• Conjuntivitis aguda
• Hemorragia
subconjuntival
• Patología palpebral
• Glaucoma agudo
• Queratitis
• Iritis-iridociclitis
• Trauma ocular
Alteraciones óticas
• Otalgia • Otorrea

• Otitis externa • Hemática


• OMA • Purulenta
• Infecciones varias • Serosa
• Patología dental • Mucosa
• Alteraciones ATM • Acuosa
• Bruxismo • Agua de roca
• Cuerpo extraño
• Trauma
• Tumores
• Hipoacusia

• Mecánica (cerumen,
cuerpo extraño)
• Otitis media
• Laberintitis
• Trauma acústico
• Presbiacusia
• Ototoxicidad
Tinnitus
• Sensación de • Causas
zumbido en los • Idiopática
oídos • Deterioro auditivo-
Presbiacusia
• Cerumen
• Infeccioso-OMA
• Trauma auditivo
• TEC
• Anemia
• HTA descompensada
• Odontopatías
• Fármacos (diuréticos,
ASA, gentamicina)
• Neuroma (schwannoma)
• Tumorales
• Psicógeno
Fin