Anti-hipertensivos

Prof. Fernando Luiz Herkenhoff Vieira

ESTRATIFICAO DE RISCO CARDIOVASCULAR

CLASSIFICAO DE PRESSO ARTERIAL FATORES DE RISCO

LESES EM RGO ALVO

DOENA CLNICA ASSOCIADA A RISCO CARDIOVASCULAR AUMENTADO

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertenso

Estratificao do Risco Individual do Paciente Hipertenso

Fatores de risco

Presso Arterial
Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3

Sem fator de risco

Sem risco adicional

1 a 2 fatores de risco

Risco baixo

Risco mdio

Risco alto

Risco baixo

Risco baixo

Risco mdio

Risco mdio

Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco ou leso de rgos-alvo ou diabetes melito

Risco mdio

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

Doena Cardiovascular

Risco alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco Muito alto

HISTORIA NATURAL DA HIPERTENSO PRIMRIA

HEREDITARIEDADE - AMBIENTE

IDADE

PR-HIPERTENSO

0-30 ANOS

HIPERTENSO LBIL

20-40 ANOS 30-50 ANOS

HIPERTENSO ESTABELECIDA

NO-COMPLICADA

COMPLICADA

EVOLUO
ACELERADA MALIGNA

CARDACA
HVE ICC INFARTO

GRANDES VASOS
ATEROSCLEROSE

CEREBRAL

RENAL

NEFROSCLEROSE AVC ISQUMICO INS. RENAL AVC HEMORRGICO CRNICA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITRIA

Hipertenso Arterial Primria Patogenia

1. Ingesta excessiva de sdio: aumenta volemia 2. Estresse: aumenta atividade simptica 3. Obesidade: hiperinsulinemia 4. Gentica: reteno de sdio diminuio filtrao renal alterao membrana celular 5. Fatores derivados do endotlio: endotelina

Hipertenso arterial Complicaes

rgo - alvo Crebro Corao Rins Vasos Hipertensivas AVC Hemorrgico Hipertrofia, ICC Nefrosclerose Disseco Artica Aterosclerticas AVC Isqumico Doena Coronariana Ateromatose A. Renal Aneurisma Arterial

Classificao do status pressrico

Classificao
tima Presso Sistlica (mmHg) Presso Diastlica (mmHg)

< 120 < 130 130-139

< 80 < 85 85-89

Normal
Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2

140-159
160-179 180 140

90-99
100-109 110 90

Hipertenso estgio 3
Hipertenso Sistlica Isolada

Recomendaes para seguimento

(prazos mximos para reavaliao)*

Presso Arterial inicial (mmHg)** Seguimento Sistlica < 130 130-139 140-159 Diastlica < 85 85-89 90-99 100-109 110
Reavaliar em 1 ano Estimular mudanas no estilo de vida Reavaliar em 6 meses *** Insistir em mudanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses *** Considerar MAPA/MRPA

160-179
180

Confirmar em 1 ms*** Considerar MAPA/MRPA

Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***

PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE HIPERTENSO

-bloqueadores Hiperatividade do SNC/SNA -bloqueadores

Hiperatividade do SARA

Inibidores da ECA AT1 ,Antagonistas da Renina

Reteno de sdio Vasoconstrico aumentada

Diurticos Antagonistas do clcio

Objetivos do tratamento antihipertensivo

Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal. Atingir metas pressricas preconizadas. * < 140/90 mmHg (populao geral). * < 130/80 mmHg (diabticos e doentes renais crnicos e de alto risco CV). (120/80)

Evitar a leso de rgo alvos Aumentar a sobrevida do paciente

Melhorar a qualidade de vida do paciente

VII JOINT

Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertenso

Fluxograma para o Tratamento da Hipertenso Arterial

Esquemas Teraputicos Monoterapia x Terapia Combinada
Diurtico + Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de clcio Bloqueadores do receptor AT1 Betabloqueador

Classes de anti-hipertensivos para o uso clnico

DIURTICOS
BETA,ALFA BLOQUEADORES BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

I NIBIDORES DA ECA - ANTAGONISTAS DA RENINA

BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II INIBIDORES ADRENRGICOS Ao Central agonistas alfa-2 centrais Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1-adrenrgicos

BETABLOQUEADORES BETA-ADRENRGICO

VASODILATADORES DIRETOS

Fluxograma para o Tratamento da Hipertenso Arterial

Teraputica Anti-hipertensiva Combinada

Associao de Anti-hipertensivos
Classes distintas em doses menores

Tendncia atual adoo do tratamento inicial com um anti-hipertensivo + diurticos

Tratamento da hipertenso Diurticos

DIURTICOS doses padres de referncia

DROGAS
Inibidores da Anidrase Acetazolamida (Diamox e G) Diclorofenamida (Daranide) Diurticos de Ala Bumetanida (Bumex) c. Etacrnico (Edecrin) Furosemida (Lasix e G) Diurticos Tiazdicos Benzotiazida (Exna) Clortalidona (Higroton) Hidroclortiazida (Esidrex)

dose
250mg 50mg
0,5-2mg 50-200mg 2,5-20mg 25-100mg 12,5-25mg 25-50mg

posologia
1-4 x/dia

nica ou em duas tomadas

2 x/dia 1x/dia 1,2x/dia

DIURTICOS doses padres de referncia

Drogas
Poupadores de Potssio
Espirolactona Triantereno Amilorida

Nome com.

Prep/posologia
12,5/25 mg

Aldactone Dyazide Moduretic Manitol

25/25mg 50/25mg 5/50mg (1 x/dia) 12,5g EV (vol. urinrio) 1-2g/kg (Pr.intracraniana e intra-ocular)

Osmtico

EFEITO INICIAL DOS DIURTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Na+
DIURTICOS REABSORO Na+ EXCREO

H2O

VOLEMIA

DIURESE

PRESSO ARTERIAL

DBITO CARDACO

EFEITO CONTINUADO DOS DIURTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

PRESSO ARTERIAL ESTIMULA MECANISMOS COMPENSATRIOS CATECOLAMINAS

Na+ e H2O

RENINA

Parede arteriolar
RVP Reatividade vascular RVP ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA Na+ HIPONATREMIA VOLEMIA DISCRETAMENTE REDUZIDA REABSORO H2O

Alguns efeitos colaterais adversos dos diurticos

Hipocalemia
Hiponatremia Hiperuricemia Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Aumento da resistncia insulina

Tratamento da hipertenso: Bloqueadores Beta Adrenrgicos

BETA-BLOQUEADORES

Mecanismo de Ao

1. Bloqueio dos efeitos do sistema nervoso simptico

perifrico 2. Dbito e freqncia cardaca 3. Produo de renina e inibio do SARA 4. Modulao da regulao da PA no SNC (Propranolol)

EFEITO CONTINUADO DOS -BLOQUEADORES NA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA

BLOQUEADORES CONTINUADO
BLOQUEIO CARDACO
BLOQUEIO RENAL

CONTRATILIDADE
FREQUNCIA CARDACA DBITO CARDACO PR-CARGA

LIBERAO DE RENINA ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA RVP

PRESSO ARTERIAL

DROGAS QUE BLOQUEIAM OS RECEPTORES ADRENRGICOS

NO SELETIVAS SELETIVAS COM ATIVIDADE BLOQUEANDO

ASI

+ ASI

ASI

+ ASI

Nadolol Propranolol

Alprenolol Carteolol Dilevalol Oxprenolol Penbutolol Pindolol

Atenolol Betaxolol Bevantolol Bisoprolol Esmolol Metoprolol

Acebutolol Celiprolol

Carvedilol Labetalol Bucindolol

Sotalol
Tertalolol Timolol

Vantagens dos beta bloqueadores

Eficcia comprovada preveno secundria do
IAM preo acessvel boa tolerabilidade

Principais Indicaes
Hipertenso associado ao estresse e ansiedade
Hipertenso em jovens Coronariopatias Taquicardia Tremor essencial

Infarto agudo do miocrdio

Contra-indicaes dos beta-bloqueadores

a) Asma Brnquica Choque Cardiognico (ICC). Bradicardias BAV Arteriopatia perifrica. b) No usar com Verapamil e Diltiazem. Uso cuidadoso com diurticos

c) Usar com cuidado no diabetes

Pode mascarar hipoglicemia Efeitos Colaterais

Metablicos: triglicrides (ASI) - HDL

Outros: tolerncia ao exerccio, insnia, fadiga, bradicardia, disfuno ertil.

Tratamento da hipertenso: Inibidores da ECA

Inibidores da ECA
Mecanismo de Ao Atuam principalmente, por diminuir a formao de Angiotensina II e tambm por reduzir a degradao da bradicinina.

Efeitos Colaterais
Tosse 10% dos casos tosse seca geralmente noturna Hipercalemia (quando existe insuficincia renal) Urticria e outras reaes alrgicas

Bloqueio do SARA
A SNTESE DA ANG II LOCAL INDEPENDENTE DA ECA
ANGIOTENSINOGNIO Fgado Inibidor da Renina BRADICININA INIBIDOR ECA PEPTDEOS ANGIOTENSINA II QUIMASE

ANGIOTENSINA I

Bloqueadores do Receptor AT1

AT1

AT2

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Captopril Enalapril Benazepril Cilazapril Fosinopril Lisinopril

Perindopril
Ramipril Trandolapril

Vantagens do inibidores da ECA

Vantagens Bom perfil hemodinmico Boa tolerabilidade Reduz hipertrofia ventricular esquerda e dos vasos de resistncia Eficazes na proteo renal, principalmente em diabticos Eficazes na ICC Desvantagens Tosse Hipercalemia Contra-indicao absoluta na gestao

INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENFICAS

RINS
Aumentam o fluxo sangneo renal e diminuem a resistncia vascular renal proporcionalmente ao grau de ativao do sistema renina-angiotensina.

RINS
Diminuem significativamente a presso glomerular, com importante reduo da esclerose e do agravamento progressivo da funo renal.

METABOLISMO
Os inibidores da ECA no afetam os metabolismos lipdico e glicdico. - Ao uricosrica -

INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENFICAS ADICIONAIS

VASOS Em uso crnico, os inibidores da ECA reduzem ou revertem a hipertrofia e a fibrose da parede vascular. CORAO Previnem ou revertem o remodelamento do miocrdio, reduzindo a hipertrofia mioctica e a densidade do colgeno. Ao antimiotognica do EDRF
Efeito positivo do NO liberado pela bradicinina.

Papel dos Receptores AT1 e AT2

ANGIOTENSINA II
AT1 AT2

Vasoconstrio

Vasodilatao Antiproliferao Apoptose celular

Secreo de Aldosterona
Proliferao de Micitos Proliferao Vascular

ANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II

Candesartan

Eprosartan
Ibesartan Losartan Valsartan

Tratamento da Hipertenso com Inibidores dos Canais de Clcio

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

Mecanismo de Ao (Dihidropiridinas)
Diminuio do clcio citoslico com menor ligao Ca++/calmodulina com conseqente relaxamento da musculatura lisa dos vasos e dilatao das arterolas, reduo da resistncia perifrica e queda da presso arterial.

AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CLCIO Fenilalquilaminas - Verapamil Benzotiazepinas - Diltiazem Diidropiridinas - Amlodipina - Felodipina - Isradipina - Lacidipina - Nifedipina - Nisoldipina - Nitrendipina

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

Vantagens No interferem na funo renal e no causam reteno de sdio. Ao contrrio tm ao natriurtica.

No causam aumento de lpides, da glicemia e cido rico.

Reduzem a hipertrofia ventricular esquerda. Principais Indicaes - Doena hipertensiva Hipertenso sistlica isolada do idoso

Doena coronariana e angina de peito (Verapamil, Diltiazem)

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

CONTRA INDICAES: Insuficincia heptica Insuficincia renal Insuficincia cardaca Bloqueio A-V alto grau (Diltiazen , Verapamil)
EFEITOS COLATERAIS: Hipotenso Constipao Tonturas Nervosismo Disfuno ertil Edema de membros inferiores

Agonistas Adrenrgicos do SNC

CLONIDINA - Derivado Imidazlico (1962)

ALFA METIL DOPA - 1960 MEC. DE AO: Agonista 2 adr.(ps-sinptico) - C.V.M.

inibe o simptico reduo tnus

FC REAES ADVERSAS: Sedao Xerostomia Sonolncia Impotncia Reteno hidrossalina Disfuno ertil RVP

Simpatolticos de ao central

ASSOCIAO DE ANTIHIPERTENSIVOS
DROGA INICIAL Diurtico ASSOCIAO - Betabloqueador - Alfa-2-agonista - Inibidor da ECA - Diurtico - Antagonista Ca* - Inibidor da ECA - Betabloqueador * Inibidor da ECA - Diurtico - Antagonista Ca

Betabloqueador Antagonista Ca

* Apenas di-hidropiridnicos so associados a beta-bloqueadores

INIBIDORES DA RENINA
BW-175
CGP 38 560 YM-21095

ES-8891
RO 42-5892, remikiren A-64662, enalkiren FK 906 A-72517, zankiren

A-74273

Inibidores diretos da renina

Aliskiren (Rasilez, Novartis), o primeiro Inibidor direto da renina por via oral, proporciona um controle mantido da presso arterial durante 24 horas

Reduo duradora e persistente da presso arterial se observa tanto com a droga isolada ou com a associao do diurtico hidroclorotiazida (HCTZ)

ANTAGONISTAS DA ENDOTELINA
ETA/ETB TAK-044 Bosentan PD145065 L-744,453 L-751,281 L-754,142 SB209670 SB217242 ETA BQ-123 BQ-610 FR139317 IPI-725 A-127722.5 LU135252 PD155080 PD156707 BMS-182874 TBC11251 ETB BQ-788 RES-701-1 RO-468443

SIMPATOLTICOS DE AO PERIFRICA E OUTROS FRMACOS OBSOLETOS

(BLOQUEADORES DE RECEPTORES ALFA-ADRENRGICOS)

MODO DE AO: So drogas que bloqueiam a ativao dos

receptores 1 perifricos ps-sinpticos. Ocasiona queda da resistncia perifrica sem grandes mudanas no dbito cardaco. (EFEITOS COLATERAIS: Cefalia, fraqueza, tontura, palpitaes, hipotenso postural (geralmente nas 1 as doses)

Vantagens: Bom perfil hemodinmico, nveis de HDL-Colesterol,

no apresentam alteraes metablicas adversas.

Desvantagens: Taquifilaxia, efeitos colaterais.

PRAZOZINA - INDORAMINA - FENTOLAMINA -