Enfermedad diarreica Enfermedad diarreica

aguda aguda
Dra. Elsa Carcia Cuevara Dra. Elsa Carcia Cuevara
Residente 3er ano Ned. Fam. Residente 3er ano Ned. Fam.
Tutor: Dra. Pamela Rojas Tutor: Dra. Pamela Rojas
OB]ET!vOS OB]ET!vOS
l final de la reunin habremos: l final de la reunin habremos:
-- Revisado el enfrentamiento de las Revisado el enfrentamiento de las
enfermedades diarreicas agudas (ED enfermedades diarreicas agudas (ED
con y sin deshidratacin. con y sin deshidratacin.
-- Discutido la efectividad de los diferentes Discutido la efectividad de los diferentes
medicamentos empleados para el medicamentos empleados para el
tratamiento. tratamiento.
-- Conocido la situacin actual de la vacuna Conocido la situacin actual de la vacuna
para Rotavirus. para Rotavirus.
EDA EDA
umento en la cantidad de agua, umento en la cantidad de agua,
frecuencia y volumen de las frecuencia y volumen de las
deposiciones deposiciones
-- guda: 3 guda: 3 -- 14 dias (4 14 dias (47 7
-- Prolongada: 14 Prolongada: 14 -- 10 dias 10 dias
-- Crnica: > 30 dias Crnica: > 30 dias
Sindrome disentrico: mucosidades y Sindrome disentrico: mucosidades y
sangre. sangre.
istoria natural istoria natural
Prevalencia: Prevalencia:
-- 1 a 3 episodios/ano en los 3 primeros anos de 1 a 3 episodios/ano en los 3 primeros anos de
vida. vida.
menor edad del nino, existe mayor menor edad del nino, existe mayor
suceptibilidad de deshidratacin. suceptibilidad de deshidratacin.
Enfermedad estacional (meses de calor Enfermedad estacional (meses de calor
actancia materna factor protector actancia materna factor protector
-- RR para diarrea 2 RR para diarrea 2 -- 3,2 3,2
-- RR hasta 20 si se compara NE vs leches RR hasta 20 si se compara NE vs leches
artificiales artificiales
Manual de Gastroenterologa. Universidad Catlica. E Guiraldes
Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997)
"Breastfeading and the use of Human Milk.AAP Vol. 100 N6.
ET!OLOCA ET!OLOCA
Causa infecciosa Causa infecciosa
-- Bacteriana Bacteriana
-- viral viral
-- Parasitaria Parasitaria
Trasgresin alimentaria Trasgresin alimentaria
!ntolerancia diettica !ntolerancia diettica
Causas extradigestivas Causas extradigestivas
-- ON, !TU, neumonia ON, !TU, neumonia
Tabla 2.1: Etiologias de Diarrea Aguda !nfantil en Chile Tabla 2.1: Etiologias de Diarrea Aguda !nfantil en Chile
A. Agentes mas frecuentemente aislados: A. Agentes mas frecuentemente aislados:
11 Rotavirus * (30 Rotavirus * (30 -- S0 S0
22 Escherichia coli enteropatgena (ECEP * (10 Escherichia coli enteropatgena (ECEP * (10 -- 40 40
33 Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni
44 Shigell sp Shigell sp
SS Salmonell sp Salmonell sp
66 Cryptosporidium sp Cryptosporidium sp
77 Escherichia coli enterotoxignica (ECET Escherichia coli enterotoxignica (ECET
Agentes aislados con menos frecuencia: Agentes aislados con menos frecuencia:
11 Escherichia coli enteroinvasora (ECE! Escherichia coli enteroinvasora (ECE!
22 Ciardia lamblia Ciardia lamblia
33 Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica
44 Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica
SS denovirus entricos denovirus entricos
66 virus Norwalk virus Norwalk
(* patgenos mas frecuentemente aislados en ninos hospitalizados con diarrea (* patgenos mas frecuentemente aislados en ninos hospitalizados con diarrea
agua agua
Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. nfect Dis Clin North
Am. 1994; 8:77-106.
Enfrentamiento Enfrentamiento
EvaIuar grado
de
deshidratacin
(signos clnicos)
eve
Moderada
Grave
PIan de
hidratacin
(signos clnicos)
PIan A
PIan B
PIan C
Tratamiento
farmacoIgico
No se
recomienda
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in
chiIdren: Iessons Iearned. Pediatr nfect Dis J, 1993; 12: 5-9.
!DRATAC!ON !DRATAC!ON
Deshidratacin leve Deshidratacin leve
(sin signos clinicos (sin signos clinicos
SRO S0 SRO S0 -- 100ml 100ml
luego de cada luego de cada
deposicin alterada deposicin alterada
Deshidratacin Deshidratacin
moderada moderada (signos (signos
clinicos clinicos
SRO 7Sml/kg en 4 SRO 7Sml/kg en 4
horas horas
Deshidratacin grave Deshidratacin grave
(shock, no puede beber (shock, no puede beber
actato Ringer/sol. actato Ringer/sol.
Salina 20ml/kg 1 hora Salina 20ml/kg 1 hora
70ml/kg en 2 70ml/kg en 2S hrs. S hrs.
Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992
Lactato o Solucin salina? Lactato o Solucin salina?
ACTATO RINGER
SoIucin isotnica
Na 130 mEq/
CI 109 mEq/
4 mEq/
Ca 3 mEq/
actato 28mEq/
PH 6.7
SoIucin SaIina 0.9%
SoIucin hipertnica
Na 154 mEq/
CI 154 mEq/
0 mEq/
Ca 0 mEq/
actato 0mEq/
PH 5.7
Resultados de la bsqueda: 0
$u solucin es adecuada para la $u solucin es adecuada para la
hidratacin oral? hidratacin oral?
Tabla 2.S Tabla 2.S
Composicin de la Solucin Composicin de la Solucin
de Rehidratacin oral de la de Rehidratacin oral de la
ONS ONS
Componente Componente
ss
g/l g/l mEq/l mEq/l
Sodio Sodio 30 30
Potasio Potasio 20 20
Cloruros Cloruros 80 80
Citrato Citrato 30 30
Clucosa Clucosa 20 20 111 111
Tabla 2.S Tabla 2.S
Composicin de la Solucin Composicin de la Solucin
de Rehidratacin Resal 60 de Rehidratacin Resal 60
Componente Componente
ss
g/l g/l mEq/l mEq/l
Sodio Sodio 60 60
Potasio Potasio 20 20
Cloruros Cloruros S0 S0
Citrato Citrato 30 30
Clucosa Clucosa 20 20 111 111
60
Rice Rice based oral rehydration based oral rehydration
solution for treating diarrhoea. solution for treating diarrhoea.
Review Review
%he Cochrane Database of Systematic Reviews
%he Cochrane Library, Copyright 2006, %he
Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,
Evaluar los efectos de la hidratacin oral Evaluar los efectos de la hidratacin oral
con SRO mas base de arroz vs hidratacin con SRO mas base de arroz vs hidratacin
con SRO mas base glucosa en el con SRO mas base glucosa en el
tratamiento de las diarreas acuosas. tratamiento de las diarreas acuosas.
!ncluyeron 22 RCTs (1366 !ncluyeron 22 RCTs (13662004 2004
Ninos y adultos Ninos y adultos
En pacientes con diarrea por En pacientes con diarrea por clera clera, el , el
uso de SRO con arroz redujo en forma uso de SRO con arroz redujo en forma
importante el volumen y nmero de importante el volumen y nmero de
deposiciones en las primeras 24 hrs. deposiciones en las primeras 24 hrs.
El promedio de deposiciones fue reducido El promedio de deposiciones fue reducido
en S1ml/kg en S1ml/kg
R -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)
En pacientes con diarrea En pacientes con diarrea no no clera clera, ,
la reduccin de deposiciones fu la reduccin de deposiciones fu
menos significativa menos significativa
4 ml/kg del peso corporal 4 ml/kg del peso corporal
R -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)
Conclusin Conclusin
El SRO con arroz es efectivo en reducir El SRO con arroz es efectivo en reducir
las deposiciones en pacientes con las deposiciones en pacientes con
diarrea por clera, sin embargo este diarrea por clera, sin embargo este
efecto no aparece en ninos con diarrea efecto no aparece en ninos con diarrea
de otra etiologia. de otra etiologia.
NED!CANENTOS NED!CANENTOS
ntidiarreicos ntidiarreicos
operamida operamida
Reconstituyentes de la flora. Reconstituyentes de la flora.
Probiticos: Probiticos:
-- actobacillus actobacillus
-- Perenteryl (Scharamusis Boulardii / Biolactus Perenteryl (Scharamusis Boulardii / Biolactus
ntiemticos ntiemticos
Netoclopramida Netoclopramida
Ondasentron Ondasentron
ntibiticos* ntibiticos*
Espasmoliticos Espasmoliticos
Cu CuE El es la efectividad de los l es la efectividad de los
antidiarreicos para disminuir las antidiarreicos para disminuir las
diarreas? diarreas?
Cu CuE El es la seguridad con la que se l es la seguridad con la que se
pueden indicar? pueden indicar?
Loperamida Loperamida
Es un an Es un anE Elogo de los opi logo de los opiE Eceos, pero sin ceos, pero sin
efectos analg efectos analgF Fsicos sicos
!nterfiere con el peristaltismo actuando !nterfiere con el peristaltismo actuando
directamente a nivel muscular. directamente a nivel muscular.
Dosis: Dosis:
!nicial !nicial: <S a : <S aN Nos: 1mg os: 1mg >S a >S aN Nos: 2mg os: 2mg
Nantenimiento: Nantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposici 0.1 mg/kg luego de cada deposici n n
Presentaci Presentaci n: n:
Comprimidos = 2mg Comprimidos = 2mg
Cotas: 1ml = 2mg Cotas: 1ml = 2mg
B Bsqueda squeda
TTF Frminos: rminos:
operamide operamide
operamide/placebo operamide/placebo
Diarrhoea/loperamide Diarrhoea/loperamide
imitaci imitaci n: n:
ll child 0 ll child 018 18
RCT RCT
Nedline, Cochrane Nedline, Cochrane
3 RCTs 3 RCTs
-- Clin Pediatr. 1333 Clin Pediatr. 1333
-- liment Pharmacol Ther. 133S liment Pharmacol Ther. 133S
-- ] !nfect. 1386 ] !nfect. 1386
A multicenter randomized A multicenter randomized
controlled trial of a liquid controlled trial of a liquid
loperamide product vs placebo in loperamide product vs placebo in
the treatment of acute diarrhoea the treatment of acute diarrhoea
in children" in children"
aplan N, Prior N], Nckonly !, DuPont H, Temple aplan N, Prior N], Nckonly !, DuPont H, Temple
R, Nelson EB.US. R, Nelson EB.US. Clin Pediatr Clin Pediatr. .1333 1333 Oct,38 Oct,38
(10:S7 (10:S7
13 Centros de salud US y Nxico 13 Centros de salud US y Nxico
Diarrea aguda no especifica de 48hrs de Diarrea aguda no especifica de 48hrs de
evolucin. evolucin.
N = 258 (2 11 aNos)
operamida n=128 PIacebo n=130
OUTCOME
PRIMARIO
Tiempo entre 1ra dosis y Itima
deposicin aIterada.
Tiempo entre 1ra dosis y Ia 1ra
deposicin
Nmero totaI de deposiciones
en 48 hrs.
Secundario
oIor abdominaI vmitos y fiebre
Tiempo desde la primera dosis a la ltima Tiempo desde la primera dosis a la ltima
deposicin alterada. deposicin alterada.
operamida 18 hrs operamida 18 hrs vs vs 26.8 hrs 26.8 hrs
((p p= 0.0017 = 0.0017
Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposici Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposici n n
alterada. alterada.
operamida 4.3 hrs operamida 4.3 hrs vs vs 3 hrs 3 hrs
((p p= 0.0023. = 0.0023.
NN mero de deposiciones en 48 hrs. mero de deposiciones en 48 hrs.
operamida 3.03 operamida 3.03 vs vs 4.03 4.03
(p= 0.002S (p= 0.002S
Fue m Fue mE Es significativo en per s significativo en perodo odo
0 0 8 hrs 8 hrs
No hubo diferencia significativa de No hubo diferencia significativa de
efectos adversos efectos adversos
((p p= 0.048 = 0.048
Conclusin Conclusin
operamida es bien tolerada y efectiva operamida es bien tolerada y efectiva
para acortar la duraci para acortar la duraci n de las n de las
deposiciones y severidad de los deposiciones y severidad de los
ssntomas en diarrea aguda en ni ntomas en diarrea aguda en niN Nos de os de
2 a 11 a 2 a 11 aN Nos. os.
Prebiticos y Prebiticos y
probiticos probiticos
PREB!OT!COS PREB!OT!COS
!ngrediente alimenticio !ngrediente alimenticio no no
digeribles y que estimula digeribles y que estimula
el crecimiento de las el crecimiento de las
bacterias en el colon bacterias en el colon
Son oligo y polisacaridos, Son oligo y polisacaridos,
almidones resistentes. almidones resistentes.
(ajo, cebolla. (ajo, cebolla.
PROB!OT!COS PROB!OT!COS
Nicroorganismos Nicroorganismos
vivientes que ingeridos en vivientes que ingeridos en
ciertas cantidades ejercen ciertas cantidades ejercen
efecto benfico en la flora efecto benfico en la flora
intestinal intestinal
actobacillus, actobacillus,
Saccharomyces boulardii Saccharomyces boulardii
Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com
Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. nt Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid
MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss %echnol 1994;27:1-6
Probiotics for treating infectious Probiotics for treating infectious
diarrhoea diarrhoea
S] llen, B Okoko, E Nart S] llen, B Okoko, E Nartnez, C Cregorio, F Dans. nez, C Cregorio, F Dans.
The The Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2006 !ssue 1 2006 !ssue 1
RCTs: probi RCTs: probi ticos vs placebo o no ticos vs placebo o no
probi probi ticos ticos
23 RCTs (n= 1317 23 RCTs (n= 1317
Ni NiN Nos y adultos. os y adultos.
Reducen riesgo de diarrea a 3 das.
RR 0.66 (95%C 0.5 - 0.7)
Promedio de duracin de diarrea
30.48 hrs. (95%C 18.5 - 42.4)
os probiticos conjuntamente con la os probiticos conjuntamente con la
terapia de rehidratacin oral son tiles terapia de rehidratacin oral son tiles
en el tratamiento de la gastroenteritis en el tratamiento de la gastroenteritis
aguda para acortar la duracin de las aguda para acortar la duracin de las
diarreas. diarreas.
Antiemticos Antiemticos
Existen trabajos publicados RCTs Existen trabajos publicados RCTs
respecto al beneficio de los respecto al beneficio de los
antiemticos en las gastroenteritis en antiemticos en las gastroenteritis en
ninos, particularmente con ninos, particularmente con
ondansentron, sin embargo son ondansentron, sin embargo son
trabajos con trabajos con n n pequenos. pequenos.
ndansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized,
controlled trial" Pediatrics. Vol 109 No. 4 April 2002.
"A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with
vomiting from acute gastroenteritis AnnaIs of Emergency Medicine. Journal of Aamerica
College of Emergency Physicians. Abril 2002
Antiemticos Antiemticos
ctualmente se encuentra en ctualmente se encuentra en
protocolo una revisin sistematica para protocolo una revisin sistematica para
evaluar la efectividad de los evaluar la efectividad de los
antiemticos en las gastroenteritis en antiemticos en las gastroenteritis en
ninos y adolescentes. ninos y adolescentes.
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to
acute gastroenteritis in children and adolescents. (ProtocoI) %he Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006, ssue 4.
Se usan medicamentos Se usan medicamentos
antidiarreicos en la practica antidiarreicos en la practica
pediatrica.?? pediatrica.??
Treatment of acute diarrhoea: Treatment of acute diarrhoea:
prescription patterns by private prescription patterns by private
practice pediatricians practice pediatricians
Uhlen S, Touersel F, Cottrand F, ssociation Uhlen S, Touersel F, Cottrand F, ssociation
francaise de pediatric ambulatorie. francaise de pediatric ambulatorie. Arch Arch
Pediatr Pediatr. 2004 ug,11(8:303 . 2004 ug,11(8:30377
63 prescribieron SRO 63 prescribieron SRO
47 cambi la frmula de leche 47 cambi la frmula de leche
66 indic rgimen 66 indic rgimen
37 prescribi al menos un medicamento 37 prescribi al menos un medicamento
actobaciIIus (63%)
Saccharomyces bouIardii (62%)
operamida (30%)
N = 2907 pediatras.
Porcentaje de respuesta de 22%
Costos Costos
operamida 2mg: operamida 2mg:
-- Caja 6 comp Caja 6 comp (ab. Chile. (ab. Chile. = $ 160 = $ 160
-- Cotas 1ml (2mg = $1200 Cotas 1ml (2mg = $1200
Probi Probi ticos: ticos:
-- Chamito (6 = $ 800 Chamito (6 = $ 800
-- Uno al d Uno al da (4 = $ 840 a (4 = $ 840
-- Perenteryl = $1S00 Perenteryl = $1S00
Prevencin Prevencin
vacuna vacuna
Safety and Efficacy of an attenuated Safety and Efficacy of an attenuated
vaccine against severe Rotavirus vaccine against severe Rotavirus
gastroenteritis gastroenteritis
Ruiz C, Perez !, velazques R, vergara R, O Ruiz C, Perez !, velazques R, vergara R, ORyan N, Ryan N,
The The New Engl ] New Engl ] ]an 2006, vol 3S4:11 ]an 2006, vol 3S4:1122 22
vacuna Rv vacuna Rv
RCT doble ciego RCT doble ciego (fase !!! (fase !!!
N= 63.22S N= 63.22S (2 (2 -- 4 meses 4 meses
11 paises latinoamericanos y Finlandia 11 paises latinoamericanos y Finlandia
vacuna humana de virus atenuado vacuna humana de virus atenuado
(Rotarix (Rotarix ClaxoSmithline ClaxoSmithline. .
dministracin por via oral en 2 dosis dministracin por via oral en 2 dosis
partir de las 6 semanas de vida partir de las 6 semanas de vida
Agosto 2003 - Marzo 2004
Eficacia acumulada del primer Eficacia acumulada del primer
episodio de gastroenteritis severa episodio de gastroenteritis severa
La eficacia de la vacuna asociada a
hospitalizacin por gastroenteritis es
de 85% (p= 0.001)
Su uso no se asocia a mayor riesgo de
invaginacin intestinal RD -0.32
(95%C -2.91 a 2,18) (p=0.78)
Conclusiones Conclusiones
as diarreas en los ninos son ocasionadas as diarreas en los ninos son ocasionadas
mayormente por agentes virales, dentro de mayormente por agentes virales, dentro de
ellos el rotavirus (30 ellos el rotavirus (30 -- S0 S0
Esta demostrada la efectividad del uso de Esta demostrada la efectividad del uso de
las sales de rehidratacin oral, sin embargo las sales de rehidratacin oral, sin embargo
aquellas con base de arroz son solo aquellas con base de arroz son solo
efectivas en las diarreas secretoras (clera, efectivas en las diarreas secretoras (clera,
pero no son mejores que el SRO con pero no son mejores que el SRO con
glucosa en las no secretoras (rotavirus glucosa en las no secretoras (rotavirus
Conclusiones Conclusiones
Ciertos medicamentos antidiarreicos han Ciertos medicamentos antidiarreicos han
demostrado tener eficacia estadisticamente demostrado tener eficacia estadisticamente
significativa (loperamida, pero significativa (loperamida, pero
aparentemente con poca significancia aparentemente con poca significancia
clinica. clinica.
os probiticos han mostrado ser eficaces os probiticos han mostrado ser eficaces
en acortar el tiempo de duracin de las en acortar el tiempo de duracin de las
diarreas. diarreas.
Esta disponible en el mercado la vacuna Esta disponible en el mercado la vacuna
para prevenir rotavirus, parece ser bastante para prevenir rotavirus, parece ser bastante
segura, con una eficacia de proteccin 8S segura, con una eficacia de proteccin 8S
, alto costo. , alto costo.
CRAC!AS CRAC!AS