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Sndrome Nefrtico

DEFINICION
Sndrome caracterizado por proteinuria masiva,

hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria La proteinuria no siempre se acompaa de otras caractersticas Puede ser primario (85-90%), secundario (10-15%)

EPIDEMIOLOGIA
Mundial:

-Incid. 2-7 x 100 000 (general) -Prev. <16 a : 15 x 100 000 Pico de edad: 2 a 3 a 50% (1a 4 a) * 75% (<10 a) Incidencia familiar: 3.35% Varones/Mujeres : 1.8/1 Atopa: 34%-60% Predisposicin gentica y factores ambientales

PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA
*Caractersticas: -Base gentica -Clulas T anmalas ( + IL 2) -Disminuye la carga poliannica de la M. Basal -Aparicin de protenas

PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA
1) CMH :
-Cromosoma 6 -S.N. Corticosensibles (HLA DR7) -S.N.Corticorresistente (DR3/DR7) -Aparicin de la enfermedad: DR7/DR3 -No aparicin: DR2/DR4

2) INMUNOFISIOPATOLOGIA
A) INMUNOLOGICO:

*Relacionado a atopa, variacin estacional, susceptibilidad a neumococo, rpta al neumococo, ciclofosfamida, ciclosporina A, Hodking, sarampin B) SHALOUB: *Linfoquina glomerulotxica (IL1/IL2): + permeab.glomerular *Recadas: -IgG, IgA *+IgE, IgM

C) EFECTOS FINALES: -Aumento de poros grandes (+permeab. solutos grandes) -Prdida parcial de selectividad de carga (50%), retrae pedicelos (polianin glomerular) -Menor permeab. a solutos pequeos (fusin podocitos)

3) EDEMA
Hay 2 mecanismos que pueden influenciar. A. UNDERFILL -Alteracin equilibrio Starling -Pierde albmina por catabolismo (principales) -Disminuc.presin osmtica del plasma -Hipovolemia Vasoconst. arteriolar eferente -Hipovolemia:reabsorbe Na, H2O (+renina/aldost/ADH) -Albmina <2 g : edema -Albmina < 1.5 g: ascitis, derrame pleural

3) EDEMA
B) OVERFLOW
-Retencin primaria de Na en TP y colector (renina) -Resistencia relativa al pp. natriurtico Auricular

4) HIPERLIPIDEMIA
Colesterol: aumento de la sntesis

heptica de lipoprotenas Disminucin de la actividad de lipoproten-lipasa


Prdida de la glicoprotena cida por orina

LDL y VLDL: aumentadas HDL normales o elevadas

FISIOPATOLOGIA:
LESION GLOMERULAR Aumento de la permeabilidad de la MBG
Disminucin de la albmina srica Disminucin de la presin oncotica plasmtica

Disminucin del retorno capilar perifrico

Aumento de la reabsorcin renal de sodio

Aumento del lquido intersticial

HISTOPATOLOGIA
MICROSCOPIA DE LUZ *Normal *No prolifer.celular ni cambios en matriz mesangial 2) INMUNOFLUORESCENCIA *No complejos inmunes *Inmunofluorescencia negativa
1)

3) MICROSCOPIA ELECTRONICA *Completa fusin de pedicelos *Citoplasma sin interdigitaciones y vacuolado *No depsitos en membrana basal *Resto normal

CRITERIOS DIAGNOSTICO
1)
2) 3)

Edema generalizado
Hipoalbuminemia (<2.5 g%) Hipercolesterolemia (>200 mg/dL)

4)

Proteinuria de 24 h (>40 mg/m2/h) o relacin protena/creatinina >2 en orina al azar

Lesin de cambios mnimos


Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil

Cualquier edad
Ms comn en nios: 49,5% Menores de 6 aos: 80%

Glomrulos de apariencia normal


Ausencia de depsitos con la

inmunofluorescencia Fusin de podocitos en la capa epitelial visceral del glomrulo Gotas de grasa en las cells del tbulo proximal

Lesin de cambios mnimos


Pronstico favorable
5% desarrollan IRC

Nefropata IgM: depsitos de IgM y C3 en mesangio


Cuando hay Mayor resistencia al tratamiento hay

Peor pronstico

Proliferacin Mesangial Difusa


5-10%

Aumento difuso de la matriz mesangial


Hipercelularidad Depsitos de IgM, IgG, complemento C3 Resistencia al tratamiento: 45%

Esclerosis focal y segmentaria


7-10%

Hialinosis de glomrulos
Fibrosis intersiticial leve o moderada Hialinizacin arteriolar

Atrofia tubular
Depsitos de IgM, C3. C1q Microscopa: fusin y vacuolizacin de podocitos

con colapso de las asas capilares

Clnica Hematuria macroscpica Hipertensin arterial Resistencia al tto: 70-80% Progresin a IRC: 40-60% a los 10 aos

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Mesangiocapilar

Engrosamiento difuso de la MBG


Depsitos granulares subendoteliales de IgG,

IgM, C3, C4, C5, properdina, IgA


Tipo I Depsitos subendoteliales y endomembranosos
Tipo II Reemplazo de la lmina densa por depsitos Menos proliferacin mesangial Tipo II Ausencia de depsitos de C3 y asas capilares nomales

Curso clnico agresivo


Hipertensin arterial Hematuria

IR progresiva
Hipocomplementemia persistente: 77% Frecuente en escolares y adolescentes

Rara en menores de 5 aos


Resistencia a esteroides: 95% Peor pronstico

Glomerulopata membranosa
< 5% en pediatra

Engrosamiento difuso y uniforme de la pared

capilar Ausencia de proliferacin celular Depsitos de IgG, C3, C5 Mediada inmunolgicamente


Complejos antgeno-anticuerpo

Idioptica Manifestacin inicial de enfermedades

sistmicas Curso clnico variable IRC: 30%

DIAGNOSTICO

Tres pilares:

A) CLNICA B) LABORATORIO C) IMGENES


A.

CLINICA

*Inicio con edema progresivo, proteinuria selectiva, hipert.arterial ocasional, retencin nitrogenada, rxs alrgicas precipitantes

SIGNOS VITALES *P.A: normal o aumentado (20%) *Temperatura normal *Taquicardia *Taquipnea
a)

b) EXAMEN FISICO
*Edema: bipalpebral, maleolar, anasarca *Cardiovascular: derrame pericrdico : edema pulmonar *Respiratorio: -Dificultad respiratoria (edema pulmonar, neumona, etc) -Tromboembolismo (30%): embolia pulmonar *Gastrointestinal: Diarreas, dolor, hepatomegalia. *Genitourinario : edema escrotal, vulvar, linfedema, hidrocele.

B) LABORATORIO HEMATOLOGA -Leucocitosis (infeccin) -Anemia (dficit eritropoyetina) -T. sangra aumentado (hipercoagulabilidad) -VSG= 67 mm/hora
BIOQUIMICA -Hiponatremia (SIHAD)

PROTEINAS-LIPIDOS
-Protenas totales < 6 g % -Albmina < 2.5 g % -Albmina/Globulina < 1 -Aumento glob. 2 y -Colesterol >200 mg % -Aumento triglicridos -Aumento lipoprotenas

EXAMEN DE ORINA *Proteinuria: Selectiva, masiva >40mg/m2/s.c. ( 24 h) Protenas/creatinina >2 (orina al azar) >50 mg/kg/24 h >1 g/L/24 h *Albuminuria (>85%) *Hematuria microscpica (23%) SEROLOGIA (descartar secundarismo) *Clulas LE, C3,ANA, ANCA, AntiDNA, AgsHB, VDRL *HIV, ELISA, ASO

EXAMENES PARA DESFOCALIZACION *PPD, rx. de trax, evaluacin odontolgica, ORL *Parasitolgico seriado *Urocultivo

RESUMEN DIAGNOSTICO
C) IMGENES 1. Ecografa renal: -Estructura, tamao, obstruccin
-Verificar los 2 riones

2.

Rx.trax:

-Edema pulmonar, ICC, neumona


-TBC

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Dirigido a descartar secundarismo: *Colagenopatas, vasculitis, amiloidosis secundaria, glomerulonefritis difusa aguda, sindrome urmico hemoltico, Hep. crnica activa, HBsAg+, cirrosis heptica, HIV, D. Mellitus, enfermedad de Alport, endocarditis, nefritis por shunt, etc

TRATAMIENTO
1)

PRINCIPIOS GENERALES

REPOSO
DIETA: *Hipercalrica (60-65% como CH)
*Normoproteica *Grasas vegetales no >30% *Colesterol <300 gmg *Na: 1 g/sal/da *En hipocalcemia: CaCO3 50 mg/kg/da

LIQUIDOS

*Restriccin hdrica: <400cc/m2/sc *Con diurticos: 1200 cc/m2


ANTIBIOTICOS

*Investigar focos y tratar *Peritonitis, sepsis, celulitis (Streptoc, Staphyloc) *Se recomienda penicilina oral en ascitis severa

DIURETICOS

* Pueden utilizarse furosemida (1-5mg/kg/da) o hidroclorotiazida (2-5 mg/kg/da) posiblemente combinados con ahorrador de K como espironolactona (1-2 mg/kg/da) o amiloride (0.3-0.5 mg/kg/da)
ALBUMINA

* 0.5 a 1 g/kg o plasma 10 ml/kg en 2 h junto con furosemida a 3 mg/kg/da

PRESION ARTERIAL

*Usualmente normotenso
ANTIPROTEINURICOS

*Inhibidores de la IECA *AINES

2) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
A) ESQUEMA ESTANDAR *Prednisona 60 mg/m2/da x 4 semanas, seguido de prednisona 40 mg/m2 interdiario x 4 semanas B) ESQUEMA ALARGADO *Prednisona 60 mg/m2/da por 6 semanas seguido de prednisona 40 mg/m2/ interdiario por 6 semanas

C) ESQUEMA ACORTADO

*Prednisona 60 mg/m2/da hasta obtener 3 muestras consecutivas de orina la negativizacin de proteinuria seguido de prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la normalizacin de niveles de albmina srica

1. En el primer episodio: esquema alargado 2. En el recaedor infrecuente: esquema acortado 3. Recaedor frecuente y corticodependiente: prednisona 40 mg/m2/interdiario + : -Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/da -Clorambucil 0.15-0.2 mg/kg/da -Ciclosporina 2-5 mg/kg/da si no responde a anteriores 4. En corticoresistente (2 posibilidades): -Pulsoterapia triple: metilprednisolona/prednisona/alquilante -Ciclosporina A + prednisona

DEFINICIONES
Remisin: excrecin urinaria de protenas 4 mg/m2/h o

ASS(-) en 3 das consecutivos Recada: excrecin urinaria de protenas<40 mg/m2/h o ASS=++ o ms en 3 das consecutivos habiendo estado previamente en remisin Recaedor frecuente: dos o ms recadas en 6 meses tras la rpta inicial o 4 o ms recadas en cualquier periodo de 12 meses Corticodependiente: recada durante el tratamiento con esteroides o a los 14 das de suspenderlo Corticoresistente: no rpta a pesar de 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/m2/da

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL


1) 2)

3)
4)

5)
6)

Sospecha de secundarismo Hematuria asociado a HTA o C3 bajo Corticodependiente, corticoresistente o recaedor frecuente Debutante menor de 3 meses Debutante con evolucin a enfermedad rpidamente progresiva SN debutante < 1 a >6 a con HTA persistente

COMPLICACIONES
Mortalidad 1%-2% INFECCIONES b) TROMBOEMBOLIAS c) HIPOVOLEMIA d) IRA IDIOPATICA REVERSIBLE
a)