GLOMERULONEFRITIS CRONICA SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFRITICO

MEDICINA INTERNA UNFV 2011

SINDROME NEFROTICO
Es expresion clinica de la glomerulonefritis Proteinuria severa > 3.5 g/dia (ninos > 0.05 g/kg/dia) Edema Hiperlipidemia Lipiduria

SINDROME NEFROTICO
Diagnostico: Historia clinica y examen clinico: caracteristicas del edema, asociacion con hematuria, antecedente de enfermedades sistemicas Laboratorio : Dosaje de proteinuria de 24 horas Dosaje serico de proteinas toales, albumina, colesterol y trigliceridos, creatinina. Sedimento urinario Ecografia renal.

Consideraciones clinicas:
La nefropatia diabetica Presenta proteinuria despues de 15 anos de evolucion Asociada con retinopatia Antecedente de alergias y atopias en > 50% adultos con nefropatia de cambios minimos En mayores de 50 aos con sindrome nefrotico debe descartarse neoplasia oculta (d/c linfoma, carcinomas)

Consideraciones clinicas:
En mujeres jovenes: d/c LES El sindrome nefrotico es raro en la GN post estreptococica Sindrome nefrotico + fiebre prolongada: d/c endocarditis bacteriana o abscesos profundos En pacientes con TBC, osteomielitis o AR de larga duracion , la aparicion de proteinuria masiva puede ser por la existencia de amiloidosis Uso de farmacos: sales de oro, captopril y penicilamina

MANEJO
1. 2. 3.

MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ESPECIFICAS

MEDIDAS GENERALES
DIETA

Ingesta de sodio Ingesta de proteinas Ingesta de lipidos Aporte de calorias

DIURETICOS

DIETA
Ingesta de Sodio Restriccion estricta: 0.5 g/dia; 1 g de sal o 20 mEq de Na/dia. Durante recaidas: < 1 g Na al dia Monitoreo del Na serico: puede desarrollarse hiponatremia moderada (>125 mEq/l) La sed puede llevar a acentuar la hiponatremia dilucional

DIETA
Ingesta de Proteinas Dietas hiperproteicas tienen efecto negativo Dietas hipoproteicas (<1.0 g/kg/dia) reducen la proteinuria a corto plazo. A largo plazo puede empeorar la hipoproteinemia Si no hay azoemia: 1-1.5 g/kg/dia

DIETA
Ingesta de Lipidos Dietas vegetarianas a base de soya reducen 20-30% colesterol total y LDL (efecto temporal) Asociacion con drogas hipolipemiantes

DIETA
Ingesta de Calorias Debe ser hipercalorica independientemente de la cantidad de proteinas

DIURETICOS
Indicados en edema severo y en pacientes resistentes a corticosteroides Diureticos de asa: furosemida, bumetanida o torasemida; Son los de mayor potencia natriuretica. Puede asociarse tiazidas o ahorradores de potasio. Factores que condicionan resistencia a la accion de los diureticos: Proteinuria importante (>5-6 g/dia) albumina urinaria se une al diuretico e impide su accion. Aumentar dosis EV furosemida: 120 mg Otros factores: hipoalbuminemia, elevada reabsorcion Na

DIURETICOS
FUROSEMIDA: Dosis: 40 mg VO 120 mg Si no hay respuesta: Furosemida EV en infusion Asociacion con otro diuretico: espironolactona 50-200 mg/dia Infusion combinada de albumina y furosemida: En albumina serica < 2g/dl. Dosis: albumina 0.5-1 g/kg + Furosemida EV 0.5-1 mg/kg con monitoreo de la PA En caso de ascitis con compromiso respiratorio: paracentesis

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

COMPLICACIONES METABOLICAS Y HORMONALES Hiperlipidemia Alteracion del calcio, vitamina D y PTH Alteracion de las hormonas tiroideas Complicaciones tromboembolicas Complicaciones infecciosas

COMPLICACIONES METABOLICAS Y HORMONALES

Hiperlipidemia Debido a remocin de los quilomicrones y LDL del plasma por disminucin de la actividad de la lipasa endotelial de lipoproteinas y por aumento de la sntesis heptica de lpidos y apolipoproteinas Es factor de riesgo cardiovascular y favorece la progresin del dano renal al estimular la glomeruloesclerosis Suele responder a la dieta

COMPLICACIONES METABOLICAS Y HORMONALES

Hiperlipidemia Inhibidores de la reductasa de HMGCoA: Terapia de eleccion Lovastatina 40-80 mg/dia Sinvastatina 20 mg c/12h Pravastatina 20-40 mg/dia Genfibrozil Probucol Colestiramina, colestipol

COMPLICACIONES METABOLICAS Y HORMONALES

Alteracion del calcio, vitamina D y PTH Hay 25(OH)D por globulina bajo PM 1,25(OH)2D, resitencia a la accion calcemica de la PTH y absorcion intestinal de Ca++ deficiencia de Vitamina D3 Terapia: Calcio 500 mg/d + vitamina D3 2000-4000 U

COMPLICACIONES METABOLICAS Y HORMONALES

Complicaciones tromboembolicas El estado de hipercoagulabilidad se debe a aumento de la viscosidad, alteracin de las protenas de la coagulacin y trastornos de la funcin plaquetaria Mas frecuente: trombosis de venas profundas de MMII, de las venas renales y TEP. Tratamiento con anticoagulantes orales por 6 meses Uso profilactico de heparina de bajo PM Aspirina a dosis bajas

COMPLICACIONES METABOLICAS Y HORMONALES

Complicaciones Infecciosas Debido a hipoproteinemia, perdida urinaria del factor B del complemento, trastornos en la funcion leucocitaria (fagocitosis) Mas frecuente: sepsis, peritonitis primaria Profilaxis: vacunacin antineumococica

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES ESPECIFICAS

NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOS GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA GLOMERULONEFRITIS MESANGIOPROLIFERATIVA LES Y OTRAS ENFERMEDADES SISTEMICAS

NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOS

1ra eleccin: Prednisona 60-80 mg/d 0 100-120 mg/2d durante 10-12 semanas. El 70% de adultos responden al tratamiento. 2da eleccin: agentes alquilantes Ciclofosfamida: 2mg/kg/d x 8 sem. Clorambucil: 0.2 mg/kg/d x 8 sem. 3ra eleccin: Ciclosporina A (CsA): 4-6 mg/kg/d repartidos en 2 dosis orales para mantener niveles de 100-200 ng/ml

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Prednisona 2 mg/kg VO en una sola dosis en das alternos (sin pasar de 150 mg). Si hay remision se mantiene terapia por 3-4 meses y luego reduccin progresiva de la dosis durante 6 meses Otras drogas: agentes alquilantes, ciclosporina A

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Puede ser primaria o secundaria a mltiples etiologas (infecciones bacterianas o parasitarias, hepatitis B, neoplasias, frmacos) El tratamiento de la enfermedad de fondo produce remisin del cuadro renal En las primarias no hay un tratamiento totalmente eficaz por la remisin espontanea de la enfermedad (10-30%) Tratamiento con pulsos de metilprednisolona asociado a clorambucil en meses alternos

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA

De evolucion larga y progresiva con episodios de remision espontanea Tratamiento con esteroides, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios Ultimamente: Plasmaferesis, CsA Aspirina + dipiridamol disminuye la tasa de deterioro de la funcion renal al ao y a los 7 aos

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOPROLIFERATIVA
Asociada a LES, nefropatia por IgA, purpura de Henoch Schonlain, nefritis post infecciosas, Hepatitis B, etc. Tratamiento similar al de cambios minimos Las recaidas y la resistencia a corticoides son frecuentes

SINDROME NEFRITICO
Glomerulonefritis: estados inflamatorios glomerulares: lesiones mesangioproliferativas; proliferativas (focal y difusa) y crescenticas Mientras mayor sea el % glomerulos comprometidos y mas severa la lesion peor pronostico. Se categoriza segun analisis serologicos. ANCA, anti MBG, otros. Deposito de complejos inmunes se da cuando hay exceso de Ag en relacion a la produccion de Ac. Los complejos tienden a permanecer en la circulacion. (nefropatia por IgA, GN post infecciosa, LES, GN membranoproliferativa

SINDROME NEFRITICO
Los Ac anti MBG afectan rion y pulmones (hemorragia alveolar; sindrome de Good Pasture) La lesion es debida a ac contra colageno tipo IV en la membrana basal glomerular La GN asociada a ANCA es una forma de vasculitis de pequeos vasos caausando enfermedad rena primaria o secundaria sin presencia de complejos inmunes. Se deberia a procesos inmunes celulares. Ejm: granulomatosis de Wegener (especificidad 88% y sensitividad 95%), enf. Churg-Strauss Pueden evolucionar a GN crescentica y es de mal pronostico a menos que la Tx se inicie precozmente

Hallazgos Clinicos
Sindrome nefritico agudo clasico: HTA, edema, falla renal aguda, orina oscura (coca cola) Laboratorio: sedimento urinario anomalo (hematuria, cilindros hematicos, proteinuria < 2g o se evidencia retencion nitrogenada en grado variable. Serologia incluye dosaje de ANCA, ANA, Complemento serico, ASO, Ac anti MBG, proteinogrma electroforetico, etc.

Tratamiento
Depende de la naturaleza y la severidad de la enfermedad. Puede usarse dosis altas de citotoxicos o corticosteroides.