EPIDEMIOLOGIA

Se ha reportado en los Departamentos de Ancash, Lima, Cajamarca, Amazonas, Piura, La Libertad, Hunuco,

Cuzco, Ayacucho, Junn.

A nivel sudamericano, es endmica y se han reportado casos en Per, Ecuador y Colombia.

Como la fase aguda es la ms reportada y no as la fase eruptiva, la consideran benigna. El grupo etreo mayormente afecto oscila entre los 5 y 14 aos Es ligeramente ms frecuente en el sexo masculino. Estudios seroepidemiolgicos empleando ELISA, han demostrado que en zonas endmicas como Ancash, el 50% de la poblacin afectada, no presenta sintomatologa alguna.

 En el 2004, se notificaron 11,235 casos de Bartonelosis en todas sus formas.

En el 2005, fueron 10,664 casos con 35 defunciones

Hasta Setiembre del ao 2006 se han notificado 4199 casos en todas sus formas, con 14 defunciones. El 85.8 % de los casos reportados, del 2004 al 2006 corresponden a los departamentos de Cajamarca ( 37.9%)

Ancash (33.2 %) y La Libertad (14.8 %)

El 21 % de la poblacin afecta, vive en condiciones de extrema pobreza

PER BARTONELOSIS : Distribucin Geogrfica de Casos SE 21, 2003

Jaen TIA : 114.15

Estratificacin segn TIA x 100,000 hab. > 37.17 25.64 - 37.17 12.99 - 25.63 3.55 - 12.98 0.01 - 3.54 Sin Casos

Ancash TIA : 88.33

OGE 2006

Casos de Bartonelosis por departamentos*. Per 2004-2006

OGE 2006

* Incluye las formas agudas y eruptivas, y los casos probables y confirmados

CASOS CONFIRMADOS DE BARTONELOSIS POR AOS PROVINCIA CONSTITUCIONAL DEL CALLAO, 2000 al 2009*
5 4 4

N CASOS

2 2 1 1

0 0

2000

2001

2002

2003

2004 AOS

2005

2006

2007

2008

2009

Fuente: NOTI_SP Elaborado por: Oficina de Epidemiologa/DIRESA CALLAO Hasta la S.E. 51 (Del 20 al 26 de Diciembre 2009)

Bartolenosis Se han presentado pocos casos de bartonelosis, todos ellos importados de otras zonas endmicas del pas, del 2000 al 2005 con 1 2 casos anuales, habindose tenido 4 casos el ao 2006, luego de lo cual no se han presentado casos hasta la fecha.

Distribucin de Lutzomyia

en reas endmicas
Amazonas:(l.Verrucarum / l. Robusta / l. Maranonensis)
Cajamarca:
( l. Robusta/l. Maranonensis)

Ancash:
Cuzco:

(l.Verrucarum / l. Peruensis)
(l. Peruensis / l. Pescei / l. Nuescovani) (l.Verrucarum / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii) (l.Verrucarum / l. Peruensis / l. Noguchii)

Huancavelica:
Piura: Lima:

CUADRO CLINICO
Perodo de incubacin: Promedio de 21 das. Fases de la enfermedad: A) HEMATICA: Febril y anemizante

B) INTERCALAR (asintomtica)

C) ERUPTIVA: formaciones verrucosas.

SINTOMATOLOGIA DE LA FASE HEMATICA Fiebre Escalofros Malestar general Anorexia Cefalea Dolores articulares y musculares En casos graves, existe recuento globular de 800,000 eritrocitos /mm3 Desarrollo de sub-ictericia o ictericia Hepato y esplenomegalia. Se acompaa esta fase, de elevada mortalidad. Tambin en esta fase, las bartonellas parasitan las clulas endoteliales (clulas de Strong)

FASE HEMATICA

Bartonella en sangre perifrica Formas bacilares

FASE HEMATICA

Bartonella en sangre perifrica

Formas cocoides

CRITERIOS DE ALARMA

Fiebre alta o persistente

Taquipnea Pulso dbil Hipotensin Estado de conciencia alterado

Oliguria Hipotermia Prpura y/o coagulopata Anemia severa Deterioro clnico recibiendo antimicrobiano ambulatorio tratamiento

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD

Coma
Anasarca

Prpura
Hipotrmia

FIEBRE DE LA OROYA
Complicaciones no infecciosas: Anasarca Cardiovasculares Neurolgicas Pulmonares Hematolgicas Hepticas Renales

Maguia C. Enf. Carrin 2005

Complicaciones
32.3% (Complicaciones no infecciosas)

-Trastorno neurolgico -I.C.C. -Derrame pericrdico -Letalidad

68.1% 27.2% 13.6% 9.09%

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Respiratorias
-Bronquitis

-Neumona
-IRA -SDRA -Hipoxemia severa -Neumona intersticial

Complicaciones Cardiovasculares
Estudio en 40 pacientes en fase aguda.
-Disnea de esfuerzo -Tos -Palpitaciones -Soplo sistlico -Hepatomegalia -Taquicardia -Hipotensin ortosttica -Hipotensin severa -Crpitos pulmonares -Edemas -Reflujo hepatoyugular -Cardiomegalia -Derrame pleural -Edema agudo pulmonar 51.3% 47.2% 28.2% 92.5% 87.5% 80 % 70 % 50 % 35 % 35 % 35 % 59 % 25.6% 43.2%

Complicaciones Hematolgicas
En 26 casos reportan:
-Palidez -Anemia severa -Prpura -Plaquetopenia menor de 10,000 -Indice de produccin medular elevado por la destruccin prematura de los hemates. -Anemia hemoltica, test Coombs (-) 100.3% 71% 40%

Complicaciones Gastrointestinales
-Dolor abdominal -Coluria -Vmito -Diarrea -Estreimiento -Hepatomegalia -Ictericia -Esplenomegalia -Pruebas hepticas alteradas 46.3% 44% 40.3% 29.9% 8.9% 82% 38.5% 29.4%

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Gastrointestinales

-Nuseas -Vmitos -Hepatoesplenomegalia -Ictericia

Complicaciones Neurolgicas
Maguia (68 pacientes)
-Somnolencia -Babinsky bilateral -Convulsiones -Coma -Signos meningeos -Irritabilidad -Delirio -Desorientacin -Hipertensin endocraneana -Temblor -Asterixis -Hemiparesias -Crisis cerebelosa 26.4% 13.2% 10.2% 8.8% 8.8% 5.9% 4.4% 8.8% 4.4% 3% 3% 3% 3%

Complicaciones Infecciosas
Maguia reporta.36.7%
Bacterianas 32% Letalidad 16% 1) Bacterianas Salmonelosis ( Cuadra y Cochilln ) Shiguella dysenteriae ( Maguia ) Enterobacter sp Stafhylococus aereus Klebsiella ( Espinoza ) Mycobacterium tuberculosis Leptospirosis con cuadros purpricos (Quillabamba) Infecciones urinarias Sepsis Bronconeumona
Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

Complicaciones Infecciosas
2) Virales Herpes diseminado y hepatitis post transfusin

3) Parasitarias Toxoplasmosis ( f. Aguda)

Pneumocystis Carina Plasmudium vivax (Cajamarca, Ancash) 4) Micosis profundas: Histoplasmosis diseminada ( l. aguda )

Maguia C. Clinical Infectious diseases 2001

MORTALIDAD EN LA FASE ANMICA

Letalidad.Variable y mayor cuando se presenta en brotes.

Shumpilln (Ancash)
Quillabamba Valle sagrado de los Incas Cajamarca Hospitales Nacionales de Referencia Hospitales en zonas endemicas Caraz Pomabamba

88.0%
18.2% 23.0% 11.0% 8.0% 1.0% 1.16% 1.4%

 Puede llegar hasta el 90% Con tratamiento llega al 9% La fase aguda hemtica dura entre 2 a 4 semanas La gran mayora de los pacientes tratados se recuperan; algunos fallecen y menos del 5% desarrollan luego de varias semanas o meses lesiones eruptivas sangrantes que constituyen la segunda fase: eruptiva

Embarazo
Si la paciente es una mujer embarazada, puede presentarse una serie de complicaciones: aborto, bito fetal, parto prematuro, muerte materna y se postula transmisin transplacentaria al recin nacido. Letalidad 25% (Lpez)

FASE ERUPTIVA Brote verrucoso que puede acompaarse de febrcula y dolores osteoarticulares. Las verrugas son rosadas plidas o rojo vinoso; si son pequeas y multiples corresponden a la forma miliar y , si son mayores de 5 mm de dimetro, es la forma mular nodular. No son dolorosas y sangran facilmente; duran semanas o meses. No dejan vestigios. Complicaciones: Frecuentemente Salmonellosis (Salmonella Typhimurium y Tfica) y Leptospirosis

FASE ERUPTIVA FORMA MILIAR

MULTIPLE
Pequeas ppulas menores de 3 mm de dimetro,globulosas de color rojo intenso, numerosas y a veces pruriginosas

FASE ERUPTIVA

FORMA MULAR

Lesiones nodulares mayores de 5 mm de dimetro, eritematosos y que pueden llegar a erosionarse

Mular: Estas son frecuentemente ssiles, erosionadas y muy sangrantes.

FASE ERUPTIVA FORMA MILIAR MULTIPLE

Nodular o subcutnea: En superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente mltiples.

Combinacin de los diferentes tipos de lesiones

Polimorfismo regional

ENFERMEDAD DE CARRION VERRUGA PERUANA

INFECCION POR BARTONELLA BACILLIFORMIS

LESION INAPARENTE (No antecedentes de enf.) (Hemocultivo Positivo)

FASE HEMATICA FIEBRE DE LA OROYA (FASE AGUDA ANEMIZANTE) -BB en los endotelios capilares

FASE ERUPTIVA VERRUCOSA Conocida como Verruga Peruana FASE INTERCALAR

Frecuente en nios, con localizacion ms frecuente a nivel de cara y miembros superiores o inferiores, en diversas formas.

linfticos ( clulas de Strong)

-Parasitismo eritroctico (endoglobulares) -Eritrofagia por el RES (Anemia severa, hemoltica, extravascular) -Leucocitosis con desviacin izquierda.

Asintomtico y de duracin variable (meses a aos)

Forma miliar: pequeos y mltiples localizados en dermis papilar y media Forma Mular Nodular: grandes, se extienden hasta la hipodermis. Sntomas y signos ms frecuentes: Fiebre, sangrado de las verrugas, artralgias,mialgias,palidez,adenomegalia, esplenomegalia.

PREMUNICION INMUNIDAD

- Anisocitosis, hipocroma (extendido en lmina) - Indice de produccin medular alto

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tifoidea Malaria Brucellosis Hepatitis viral TBC Leptospirosis Meningitis Neoplasia Hematolgica Anemia Hemoltica Anemia Aplsica.

HISTOPATOLOGIA

Proliferacin de capilares neoformados Marcada hiperplasia endotelial, con grandes ncleos vesiculosos o elongados, membrana nuclear delicada, cromatina granular fina y esparcida. En el interior de estas clulas endoteliales, existen las inclusiones de Rocha Lima, de color rojo violceo a la coloracin Giemsa (material amorfo contenido en una mezcla de fagosomas y canales cisternales).

Cuando la proliferacin angioblstica disminuye, se observan cambios involutivos en las clulas endoteliales, observndose intensa infiltracin linfohistiocitaria antes de la fibrosis y la hialinizacin que precede a la reabsorcin.

Bp. De Verruga Peruana. Proliferacin de neovasos (semeja al Sarcoma de Kapossi).

Biopsia de Verruga Peruana (J.Cock) Coloracin de plata. Se observan bacilos negros (Bartonellas) de ubicacin intercelular en el fondo.

Corte de un macrfago con vacuolas citoplasmticas y presencia de Bartonella Bacilliformis (Microscopa electrnica)

HISTIOCITOS REPLETOS DE HEMATIES

(La intensa eritrofagia es causa de anemia)

Las lesiones cutneas pueden confundirse con:

Granuloma pigeno Hemangioma,

Sarcoma de Kapossi
Fibrosarcoma Sarcoma epitelioide Carcinoma de glndulas sudorparas Linfoma cutneo

Nevus de Spitz
Fase histioide de la Hanseniasis Angiomatosis bacilar. y

Diagnstico segn fases de la Enfermedad de Carrin

Mtodo Fase aguda Fase eruptiva Asintomticos

Frotis
Hemocultivo Cultivo de biopsia

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Histopatologa
IFI ELISA Western blot PCR

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