DEFINICION
Sndrome caracterizado por proteinuria masiva,
hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria La proteinuria no siempre se acompaa de otras caractersticas Puede ser primario (85-90%), secundario (10-15%)
EPIDEMIOLOGIA
Mundial:
-Incid. 2-7 x 100 000 (general) -Prev. <16 a : 15 x 100 000 Pico de edad: 2 a 3 a 50% (1a 4 a) * 75% (<10 a) Incidencia familiar: 3.35% Varones/Mujeres : 1.8/1 Atopa: 34%-60% Predisposicin gentica y factores ambientales
PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA
*Caractersticas: -Base gentica -Clulas T anmalas ( + IL 2) -Disminuye la carga poliannica de la M. Basal -Aparicin de protenas
PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA
1) CMH :
-Cromosoma 6 -S.N. Corticosensibles (HLA DR7) -S.N.Corticorresistente (DR3/DR7) -Aparicin de la enfermedad: DR7/DR3 -No aparicin: DR2/DR4
2) INMUNOFISIOPATOLOGIA
A) INMUNOLOGICO:
*Relacionado a atopa, variacin estacional, susceptibilidad a neumococo, rpta al neumococo, ciclofosfamida, ciclosporina A, Hodking, sarampin B) SHALOUB: *Linfoquina glomerulotxica (IL1/IL2): + permeab.glomerular *Recadas: -IgG, IgA *+IgE, IgM
C) EFECTOS FINALES: -Aumento de poros grandes (+permeab. solutos grandes) -Prdida parcial de selectividad de carga (50%), retrae pedicelos (polianin glomerular) -Menor permeab. a solutos pequeos (fusin podocitos)
3) EDEMA
Hay 2 mecanismos que pueden influenciar. A. UNDERFILL -Alteracin equilibrio Starling -Pierde albmina por catabolismo (principales) -Disminuc.presin osmtica del plasma -Hipovolemia Vasoconst. arteriolar eferente -Hipovolemia:reabsorbe Na, H2O (+renina/aldost/ADH) -Albmina <2 g : edema -Albmina < 1.5 g: ascitis, derrame pleural
3) EDEMA
B) OVERFLOW
-Retencin primaria de Na en TP y colector (renina) -Resistencia relativa al pp. natriurtico Auricular
4) HIPERLIPIDEMIA
Colesterol: aumento de la sntesis
FISIOPATOLOGIA:
LESION GLOMERULAR Aumento de la permeabilidad de la MBG
Disminucin de la albmina srica Disminucin de la presin oncotica plasmtica
HISTOPATOLOGIA
MICROSCOPIA DE LUZ *Normal *No prolifer.celular ni cambios en matriz mesangial 2) INMUNOFLUORESCENCIA *No complejos inmunes *Inmunofluorescencia negativa
1)
3) MICROSCOPIA ELECTRONICA *Completa fusin de pedicelos *Citoplasma sin interdigitaciones y vacuolado *No depsitos en membrana basal *Resto normal
CRITERIOS DIAGNOSTICO
1)
2) 3)
Edema generalizado
Hipoalbuminemia (<2.5 g%) Hipercolesterolemia (>200 mg/dL)
4)
Cualquier edad
Ms comn en nios: 49,5% Menores de 6 aos: 80%
inmunofluorescencia Fusin de podocitos en la capa epitelial visceral del glomrulo Gotas de grasa en las cells del tbulo proximal
Peor pronstico
Hialinosis de glomrulos
Fibrosis intersiticial leve o moderada Hialinizacin arteriolar
Atrofia tubular
Depsitos de IgM, C3. C1q Microscopa: fusin y vacuolizacin de podocitos
Clnica Hematuria macroscpica Hipertensin arterial Resistencia al tto: 70-80% Progresin a IRC: 40-60% a los 10 aos
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Mesangiocapilar
IR progresiva
Hipocomplementemia persistente: 77% Frecuente en escolares y adolescentes
Glomerulopata membranosa
< 5% en pediatra
DIAGNOSTICO
Tres pilares:
CLINICA
*Inicio con edema progresivo, proteinuria selectiva, hipert.arterial ocasional, retencin nitrogenada, rxs alrgicas precipitantes
SIGNOS VITALES *P.A: normal o aumentado (20%) *Temperatura normal *Taquicardia *Taquipnea
a)
b) EXAMEN FISICO
*Edema: bipalpebral, maleolar, anasarca *Cardiovascular: derrame pericrdico : edema pulmonar *Respiratorio: -Dificultad respiratoria (edema pulmonar, neumona, etc) -Tromboembolismo (30%): embolia pulmonar *Gastrointestinal: Diarreas, dolor, hepatomegalia. *Genitourinario : edema escrotal, vulvar, linfedema, hidrocele.
B) LABORATORIO HEMATOLOGA -Leucocitosis (infeccin) -Anemia (dficit eritropoyetina) -T. sangra aumentado (hipercoagulabilidad) -VSG= 67 mm/hora
BIOQUIMICA -Hiponatremia (SIHAD)
PROTEINAS-LIPIDOS
-Protenas totales < 6 g % -Albmina < 2.5 g % -Albmina/Globulina < 1 -Aumento glob. 2 y -Colesterol >200 mg % -Aumento triglicridos -Aumento lipoprotenas
EXAMEN DE ORINA *Proteinuria: Selectiva, masiva >40mg/m2/s.c. ( 24 h) Protenas/creatinina >2 (orina al azar) >50 mg/kg/24 h >1 g/L/24 h *Albuminuria (>85%) *Hematuria microscpica (23%) SEROLOGIA (descartar secundarismo) *Clulas LE, C3,ANA, ANCA, AntiDNA, AgsHB, VDRL *HIV, ELISA, ASO
EXAMENES PARA DESFOCALIZACION *PPD, rx. de trax, evaluacin odontolgica, ORL *Parasitolgico seriado *Urocultivo
RESUMEN DIAGNOSTICO
C) IMGENES 1. Ecografa renal: -Estructura, tamao, obstruccin
-Verificar los 2 riones
2.
Rx.trax:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Dirigido a descartar secundarismo: *Colagenopatas, vasculitis, amiloidosis secundaria, glomerulonefritis difusa aguda, sindrome urmico hemoltico, Hep. crnica activa, HBsAg+, cirrosis heptica, HIV, D. Mellitus, enfermedad de Alport, endocarditis, nefritis por shunt, etc
TRATAMIENTO
1)
PRINCIPIOS GENERALES
REPOSO
DIETA: *Hipercalrica (60-65% como CH)
*Normoproteica *Grasas vegetales no >30% *Colesterol <300 gmg *Na: 1 g/sal/da *En hipocalcemia: CaCO3 50 mg/kg/da
LIQUIDOS
*Investigar focos y tratar *Peritonitis, sepsis, celulitis (Streptoc, Staphyloc) *Se recomienda penicilina oral en ascitis severa
DIURETICOS
* Pueden utilizarse furosemida (1-5mg/kg/da) o hidroclorotiazida (2-5 mg/kg/da) posiblemente combinados con ahorrador de K como espironolactona (1-2 mg/kg/da) o amiloride (0.3-0.5 mg/kg/da)
ALBUMINA
PRESION ARTERIAL
*Usualmente normotenso
ANTIPROTEINURICOS
2) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
A) ESQUEMA ESTANDAR *Prednisona 60 mg/m2/da x 4 semanas, seguido de prednisona 40 mg/m2 interdiario x 4 semanas B) ESQUEMA ALARGADO *Prednisona 60 mg/m2/da por 6 semanas seguido de prednisona 40 mg/m2/ interdiario por 6 semanas
C) ESQUEMA ACORTADO
*Prednisona 60 mg/m2/da hasta obtener 3 muestras consecutivas de orina la negativizacin de proteinuria seguido de prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la normalizacin de niveles de albmina srica
1. En el primer episodio: esquema alargado 2. En el recaedor infrecuente: esquema acortado 3. Recaedor frecuente y corticodependiente: prednisona 40 mg/m2/interdiario + : -Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/da -Clorambucil 0.15-0.2 mg/kg/da -Ciclosporina 2-5 mg/kg/da si no responde a anteriores 4. En corticoresistente (2 posibilidades): -Pulsoterapia triple: metilprednisolona/prednisona/alquilante -Ciclosporina A + prednisona
DEFINICIONES
Remisin: excrecin urinaria de protenas 4 mg/m2/h o
ASS(-) en 3 das consecutivos Recada: excrecin urinaria de protenas<40 mg/m2/h o ASS=++ o ms en 3 das consecutivos habiendo estado previamente en remisin Recaedor frecuente: dos o ms recadas en 6 meses tras la rpta inicial o 4 o ms recadas en cualquier periodo de 12 meses Corticodependiente: recada durante el tratamiento con esteroides o a los 14 das de suspenderlo Corticoresistente: no rpta a pesar de 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/m2/da
3)
4)
5)
6)
Sospecha de secundarismo Hematuria asociado a HTA o C3 bajo Corticodependiente, corticoresistente o recaedor frecuente Debutante menor de 3 meses Debutante con evolucin a enfermedad rpidamente progresiva SN debutante < 1 a >6 a con HTA persistente
COMPLICACIONES
Mortalidad 1%-2% INFECCIONES b) TROMBOEMBOLIAS c) HIPOVOLEMIA d) IRA IDIOPATICA REVERSIBLE
a)