HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTE

Fausto Vsquez
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

CLASIFICACIN DE LAS HEMORRAGIAS OBSTTRICAS

Durante el embarazo.
Primera mitad del embarazo (primeras 20 semanas de

embarazo).

Segunda mitad del embarazo (despus de las 20

semanas de embarazo. produzca el parto).

Durante el trabajo de parto (pero antes de que se

Durante el post parto.

TODA HEMORRAGIA QUE OCURRE EN EL EMBARAZO ES ANORMAL Y REQUIERE UN DIAGNSTICO OPORTUNO.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Aborto. Embarazo ectpico. Enfermedad trofoblstica.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO Interrupcin del embarazo (espontaneo o inducido) antes de las 20 semanas de gestacin o cuando el producto pesa menos de 500 g. ABORTO PRECOZ. Antes de las 12 semanas ABORTO TARDO. De las 12 a 20 semanas

CLASIFICACIN
ABORTO ESPONTNEO Amenaza de aborto. Aborto en curso: Incipiente. Inevitable. Aborto completo. Aborto incompleto. Aborto diferido. Aborto sptico. Aborto recurrente o habitual. ABORTO PROVOCADO Aborto teraputico o legal. Voluntario.

Segn su edad gestacional

Aborto bioqumico o preclnico: es la interrupcin de la

gestacin despus de la nidacin y antes de la identificacin ecogrfica del saco gestacional.

Aborto clnico: ocurre posterior a la gestacin del saco

gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veinte semanas gestacionales).

FRECUENCIA
Se estima que existe una prdida espontnea del 10-15%

de todos los embarazos. Esta frecuencia aumenta hasta el 43% si se incluye los casos no diagnosticados clinicamente.
En mujeres despus de un primer aborto, la probabilidad

de un segundo es de un 19%, si ha tenido dos abortos previos esta aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

ETIOLOGA

Anomalas cromosmicas. Patologa uterina. Defectos endometriales primarios. Sndrome antifosfolipido. Trombofilias. Desordenes endocrinos. Incompetencia cervical. Factores nutricionales y ambientales. Anomalas espermticas.

AMENAZA DE ABORTO
CUADRO CLNICO
La paciente con amenorrea y sntomas de embarazo refiere tener prdida de

sangre, al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangrado puede asociarse con sensacin de peso o dolor ligero en el hipogastrio y, en ocasiones, sensacin de pesadez en la raz de los muslos e ingles, as como sacrolumbalgias.
Al examen fsico se palpa el tero aumentado de tamao correspondiente al

tiempo de amenorrea, reblandecido y un cuello uterino, tambin reblandecido.

En la nulpara los orificios interno y externo estn cerrados. En la multpara el

orificio externo puede estar abierto.

ABORTO EN CURSO
CUADRO CLNICO
En este las hemorragias se hacen ms abundantes y las contracciones uterinas son

ms intensas y dolorosas, a veces rtmicas, similares a los clicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del tero.
El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el

feto puede percibirse con el dedo; esta situacin es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto.
ABORTO INCIPIENTE: MEMBRANAS INTACTAS
ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS

ABORTO COMPLETO E INCOMPLETO

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto.

En el primer caso se produce la expulsin de un saco ovular ntegro, la hemorragia disminuye rpidamente y cesa a los 2 3 das, los dolores desaparecen, el tero disminuye de tamao y se endurece; el cuello uterino se cierra rpidamente.
El aborto incompleto, la paciente refiere que despus de la prdida de

sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que la hemorragia continan y los dolores han cesado o persisten. El tero tiene un tamao aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del tero no se ha cerrado y sigue permeable.

ABORTO DIFERIDO
Es la retencin de un embrin o feto muerto dentro de la cavidad

uterina. El diagnstico puede establecerse clnicamente por la detencin del crecimiento del tero, la disminucin del tamao uterino, la desaparicin de los sntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, as como por la ecografa .
Una situacin a tener en cuenta dentro de este, es la

Gestacin

Anembrionada, que consiste en la ausencia de embrin dentro

del saco gestacional. Su causa mas importante es la alteracin cromosmica.

ABORTO SPTICO
El aborto sptico es la infeccin del tero se presenta tras un aborto. La infeccin

tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retencin de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforacin del tero u otras estructuras, o por mala tcnica asptica.
Es una infeccin polimicrobiana en relacin con la flora vaginal endgena, y suele

aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolticos y anaerobios.

Cuadro clnico definido por la aparicin de fiebre, escalofro y dolor abdominal

despus de un aborto. En la exploracin destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamao uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilizacin cervical.

ABORTO HABITUAL 0 RECURRENTE

Se denomina as al aborto que se presenta en 3 o ms ocasiones consecutivas

de forma espontnea, se debe a alteraciones cromosmicas en el mayor nmero de casos .

Las otras causas ms aceptadas son la incompetencia cervical y la

incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis.

Con la valoracin clnica de pacientes con aborto habitual y algunos

exmenes como ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual, y entonces tenemos que detectar las anomalas cromosmicas estudiando a los fetos de los abortos.

DIAGNSTICO
Historia clnica.

Examen fsico.
Ecografa. Exmenes de laboratorio:

Hcg, hto, hemograma y otros.

TRATAMIENTO DEL ABORTO

Manejo como emergencia obsttrica. Depende del estado general de la paciente.

Depende de la clasificacin clnica.

TECNICAS DE ABORTO
TECNICAS QUIRURGICAS. Dilatacin cervicouterina seguida de evacuacin del contenido del tero. Legrado. Aspiracin por vacio. Dilatacin y evacuacin. Dilatacin y extraccin. Aspiracin menstrual. Laparotoma. Histerotoma. Histerectoma. TECNICAS MEDICAS. Oxitocina intravenosa. Lquido hiperosmtico intraamnitico. Solucin salina al 20%. Solucin de urea al 30%. Prostaglandinas E2, F2, E1 y anlogos. Inyeccin intraamnitico. Inyeccin extraovular. Insercin vaginal. Inyeccin parenteral. Ingestin oral. Antiprogesteronas: RU 486 (mifepristone) y epostano. Metotrexato: intramuscular y oral.

EVACUACIN QUIRRGICA
El tratamiento quirrgico del aborto se basa en las tcnicas de legrado con cureta o por aspiracin.
El legrado simple El legrado por aspiracin

COMPLICACIONES
Hemorragias que llevan al shock. Infecciones. Perforaciones uterinas. Desgarros del crvix a causa del legrado. Sndrome de Asherman.

EMBARAZO ECTPICO
Implantacin del huevo, cigoto o blastocisto fuera de la cavidad uterina.

FRECUENCIA
Aproximadamente

2 de cada 100-200 embarazos normales, pueden ser ectpicos. Ms del 95% son embarazos tubricos.

ETIOLOGA
Presencia de obstculos para la migracin del huevo fecundado dentro de la trompa uterina, o alteraciones del endometrio para su implantacin.

FACTORES DE RIESGO DE EE

RIESGO ALTO.
Ciruga correctiva de trompas. Esterilizacin tubaria. EE previo. Exposicin a DES del feto femenino in utero. Uso de dispositivo intrauterino. Alteraciones tubarias. RIESGO MODERADO. Infertilidad. Infeccin previa de genitales. Mltiples compaeros sexuales. RIESGO LEVE. Operaciones plvicas. Tabaquismo. Duchas vaginales. Coito antes de los 18 aos.

SITIOS DE IMPLANTACIN
1.

TUBARIA (95%) Ampollar (70%) stmica (12) Fmbrica (11,1%) Intersticial (2,4%) ABDOMINAL (1,3)%

2.

3.
4.

OVARICA
CERVICAL

(3,2%)
(0.1%)

SITIOS DE IMPLANTACIN

EE TUBARIO.
El ovulo fecundado puede implantarse en cualquier sitio de la trompa uterina y as dar lugar a embarazo ampollar, stmico e intersticial. Aborto tubario. Sucede con mayor frecuencia cuando se produce un EE ampollar y hay ruptura tubaria cuando existe EE stmico. Ruptura tubaria. Cuando semanas del embarazo ruptura generalmente producirse mediante ginecolgica bimanual. sucede dentro de la primeras la ruptura es en el istmo. La es espontnea pero puede el coito o la exploracin

EE TUBARIO.
CUADRO CLNICO. Las manifestaciones clnicas son diversas y dependen de si ocurri ruptura o si no ocurri ruptura.
Dolor. Es de leve intensidad, tipo clico, localizado en

hipogastrio, adems en una de las fosas iliacas. Amenorrea. Metrorragia. La hemorragia es intermitente, coincidiendo con el dolor, la sangre es oscura, sin cogulos, y la cantidad es menor a la de la regla. Masa plvica.

EE ABDOMINAL.
Por lo general sucede luego de un aborto tubario o luego de una ruptura de trompa, siempre que se conserve una parte de la placenta implantada intacta, el resto del organismo fetal puede crecer en la cavidad abdominal. Su cuadro clnico es similar al EE tubario , luego de la ruptura puede disminuir el dolor, nausea, vmito, flatulencia, estreimiento, diarrea.

EE OVRICO.
Este tipo de EE es muy raro:
Primario. Producido por la fecundacin de un ovocito

en el interior de un folculo en el momento de estallar este, por un espermatozoide que saliendo de la trompa cayese ocasionalmente en el ovario.
Secundario. Fecundacin extrafolicular o que luego

de un aborto tubario se implante en el ovario.

EE CERVICAL.
La implantacin del huevo en el endocervix es una forma extrema de placenta previa . La duracin depende del lugar de implantacin, mientras mas alto se implante mas posibilidades tendr para crecer.

DIAGNSTICO
Historia clnica.
Examen fsico. Ecografa. Dosaje de hcg, progesterona. Culdocentesis.

DETERMINACIN DE b-HCG
La HCG es una hormona glicoproteca secretada por el sincitiotrofoblasto, con valores de 1000-1500 UI/ml y ecografa transvaginal se puede confirmar, la presencia de un saco gestacional de 4-5 semanas, con valores de 3000-6000UI/ml se encuentra un embarazo intrautero de 5-6 semanas con ecografa. En embarazos normales la HCG se duplica cada 48 horas; si los valores son menores al 50% o menor , no existe embarazo, se abortar o es un EE. Todos los embarazos intrauterinos deben ser visibles ecogrficamente con una HCG srica de 2000 UI/ml o mas.

PROGESTERONA.
Es de poca ayuda cuando se mantiene 25ng/ml en embarazos normales , rangos menores a 15 ng/ml indican peligro; con valores de 5ng/ml los embarazos no son viables o son EE.

CULDOCENTESIS.
Se realiza con una aguja calibre 16-18, se atraviesa el fondo se saco vaginal posterior mientras se tira del cuello uterino hacia arriba con una pinza.

Cuando el lquido peritoneal es de aspecto normal se considera negativo.

Si se observa fragmentos de un cogulo antiguo o bien sangre que no coagula al colocarlo en un tubo de ensayo seco y limpio, el diagnostico es hemoperitoneo.

TRATAMIENTO
Existen tres posibilidades:
Tratamiento mdico. Tratamiento quirrgico. Tratamiento expectante.

TRATAMIENTO MDICO.
Metotrexato intramuscular, dosis nica 50

mg/m2 al da.
Se debe efectuar seguimiento hasta que se negativice, caso contrario nuevas dosis de metotrexato o laparoscopa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
EE Ovrico: Laparotoma o Laparoscopa

EE Tubario: Salpinguectoma total Salpingostoma lineal salpinguectoma

EE Cornual: reseccin cornual. EE Cervical: Histerectoma.

parcial.

COMPLICACIONES
SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA

ENFERMEDAD TROFOBLSTIA GESTACIONAL

Proliferacin anormal de tejido trofoblstico.
Produccin aumentada de gonadotropina corinica humana. Posibilidad de curacin con quimioterapia.

Origen en tejidos fetales.

FACTORES DE RIESGO.
Edad.

Abortos.
Raza negra. Grupo sanguneo.

CLASIFICACIN.
MOLA HIDATIFORME.

MOLA INVASORA.
CORIOCARCINOMA.

MOLA HIDATIFORME.
Tumoracin placentaria anmala no invasora que se caracteriza por presentar:
Vellosidades Vellosidades

corinicas hidrpica avascular.

con

degradacin edematosas,

agrandadas,

vesiculares.
MOLA HIDATIFORME COMPETA. MOLA HIDATIFORME PARCIAL.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA.

En este tipo de mola las vellosidades se transforman en una masa de vesculas claras, dispuestos a manera de racimos de uvas. 1. Degeneracin hidrpica y edema velloso. 2. Ausencia de vasos sanguneos. 3. Proliferacin de tejido trofoblstico. 4. Ausencia del feto y amnios.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA.

CUADRO CLNICO Se manifiesta en el 97% por hemorragia, que pueden ser gotas hasta abundante, continuas o intermitentes, durante das o meses; existe agrandamiento del tero que no guarda proporcin con la edad gestacional, existe ausencia de partes fetales y de FCF; nausea y vmito matutino.

MOLA HIDATIFORME PARCIAL.

Los cambios focales son parciales o menos avanzados, existe edema de evolucin lento dentro del estroma de las vellosidades avasculares. Existen vellosidades de carcter normal y otras claramente hidrpicas, el tamao uterino puede ser normal, aparece tejido fetal entre la 8-9 semana.

TRATAMIENTO.
El tratamiento consta de 2 partes:
Evacuacin inmediata.

Evaluacin subsiguiente, para evidenciar proliferacin trofoblstica o cambios cancerosos.

MOLA INVASORA.
Denominada tambin mola penetrante. Existen

vellosidades presentes en miometrio.

corinicas

hidrpicas

Las metstasis son frecuentes a pulmones, vagina

y vulva, ligamento ancho con perforacin , erosin y hemorragia grave (hemoperitoneo).

CORIOCARCINOMA.
Es una forma extraordinariamente maligna de neoplasia trofoblstica que puede ser considerada como carcinoma del epitelio corinico.
Contiene elementos neoplsicos tanto del cito como sincitiotrofoblasto y carece de vellosidades corinicas. del

Estas clulas trofoblsticas penetran los msculos y los vasos sanguneos en disposicin plexiforme. Su frecuencia es de1 por cada 16000 embarazos, 1 por cada 15386 abortos, 1 por cada 40 embarazos molares.

CORIOCARCINOMA.
Lo caracterstico es una masa de crecimiento rpido, que invade el miometrio y los vasos sanguneos y origina hemorragia y necrosis.
El tumor tiene color rojo oscuro, irregular y con necrosis. Las metstasis surgen en etapas tempranas, los sitios mas comunes son: pulmones, vagina, hepticas y SNC.