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JOURNAL CLUB RESIDENTES MEDICINA INTERNA UdeC

EMPHASIS - HF
EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE
F. ZANNAD, AHA SCIENTIFIC SESSIONS NOVEMBER 2010
Julin Vega Adauy, Residente Medicina Interna. Universidad de Concepcin

NOVIEMBRE+2010

Espironolactona disminuye MACE en pacientes con insuficiencia cardaca severa por disfuncin sistlica

POST-IAM VI <40% + DM Signos de falla de VI:


1. Rales pulmonares 2. RX Congestiva 3. Galope por R3

EXCLUSION (RALES-LIKE) Crea >2.5 K>5.0

Eplerenona disminuye la mortalidad en pacientes con disfuncin sistlica post-IAM

ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN

INSUFICIENCIA CARDIACA

INDICACIONES BASADAS EN RCT


VI <35% (<40% post-IAM) NYHA CF III-IV OMT (BB + IEA ARAII)
CONTRAS K>5.0 Crea >2.5 Uso concomintante de otro ahorrador de K o suplemento Bloqueo dual del RAS*
European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

ECETA PARA BLOQUEAR LA ALDOSTERON


INICIO
Crea y ELP basales iniciar: ESP 25 (12,5) o EPL 25mg al da Crea y ELP 1 semana y al Mes

AUMENTO
Entre el 1-2mes considerar aumentar dosis si: Crea y ELP ok ESPIRO 50mg o EPL 50mg Crea/ELP Meses 1, 2, 3 y 6to, luego bianual cuando dosis estable

PROBLEMAS COTIDIANOS
K >5.5 disminuir dosis o das alternos K>6.0 Suspender K sostenido peri 5.5 con dosis OPTICA: KYX? Crea >3.5: STOP ESP RISK/VALUE (arritmias ventriculares)

OMT - NO CONFUNDIR!
OPTIMAL MEDICAL TREATMENT (OMT) OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Enalapril 20mg x2 Espironolactona 25mg x1 Carvedilol 12,5mg x 2 AAS 100mg x 1 Atorva 40mg x 1 Furosemida para euv

1. 2. 3. 4. 5.

Enalapril 5mg x2 Espironolactona 12,5mg x1 Carvedilol 6,25mg x 2 AAS 100mg x 1 Atorva 10mg x 1

BUEN LEJOS!

OPTICAL MEDICAL TREATMENT (OMT)

Mina con buen lejos!

European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

DOSE LIKE A MAN!

ALGORITMO MANEJO
European Heart Journal 2008. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

iECA
ALGORITMO MANEJO

B-Bloqueo

ARAII
VAl-HeFT CHARM VALIANT

ANT-ALDO
EPHESUS RALES

DISCLOSU RE

GUNBOAT DIPLOMACY 21st CENTURY STYLE

HIPOTESIS

Eplenerona por sobre el OMT es til en pacientes con IC y sntomas MODERADOS

HIPOTESIS

Eplenerona por sobre el OMT es til en pacientes con IC y sntomas MODERADOS

P C

Pacientes con IC diversa etiologa en CF II NYHA + VI <30% (<35% + disincronia VI) en OMT

Eplenerona a mxima dosis tolerada

versus matching dose placebo

disminuye el MACE: Muerte de causa CV, Hospitalizacin por IC

PACIENTES
CRITERIOS INCLUSION
1. >55a 2. NYHA CF II 3. VI >30%
- 31-35% + QRS > 130 ms

1. OMT (IECA, ARAII o Ambos + BB) 2. Hospitalizacin dentro de ltimos 6 Meses por causa CV
- si no tenia Hospitalizacin: BNP > 250 pg/ml NT-pro-BNP > 500/750

EXCLUSION
K>5.0, ClCr<30, Uso de DAP, Otra comorbilidad significativa*

DISEO + MUESTRA
EPLENERONA 50mg x 1
25mg

25mg

PLACEBO 50mg x 1
SEMANAS 1-4 1 MES

SCREEN

ALEATORIZACION

SEGUIMIENTO

OUTCOMES

PRIMARIO
SECUNDARIO

End.Point combinado: Muerte causa CV 1 Hospitalizacin por IC

Hospitalizacin por IC Muerte de cualquier causa

DISEO + MUESTRA
CONCEPTOS INICIALES PARA EL MUESTREO 1. Tasa de eventos anuales 18%* en el grupo placebo, N 2,500 2. Requeran 813 eventos primarios en 48 meses (detectar una RR 18% con 80% de poder y alpha 0,05) 1. Junio 2009 la tasa de eventos anuales fue inferior a la estimada, debiendo ampliar la muestra a 3,100 pacientes 2. DSMC anlisis interino a los 270 y 540 eventos 6 Mayo 2010, luego del 2do anlisis, se report haber alcanzado el lmite predefinido de superioridad para detener el estudio 1. 25 de MAYO DEAD-LINE para detener el estudio (21 Meses seguimiento)

* CHARM-Added

ANLISIS
1. Anlisis segn intencin de tratar (todos los aleatorizados) 1. Anlisis de datos sin ajuste y con ajuste por subgrupos y factores (descartar confusores) Edad, ClCr, VI, IMC, Hb, FC, PAAS, DM, HTA, IAM, FA, LBBB, QRS>130

RESULTADOS

CARACTERISTICAS BASALES

CARACTERISTICAS BASALES

CARACTERISTICAS BASALES

PRIMARIO

SECUNDARIO

RESULTADOS
OUTCOME
PRIMARIO

EPLE N 1364

PLACEBO N 1373

HR 0.95 0.63 [0.540.74] 0.76 [0.610.94] 0.58 [0.470.70] 0.76 [0.620.93]

p <0.001 0.01 <0.001 0.01

249 (18.3%) 356 (25.9%)

MUERTE CV 147 (10.8%) 185 (13.5%) HOSP x IC

164 (12.0%) 253 (18.4%)

ANY DEATH 171 (12.5%) 213 (15.5%)

SEGURIDAD

CONCLUSIONES
La adicin de EPLE al OMT resulto en: - 37% RR endpoint primario compuesto - 24% RR en muerte por cualquier causa - 23% RR en hospitalizacin por cualquier causa - 42% RR en hospitalizacin por IC
El EFECTO fue homogneo y se mantuvo en el anlisis de sub-grupos

Esto quiere decir que, en un ao de Rp con EPLE - Debo tratar 19 pacientes, para evitar 1 evento primario - Debo tratar 51 pacientes, para evitar 1 MUERTE

[Valores consideran HR ajustado]

CONCLUSIONES
La adicin de EPLE al OMT resulto en: Mejora sobrevida Disminuye hospitalizaciones Bien tolerada (controlar ELP/Crea) Se suma a la evidencia del RALES y EPHESUS y a la seguridad de la experiencia acumulada con su uso PRACTICE CHANGING EVIDENCE?
LEVELS OF BELIEF

A Shaughnessy. BMJ 2004

DISCUSION
DR BERTRAM PITT
I would say aldosterone antagonists should now be recommended for all patients with mild heart failure unless they have severe renal dysfunction or a potassium level over 5. But it is essential to monitor the potassium. If you are not willing to do that, then you shouldn't prescribe this drug

1. Efecto CLASE con ESPIRO 2. Monitorizar frecuentemente ELP, Respetar contra para iniciarla. Cautela bloqueo dual o enrgico del RAS

Que relacin existe entre la FeVI con la CF NYHA?

A. Lineal importante

B. No hay relacin

C. Lineal poco relevante

D. Inversa

Que relacin existe entre la FeVI con la CF NYHA?

A. Lineal importante

B. No hay relacin

C. Lineal poco relevante

D. Inversa

DISCUSION
1. NO EN TODOS LOS PACIENTES CON IC CF II NYHA es de utilidad: 2. Decir que paciente tiene CF II NYHA no es sinnimo de IC MODERADA! 3. Perfil de riesgo del paciente emphasis (EMPHASIS LIKE Pt) Edad >55 (x 68), mayora causa isqumica, RCV moderado a alto VI <30%, Promedio 25% con CF II NYHA En realidad son pacientes de alto riesgo (VI <30%!) >50% con hospitalizacin reciente por IC Conocida disrelacin de CF NYHA con FeVI CF II NYHA es un distractor de la real gravedad del paciente

DISCUSION
1. 25% con DGX! EPLE mantiene K>4.0 (1.2 vs 2.2)
Protegiendo contra la toxicidad de la DGX

MS EPLE 4.4%, PLACEBO 5.5 [0.54-1.07] p 0,12 1. VI <30% post-IAM (70%) + QRS>130 (25%) LBBB (26%) RESINCRO+DAI 5-7%!
SCD-HEFT CRITERIA IC con FeVI <35 y CF NYHA II o III, Grado 1A

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EMPHASIS - HF
EPLERENONE IN MILD PATIENTS HOSPITALIZATION AND SURVIVAL STUDY IN HEART FAILURE
F. ZANNAD, AHA SCIENTIFIC SESSIONS NOVEMBER 2010
Julin Vega Adauy, Residente Medicina Interna. Universidad de Concepcin

NOVIEMBRE+2010