Anda di halaman 1dari 18

DOIUMEMTASI DOIUMEMTASI

IE8IDAMAM IE8IDAMAM
RATNA DEWI PUTRI, S.ST
KONSEP DASAR KONSEP DASAR
DOKUMENTASI BHS. INGGRIS DOKUMENTASI BHS. INGGRIS
DOKUMENTASI : BERISI DOKUMEN/PENCATATAN YG DOKUMENTASI : BERISI DOKUMEN/PENCATATAN YG
MEMBERI BUKTI KESAKSIAN TTG MEMBERI BUKTI KESAKSIAN TTG
SESUATU/ CAT. TTG SESUATU. SESUATU/ CAT. TTG SESUATU.
&% :
SATU / LEBIH LEMBAR KERTAS RESMI
(OFFICIAL) DGN TULISAN DIATASNYA.
Secara Secara umum umum dokumentasi dokumentasi : :
Catatan Catatan otentik otentik atau atau semua semua surat surat asli asli yang yang dapat dapat
dibuktikan dibuktikan atau atau dijadikan dijadikan bukti bukti dalam dalam persoalan persoalan hukum hukum. .
Fishbach Fishbach, 1991 : , 1991 :
Dokumentasi Dokumentasi berperan berperan sebagai sebagai pengumpul pengumpul, , penyimpan penyimpan, ,
& & desiminasi desiminasi informasi informasi untuk untuk mempertahankan mempertahankan sejumlah sejumlah
fakta fakta yang yang penting penting secara secara terus terus menerus menerus terhadap terhadap suatu suatu
waktu waktu kejadian kejadian
Wiyono Wiyono, 1999 : , 1999 :
Dokumentasi Dokumentasi merupakan merupakan keterangan keterangan baik baik tertulis tertulis
maupun maupun terekam terekam mengenai mengenai identitas identitas, anamnesis, , anamnesis,
pemeriksaan pemeriksaan lab, diagnosis lab, diagnosis dan dan tindakan tindakan medis medis kpd kpd
klien klien rawat rawat jalan jalan, , rawat rawat inap inap maupun maupun gawat gawat darurat darurat. .
1. 1. T1)¸1)I1/) T1)¸1)I1/)
Dokumentasi Dokumentasi
Proses Proses pencatatan pencatatan, , penyimpanan penyimpanan
informasi informasi, data, , data, fakta fakta yang yang bermakna bermakna
dalam dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan..
( Management ( Management Kebidanan Kebidanan Depkes Depkes RI, 1995 ) RI, 1995 )
Dokumentasi Dokumentasi daIam daIam bidang bidang kesehatan kesehatan : :
Suatu Suatu sistem sistem pencatatan pencatatan dan dan pelaporan pelaporan
informasi informasi tentang tentang kondisi kondisi dan dan perkembangan perkembangan
kesehatan kesehatan pasien pasien dan dan semua semua kegiatan kegiatan yang yang
dilakukan dilakukan oleh oleh petugas petugas kesehatan kesehatan. .
,3:9,3 ,3:9,3
Dokumentasi Dokumentasi ::
Berkas Berkas yang yang berisi berisi catatan catatan tentang tentang identitas identitas, , anamnesa anamnesa, ,
pemeriksaan pemeriksaan, , tindakan tindakan dan dan pelayanan pelayanan lain yang lain yang
diberikan diberikan kepada kepada seseorang seseorang selama selama di di rawat rawat di di RS yang RS yang
dilakukan dilakukan di di unit unit ÷ ÷ unit unit rawat rawat termasuk termasuk UGD UGD dan dan rawat rawat
inap inap. .
SK SK enkes enkes RI o. 749 ) RI o. 749 )
okumentasi okumentasi kebidanan kebidanan : :
Suatu Suatu sistem sistem pencatatan pencatatan dan dan pelaporan pelaporan informasi informasi
tentang tentang kondisi kondisi dan dan perkembangan perkembangan kesehatan kesehatan
pasien pasien dan dan semua semua kegiatan kegiatan yang yang dilakukan dilakukan oleh oleh
petugas petugas kesehatan kesehatan yang yang dilihat dilihat dalam dalam pelaksanaan pelaksanaan
asuhan asuhan kebidanan kebidanan proses proses asuhan asuhan kebidanan kebidanan ) )
Dokumentasi Dokumentasi bersifat bersifat.. ..
Tujuan Tujuan utama utama dokumen dokumen pasien pasien adaIah adaIah
untuk untuk menunjang menunjang tertibnya tertibnya
administrasi administrasi daIam daIam rangka rangka upaya upaya
peningkatan peningkatan peIayanan peIayanan kesehatan kesehatan di di
tempat tempat - - tempat tempat peIayanan peIayanan kesehatan kesehatan
seperti seperti : BPS, RS / : BPS, RS / Puskesmas Puskesmas..
%ujuan %ujuan
Sarana Sarana komunikasi komunikasi
Tanggungjawab Tanggungjawab IegaI IegaI terhadap terhadap pasien pasien
Bahan Bahan perencanaan perencanaan
Sarana Sarana pendidikan pendidikan
Sumber Sumber peneIitian peneIitian
Jaminan Jaminan kuaIitas kuaIitas peIayanan peIayanan
Sumber Sumber data data perencanaan perencanaan asuhan asuhan
Penetapan Penetapan prosedur prosedur dan dan standar standar
Informasi Informasi statistik statistik
FUNGSÌ DOKUMEN%ASÌ FUNGSÌ DOKUMEN%ASÌ
Aspek Aspek administratif administratif
Aspek Aspek medis medis
Aspek Aspek hukum hukum
Aspek Aspek keuangan keuangan
Aspek Aspek peneIitian peneIitian
Aspek Aspek pendidikan pendidikan
Aspek Aspek dokumentasi dokumentasi
Aspek Aspek jaminan jaminan mutu mutu
Aspek Aspek akreditasi akreditasi
Aspek Aspek statistik statistik
Aspek Aspek komunikasi komunikasi
. T)1)¸1T T1)(/I/I/) . T)1)¸1T T1)(/I/I/)
Ditinjau Ditinjau dari dari isi isi
dokumentasi dokumentasi harus harus mempunyai mempunyai : :
a. a. niIai niIai administrative administrative
b. b. niIai niIai hukum hukum
c. c. niIai niIai ekonomi ekonomi
d. d. niIai niIai edukasi edukasi
e. e. niIai niIai dokumentasi dokumentasi
f. f. niIai niIai peneIitian peneIitian
Ditinjau Ditinjau dari dari tekhnik tekhnik pencatatan pencatatan
PRÌNSÌP PELAKSANAAN PRÌNSÌP PELAKSANAAN
SimpIicity ( SimpIicity ( kesederhanaan kesederhanaan ) )
Conservatism ( Conservatism ( akurat akurat ) )
Patience ( Patience ( Kesabaran Kesabaran ) )
Precision ( Precision ( ketepatan ketepatan ) )
IrrefutabiIity ( IrrefutabiIity ( jeIas jeIas dan dan objektif objektif ) )
ConfidentiaIIy ( ConfidentiaIIy ( rahasia rahasia ) )
Tidak Tidak mencatat mencatat yang yang beIum beIum diIakukan diIakukan
Segera Segera di di catat catat
SeIaIu SeIaIu cantumkan cantumkan nama nama jeIas jeIas dan dan waktu waktu
kegiatan kegiatan
4. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI 4. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
al yang al yang harus harus diperhatikan diperhatikan agar agar dokumentasi dokumentasi dapat dapat
diterapkan diterapkan sebagai sebagai aspek aspek legal : legal :
1. 1. arus arus legal / legal / sah sah dan dan disahkan disahkan secara secara hukum hukum
2. 2. Kesalahan Kesalahan atau atau kerugian kerugian individu individu bisa bisa diberikan diberikan ganti ganti
rugi rugi menurut menurut hukum hukum
3. 3. Kelalaian Kelalaian dalam dalam menjalankan menjalankan perawatan perawatan kebidanan kebidanan
yang yang baik baik dan dan wajar wajar yang yang tidak tidak sesuai sesuai standar standar
4. 4. Malpraktik Malpraktik, , kelalaian kelalaian atau atau kegagalan kegagalan memenuhi memenuhi
standar standar profesi profesi
5. 5. Kewajiban Kewajiban, , tuntutan tuntutan hukum hukum
6. 6. Ganti Ganti rugi rugi
7. 7. Liabilitas Liabilitas keputusan keputusan hukum hukum
/¸T1) 1¸/ I//^ T1)IO)+^1)I/¸1/) /¸T1) 1¸/ I//^ T1)IO)+^1)I/¸1/)
Pedoman Pedoman pencatatan pencatatan data yang legal : data yang legal :
Mempunyai Mempunyai pengetahuan pengetahuan tentang tentang
hub.yang hub.yang legal legal tentang tentang mal mal praktek praktek
kebidanan kebidanan..
Mempunyai Mempunyai informasi informasi yang yang tepat tepat tentang tentang
kondisi kondisi dan dan perilaku perilaku pasien pasien..
Bukti Bukti konkrit konkrit dan dan akurat akurat dari dari penggunaan penggunaan
manajemen manajemen kebidanan kebidanan..
,3:9,3 ,3:9,3
Syarat Syarat legalitas legalitas dokumentasi dokumentasi kebidanan kebidanan ::
1. 1. %idak %idak boleh boleh dihapus dihapus
2. 2. Bila Bila terdapat terdapat kesalahan kesalahan maupun maupun tambahan tambahan dari dari tim tim
medis medis lainnya lainnya perlu perlu dicatat dicatat
3. 3. Fakta Fakta
4. 4. Jangan Jangan membuat membuat ruang ruang kosong kosong pada pada catatan catatan
5. 5. Ditulis Ditulis dengan dengan jelas jelas
6. 6. Apabila Apabila ada ada instruksi instruksi yang yang meragukan meragukan agar agar dibuat dibuat
catatan catatan klarifikasi klarifikasi
7. 7. Catat Catat hal hal- -hal hal yang yang dikerjakan dikerjakan
8. 8. indari indari catatan catatan umum umum yeng yeng dapat dapat menimbulkan menimbulkan
penafsiran penafsiran yang yang berbeda berbeda
9. 9. Mulailah Mulailah catatan catatan dengan dengan waktu waktu dan dan akhiri akhiri dengan dengan
tanda tanda tangan tangan. .
T·i38i¡ T·i38i¡ ìc¡,ì ìc¡,ì vo[:2c39,8i vo[:2c39,8i
AUTONOMY AUTONOMY
ßENEFICIENCE ßENEFICIENCE
JUSTICE JUSTICE
FIDELITY FIDELITY
. ^,31,,9 . ^,31,,9
Aspek administrasi Aspek administrasi
Aspek hukum Aspek hukum
Aspek pendidikan Aspek pendidikan
Aspek penelitian Aspek penelitian
Aspek ekonomi Aspek ekonomi
Aspek manajemen Aspek manajemen

 $!$#  &%$$ #$  &%  $%&.

##%$#$  %&$%$  &%$#$ &.

!%% #&%$$%% $$&%&.

% %%$$&%& .

.3  50325..3.3.5..9..8 ..5 8:.9 .5.3 80:2.3/.7.9 /-:9..9  ..7:7.9.8 31472.3 49039 .9 .9.23088  502078.3 .$0.:5:3 . 8:7.3/.. /0823.3 0907.3 /0823.3.9: .7:7.9.8 207:5.: /.9 3. /0399./.3 93/..9: 0.3488/.8 .3 7..3 ::2  ::2  8-.9 /./.:5:3 9070.2 50784.. 9079:8 2.2 20303.350393 80.8 1.3 20/8 5/ /. :2:2 /4:2039.: 802:././.. 503:25:  50325.  4:2039.9 /.3 -. ..3 -:9 /..8  .9  7.3 03 7.3 50393 .8 -07507.9.8 :39: 2025079.3 .3488/.9 . 907:8 20307:8 907.3 434  4:2039...5 2.3 80-.7.

3 0508 #  4:2039.3-072.803 /. 1.8 /. 0.8 9039.8.3 40 509:.9.9.3 .3 50325..3.:..9.9.9.3 50.3 /..9.3.9: 88902 503.3.3 5.3. .3.3.8 080.8 !74808 503.9.3 080.3  .3..9.9.3 080.3 /.3  080.3-072.9. !#% 4:2039.3.2 -/.9.3 . 1..3 31472.9.3 0.3  $:.020390-/.3.020390-/.2 50.9.547.3 43/8 /.3 50702-.3 802:.3 50325.3 31472.3 0.3 .3.9. /.8 /. .

3 /.8 .3.3.8: &/.8:..8.5  $0308 $0308 #4  4:2039.:.3 43/8 /.:.9 / #$. 502078.3.3 0-/.3 509:.3 .3 /.3 3.3.3 080.9.9 /.2308.3.9: 88902 503.2 50.8 080. 808047.3 ..8 9039.3 802:..3.3 0-/..9.3 7.8:.3 93/.9.803 /.3 574808 ..2.9.3 50..9.8 .3  $:.3-078 .3-078 .3 93/. 0.3 9039..3 /-07.3 /0399..9 &/.8 0-/.3 ...3..3 5.3 /.9 9072.3 / :39 :397.3 05.3:9.  .3/.3 .9 :397.9.2308.3.3 80.8  07.9.. / 7.3.:.547.3 50702-.3 31472.9 .3 40 ..3/.5  3.3 574808 .3 4:2039.3/./.3 50.3/.

8 -0781.4:2039.9 .

:5. . /4:203 5.3 805079 !$ #$.8 /.3 / 9025.3 080.3./.2 7.9 50.803 .3 50. %::.3...9..3 9079-3./23897.3 080.3 :9..2. 5033. :39: 203:3.9 9025.9..3.9.

8 #$.!:8082.

8 .!:8082.

3 :.3 $:2-07 /.5.3/.5 .8 50..0.3 50703...9..3 57480/:7 /.3:3./.3.3.907./.907.%::.50703..3          $.3.9.7.5 5.3..9.3.7.3 $:2-07 50309. 42:3.3 /...8 %.3.3 !0309..3 $.8:.3 89.7 31472.50703..3 .23.3 .989 .803 0. 503//.8 89.

3.3 /4:2039.3 503//.3 2:9: ./23897.&$ &%$            850 850 850 850 850 850 850 850 850 850 850 .70/9.91 20/8 ::2 0:.23.989 42:3.8 89.8 .8 .3 50309.

3 ./23897. 50309.7:8 2025:3. /4:2039. !#$!!%% 93. ::2 .: /. 3. 3. .9.  .0 - 3. 04342 / 3.8 0 3. 0/:.8 1 3.7 8 /4:2039.8 .

 93.3 .7 903 503.9.9.: /..

 7.3 7701:9.9.3 4-091 0..3 43807..3.:.3-0:2 $007.8 431/039.!#$!!$          $25..9 ..0 08.8..:7.3 !70.8.: .3 . / .-.9: 0.8 /..3 0905.903.9.3 ..3 .3.8 /.2.9.982 .3 080/07.3 3. %/. 7.7.7.9..:7.3  08.39:2. 0.9 080/07.9 !. 203.-9 0.9.-.3 -0:2 /.9 .9 $0.843 0905.

850 0.7/4:2039.5.3..7:8 0.8 /.3 80-....3. $! &%$ .8 /907.7:8 /507.7/4:2039..5.  ..7:8 . .9 .9.3 .

..7. ::2 0. /.8..3 /8.3 80.

3 .3 .8 05:9:8..3 ::2 9:39:9.-..  .. 89.: 07:.3 /.7 . /.3 507...3 .3 20203: 0.-9.57..39 7:  . . /-07. 808:..9.3 .3  .7 .3  9:39:9.2 203.8.3.9 0.3 89.3/.39/.7 574108  0..3 .3 0-/.39 7: 203:7:9 ::2  0..3/.3-.  08.3-....3.9.3 3/..9./: -8.39/..: 0.3 ::2 .

:7.3  025:3.3 2.3.3905.3 .90 0.9 /.3.3.3 0-/.57.9039.: 5.9.3 9039.803 5.3 .803  :9 4379 /.3 /.57.3 2.3 :- ...3 503.9.7 503:3.3 0.$!! &%$ !0/42.8 .  025:3.9 9039.3 . 31472.3905.30..:.3.9039.3.9 43/8 /.3 2.3 0-/.0203 0-/. 50309.9.90 0-/.3 507.

71..33.9 .9  .3 .8  5.3  .5. .3 9.7 92 20/8 .:5:3 9.7....9.3-07-0/.3207.9. .-./....9.3 2. .7/-:.9.3 0.9 08.3-07-0/.9.9.3   %/.:.3/. . .9.:. 507: /.9: /.3 /07.9 0. .3 .2-.3..8 /4:2039.3 207.9 .3.3 202-:.3  9.3/07.3:9.3 ..5.3 .9 2032-:.9 .9.. 907/..7/-:.3 .8 0-/..8  .9.3 :2:2 03 /.3 $.7 /03.9 7:.3 /03.5:8  .3..3 4843 5.9..  . .3  3/. 3897:8 .3 /.3.3 .3  9:8 /03.7 .9. -40 /. 9.  :.3 .3 503./.9.187.

/4:2039.8     &%    &$% % .!7385 0./4:2039.8 0.

31./23897.3. .3 85050309.8 850::2 850503//.9 850..0203 .3 85004342 8502.