EMPHASIS - HF
EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE
F. ZANNAD, AHA SCIENTIFIC SESSIONS NOVEMBER 2010
Julin Vega Adauy, Residente Medicina Interna. Universidad de Concepcin
NOVIEMBRE+2010
Espironolactona disminuye MACE en pacientes con insuficiencia cardaca severa por disfuncin sistlica
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN
INSUFICIENCIA CARDIACA
AUMENTO
Entre el 1-2mes considerar aumentar dosis si: Crea y ELP ok ESPIRO 50mg o EPL 50mg Crea/ELP Meses 1, 2, 3 y 6to, luego bianual cuando dosis estable
PROBLEMAS COTIDIANOS
K >5.5 disminuir dosis o das alternos K>6.0 Suspender K sostenido peri 5.5 con dosis OPTICA: KYX? Crea >3.5: STOP ESP RISK/VALUE (arritmias ventriculares)
OMT - NO CONFUNDIR!
OPTIMAL MEDICAL TREATMENT (OMT) OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Enalapril 20mg x2 Espironolactona 25mg x1 Carvedilol 12,5mg x 2 AAS 100mg x 1 Atorva 40mg x 1 Furosemida para euv
1. 2. 3. 4. 5.
Enalapril 5mg x2 Espironolactona 12,5mg x1 Carvedilol 6,25mg x 2 AAS 100mg x 1 Atorva 10mg x 1
BUEN LEJOS!
European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
ALGORITMO MANEJO
European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
iECA
ALGORITMO MANEJO
B-Bloqueo
ARAII
VAl-HeFT CHARM VALIANT
ANT-ALDO
EPHESUS RALES
DISCLOSU RE
HIPOTESIS
HIPOTESIS
P C
Pacientes con IC diversa etiologa en CF II NYHA + VI <30% (<35% + disincronia VI) en OMT
PACIENTES
CRITERIOS INCLUSION
1. >55a 2. NYHA CF II 3. VI >30%
- 31-35% + QRS > 130 ms
1. OMT (IECA, ARAII o Ambos + BB) 2. Hospitalizacin dentro de ltimos 6 Meses por causa CV
- si no tenia Hospitalizacin: BNP > 250 pg/ml NT-pro-BNP > 500/750
EXCLUSION
K>5.0, ClCr<30, Uso de DAP, Otra comorbilidad significativa*
DISEO + MUESTRA
EPLENERONA 50mg x 1
25mg
25mg
PLACEBO 50mg x 1
SEMANAS 1-4 1 MES
SCREEN
ALEATORIZACION
SEGUIMIENTO
OUTCOMES
PRIMARIO
SECUNDARIO
DISEO + MUESTRA
CONCEPTOS INICIALES PARA EL MUESTREO 1. Tasa de eventos anuales 18%* en el grupo placebo, N 2,500 2. Requeran 813 eventos primarios en 48 meses (detectar una RR 18% con 80% de poder y alpha 0,05) 1. Junio 2009 la tasa de eventos anuales fue inferior a la estimada, debiendo ampliar la muestra a 3,100 pacientes 2. DSMC anlisis interino a los 270 y 540 eventos 6 Mayo 2010, luego del 2do anlisis, se report haber alcanzado el lmite predefinido de superioridad para detener el estudio 1. 25 de MAYO DEAD-LINE para detener el estudio (21 Meses seguimiento)
* CHARM-Added
ANLISIS
1. Anlisis segn intencin de tratar (todos los aleatorizados) 1. Anlisis de datos sin ajuste y con ajuste por subgrupos y factores (descartar confusores) Edad, ClCr, VI, IMC, Hb, FC, PAAS, DM, HTA, IAM, FA, LBBB, QRS>130
RESULTADOS
CARACTERISTICAS BASALES
CARACTERISTICAS BASALES
CARACTERISTICAS BASALES
PRIMARIO
SECUNDARIO
RESULTADOS
OUTCOME
PRIMARIO
EPLE N 1364
PLACEBO N 1373
SEGURIDAD
CONCLUSIONES
La adicin de EPLE al OMT resulto en: - 37% RR endpoint primario compuesto - 24% RR en muerte por cualquier causa - 23% RR en hospitalizacin por cualquier causa - 42% RR en hospitalizacin por IC
El EFECTO fue homogneo y se mantuvo en el anlisis de sub-grupos
Esto quiere decir que, en un ao de Rp con EPLE - Debo tratar 19 pacientes, para evitar 1 evento primario - Debo tratar 51 pacientes, para evitar 1 MUERTE
CONCLUSIONES
La adicin de EPLE al OMT resulto en: Mejora sobrevida Disminuye hospitalizaciones Bien tolerada (controlar ELP/Crea) Se suma a la evidencia del RALES y EPHESUS y a la seguridad de la experiencia acumulada con su uso PRACTICE CHANGING EVIDENCE?
LEVELS OF BELIEF
DISCUSION
DR BERTRAM PITT
I would say aldosterone antagonists should now be recommended for all patients with mild heart failure unless they have severe renal dysfunction or a potassium level over 5. But it is essential to monitor the potassium. If you are not willing to do that, then you shouldn't prescribe this drug
1. Efecto CLASE con ESPIRO 2. Monitorizar frecuentemente ELP, Respetar contra para iniciarla. Cautela bloqueo dual o enrgico del RAS
A. Lineal importante
B. No hay relacin
D. Inversa
A. Lineal importante
B. No hay relacin
D. Inversa
DISCUSION
1. NO EN TODOS LOS PACIENTES CON IC CF II NYHA es de utilidad: 2. Decir que paciente tiene CF II NYHA no es sinnimo de IC MODERADA! 3. Perfil de riesgo del paciente emphasis (EMPHASIS LIKE Pt) Edad >55 (x 68), mayora causa isqumica, RCV moderado a alto VI <30%, Promedio 25% con CF II NYHA En realidad son pacientes de alto riesgo (VI <30%!) >50% con hospitalizacin reciente por IC Conocida disrelacin de CF NYHA con FeVI CF II NYHA es un distractor de la real gravedad del paciente
DISCUSION
1. 25% con DGX! EPLE mantiene K>4.0 (1.2 vs 2.2)
Protegiendo contra la toxicidad de la DGX
MS EPLE 4.4%, PLACEBO 5.5 [0.54-1.07] p 0,12 1. VI <30% post-IAM (70%) + QRS>130 (25%) LBBB (26%) RESINCRO+DAI 5-7%!
SCD-HEFT CRITERIA IC con FeVI <35 y CF NYHA II o III, Grado 1A
EMPHASIS - HF
EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE
F. ZANNAD, AHA SCIENTIFIC SESSIONS NOVEMBER 2010
Julin Vega Adauy, Residente Medicina Interna. Universidad de Concepcin
NOVIEMBRE+2010